腎病 · 妊娠 · 管理
充分準備，認真管理，擁有最寶貴天使般的孩子
我有一個好朋友，一位很優(yōu)秀的女士，她很不幸，因為結(jié)婚沒多久她就發(fā)現(xiàn)自己患了慢性腎炎，雖然她努力說服自己，要堅強，要幸?？鞓返纳?。
可是，還是會有很多的困擾讓她煩惱，她經(jīng)常和我說：“媽媽，是上天賜給每一位女性最美麗的稱號”。
但，我怎么辦，這個討厭的病會讓我失去這份美好，我不能做媽媽，真是不甘心?。?/span>”
然而，同樣，她又是幸運的，因為她有一個非常愛自己的丈夫，他愿意和她一起面對這件事情，一起到醫(yī)院來咨詢，慢性腎臟病是否可以懷孕，懷孕會對她的身體有影響嗎？
我們在一起認真評估了她的情況：
目前她的血壓正常，尿蛋白<1g/24h，腎功能完全正常，腎臟病理類型較輕是膜性腎病，沒有明顯的腎臟間質(zhì)小管病變及血管病變。
而沒有下面這些情況：
CKD3~5期患者（GFR<60ml/min）；高血壓難以控制；伴有較多的蛋白尿，達>1g/24h；活動性狼瘡性腎炎；伴有中重度腎功能損害的糖尿病腎病。
基于這些情況，我認為她達到了適宜妊娠的條件，可以備孕。當然妊娠是一個非常復(fù)雜的過程，即使是完全健康的女性，在孕期，也需要密切監(jiān)護觀察，
更不用說患有基礎(chǔ)疾病的女性了，為了母親和胎兒健康，在整個妊娠期間，包括孕前及產(chǎn)后，都需要多學科共同管理，認真監(jiān)護，一起努力奮斗。
一、妊娠前管理
2、避孕：
為了減少不必要的傷害，需要在疾病緩解前嚴格避孕，避孕措施只推薦含孕激素的制劑；包括只含孕酮的片劑、肌內(nèi)注射劑和宮內(nèi)節(jié)育裝置。
而含雌激素的制劑，有增加血栓發(fā)生和加重高血壓的風險，因此伴高血壓、血管疾病、大量蛋白尿或吸煙的女性都應(yīng)避免使用，尤其是患有血管疾病者禁用。
3、評估：
在懷孕前需要由腎臟科醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)師共同評估病情，尋找合適的受孕時機。
因為原發(fā)疾病和治療藥物都可能影響患者的生育能力，使得體內(nèi)激素水平異常，不孕的幾率增加，比如環(huán)磷酰胺可以直接造成卵巢損傷，
所以需要避免在育齡期女性使用環(huán)磷酰胺，可以考慮使用其他合適的藥如鈣調(diào)蛋白抑制劑、硫唑嘌呤等藥物治療腎小球疾病。
必要時需要重復(fù)腎活檢，了解患者的腎臟病理情況，如果腎臟病理為局灶節(jié)段硬化性腎炎（FSGS）、膜增殖性腎炎（MPGN）不支持妊娠。
二、妊娠期管理
1、血壓管理：
妊娠期間要求血壓控制在130~140/80~90mmhg，注意血壓維持相對穩(wěn)定，平穩(wěn)降壓，避免血壓過大幅度的波動。
妊娠期間安全的降壓藥物包括甲基多巴、拉貝洛爾、長效硝苯地平。
而其他β受體阻斷劑如美托洛爾和其他鈣通道阻滯劑如尼莫地平、尼卡地平只在孕婦不能耐受前面所述三種降壓藥物時替代使用。
當孕婦水腫嚴重，可以酌情使用呋塞米等利尿劑，避免使用螺內(nèi)酯（因為此藥可以通過胎盤，抗雄性激素，影響胎兒發(fā)育）。
而RAS阻斷劑因為有明確的的致畸作用，導(dǎo)致心臟和腎臟缺陷，所以絕對禁忌使用。
2、免疫抑制劑及慢性腎臟病相關(guān)藥物調(diào)整管理：
推薦妊娠期間可以安全使用的免疫抑制劑包括糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、硫唑嘌呤、鈣調(diào)蛋白抑制劑。
而環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、來氟米特、甲氨蝶呤有明確致畸作用，不僅妊娠期間禁忌使用，而且要求至少在受孕前3~6個月停止使用。
其中必須注意，糖皮質(zhì)激素可以選用潑尼松或潑尼松龍片，避免使用含氟的激素如地塞米松、倍他米松等。
在妊娠期間糖皮質(zhì)激素應(yīng)盡可能減少劑量，在疾病嚴重活動時，可以使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，只有在妊娠晚期，為了促進胎肺成熟，才可以使用含氟的糖皮質(zhì)激素。
3、其他藥物管理：
要求規(guī)律服用葉酸片 5mg/d，低劑量阿司匹林（50~100mg/d）維持至孕28周，需要監(jiān)測并補充鈣劑，
如果為腎病綜合征或高危血栓患者（如肥胖、不活動、膜性腎病、血管炎等）推薦在整個妊娠期間使用低分子肝素預(yù)防血栓。
4、實驗室檢查管理：
加強隨訪，腎臟科至少每4~6周隨訪一次，根據(jù)腎臟病的嚴重程度和進展，增加隨訪頻率，
要求每月至少化驗一次尿常規(guī)、腎功能、中段尿培養(yǎng)（特別是既往有腎盂腎炎或反復(fù)泌尿系感染的患者）；
注意記錄基礎(chǔ)的尿酸、肝酶、血小板計數(shù)、尿蛋白定量，并必須持續(xù)動態(tài)觀察上述指標，這對于判斷妊娠后子癇前期的診斷有意義；
監(jiān)測糖水平，做葡萄糖耐量試驗，尤其是服用糖皮質(zhì)激素及鈣調(diào)蛋白抑制劑的孕婦。
5、胎兒監(jiān)測管理：
按產(chǎn)科醫(yī)師要求定期于產(chǎn)科規(guī)律隨訪，對胎兒進行規(guī)律生物物理學評分，按時評估胎兒生長發(fā)育的情況，要求在妊娠早期每月、妊娠中期每2周、妊娠晚期每周評估胎盤功能。
三、分娩期管理
1、終止妊娠的指征：
如果沒有特殊異常，要求至少在妊娠32周后再終止妊娠。
但如果在此之前孕婦或胎兒情況出現(xiàn)嚴重惡化，如孕婦出現(xiàn)嚴重且難以控制的高血壓、腎病綜合征伴迅速增加的蛋白尿和（或）血肌酐、子癇、HELLP綜合征等。
胎兒出現(xiàn)任何孕周的胎心異常、多普勒超聲檢查臍動脈舒張期血流缺失、孕晚期超過兩周胎兒沒有生長。
出現(xiàn)上述任何一種情況，都需要立即終止妊娠。
2、分娩方式：
如病情持續(xù)穩(wěn)定，包括母體及胎兒，且無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，可以考慮經(jīng)陰道試產(chǎn)。
但如果病情加重，或者在分娩前及分娩過程中胎兒出現(xiàn)異常情況，需要立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
四、產(chǎn)后管理
這世界上的每一個生命都是偉大的，而受到母愛澆灌的生命之花更是醞釀著世間最甜美的純凈與芬芳。
相信在我們的共同努力下，每一位適合懷孕的患有慢性腎臟病的女性都會如愿以償，得到她們最寶貴的寶貝----天使般的孩子。
