醫(yī)學(xué)博士， 主治醫(yī)師
具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)治療異常子宮出血、不孕、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后相關(guān)疾病、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥等疾病。
中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)婦科分會(huì)委員
審核：湯鮮、陳繼明
簡(jiǎn)要治療經(jīng)過：
患者***，女，21歲（2016年5月），因“月經(jīng)稀發(fā)、停經(jīng)3月”于2014年10月2日就診外院婦產(chǎn)科，彩超：宮內(nèi)膜厚0.6cm，雙卵巢多囊樣改變，其邊緣均可見較多類圓形無回聲區(qū)（同一切面多于12個(gè)）。性激素(2014-10-2)：E2 96.5pg/ml, T 1.01 ng/ml，（升高），P 0.88 ng/ml，F(xiàn)SH 6.42U/L，LH 10.41U/L, PRL 10.92ng/ml，甲功：正常，尿HCG(-)，予安宮黃體酮 10mg qd*5天，于撤血第5天予補(bǔ)佳樂1mg po qd *21天，安宮黃體酮10mg po qd *5天（后5天），共2個(gè)周期（2014-10-19至2014-12-14）。2014年12月14日（月經(jīng)第2天）復(fù)查性激素：T 0.85 ng/ml，予達(dá)英35治療3個(gè)周期后于月經(jīng)第4天（2015--5-28）予克羅米芬50mg po qd*5天。末次月經(jīng)2015-6-25日，于月經(jīng)第26天（2015年7月20日）查性激素：E2 155pg/ml,T 0.51ng/ml，P25.73 ng/ml，F(xiàn)SH 4.25U/L，LH 6.84U/L,PRL 16.63ng/ml。
于2016-2-20因停經(jīng)5月在前述醫(yī)院復(fù)診，彩超：宮內(nèi)膜厚0.4cm，雙卵巢多囊樣改變，其邊緣均可見較多類圓形無回聲區(qū)（同一切面多于12個(gè)）。復(fù)查性激素（2016-2-20）：E2 54pg/ml,T 0.57ng/ml，P 0.70 ng/ml，F(xiàn)SH 7.2U/L，LH 16.79U/L,PRL 10.54ng/ml。
既往史：（-）。
月經(jīng)史：初潮13歲，周期3月-6月，經(jīng)期5天。
婚育史：未婚，無性生活史，G0P0。
家族史：無糖尿病、高血壓家族史。
查體：體毛分布正常,無痤瘡，身高：155cm,55kg，BMI： 22.92kg/m2，外生殖器未見異常，肛查：子宮大小正常，雙附件（-）。
國(guó)際上常用多囊卵巢綜合征（PCOS）診斷標(biāo)準(zhǔn)是2003年鹿特丹專家會(huì)議推薦標(biāo)準(zhǔn)：
①稀發(fā)排卵或無排卵；
②高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥；
③超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2～9mm的卵泡，和（或）卵巢體積大于10ml）。
上述3條符合2條，并排除其他高雄激素疾病如CAH、庫(kù)欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤以及外源性雄激素引起的高雄激素表現(xiàn)。
同時(shí)需排除其他雄激素過多的相關(guān)疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、庫(kù)欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤、高催乳素血癥、嚴(yán)重的胰島素抵抗綜合征、甲狀腺功能異常等。
本患者有稀發(fā)排卵（月經(jīng)稀發(fā)）、超聲提示雙卵巢多囊樣，同一切面多于12個(gè)（多囊卵巢）及T 1.01 ng/ml（升高），診斷多囊卵巢綜合征（PCOS）明確。
本患者治療過程中有哪些是值得商榷的呢？
1）本患者需要予補(bǔ)佳樂+安宮黃體酮人工周期治療嗎？
答：PCOS患者排卵障礙，但并不缺雌激素，而是長(zhǎng)期受單一雌激素作用，因此對(duì)無避孕需求、無多毛及痤瘡患者，只需月經(jīng)后半周期定期孕激素撤血，保護(hù)子宮內(nèi)膜即可，僅有極少數(shù)PCOS患者存在嚴(yán)重的胰島素抵抗，對(duì)單一孕激素?zé)o撤血反應(yīng)，為誘導(dǎo)月經(jīng)可以用人工周期（比如補(bǔ)佳樂2mg po d1-d21或d28 ，后10天加用孕激素）。因此本患者不需用人工周期。
雖然短效避孕藥為雌激素+孕激素的復(fù)合制劑，但其與人工周期治療具有截然不同的機(jī)理和作用，其含有的炔雌醇可促進(jìn)肝臟合成性激素結(jié)合蛋白（故有較強(qiáng)的降低降游離睪酮的作用），其含有的高效孕激素可抑制雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激作用，起保護(hù)子宮內(nèi)膜、避免發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的作用，高效孕激素具有降低垂體LH分泌，進(jìn)而使卵巢分泌雄激素減少，還具有抑制卵巢及腎上腺雄激素合成酶、競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合皮脂腺、毛囊的雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用，從而抑制性毛生長(zhǎng)及皮脂腺的分泌（如達(dá)英－35、媽富隆、優(yōu)思明、優(yōu)思悅等）。
2）本患者需要予克羅米芬治療嗎？
答：克羅米芬（CC）等促排卵治療僅限于有生育要求的患者。CC的副作用有：潮熱、惡心、嘔吐等，更重要的是目前已明確CC使用超過12個(gè)周期增加卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)，因此本患者不宜使用。
3）本患者治療過程中是否需要頻繁檢測(cè)性激素水平嗎？
答： 不需要頻繁檢測(cè)性激素六項(xiàng)。
PRL的水平受多種因素影響，因此只要在滿足檢測(cè)要求（比如要求患者空腹、采血前安靜休息1小時(shí)，上午10-11點(diǎn)采血等）情況下測(cè)定的水平正常，無需反復(fù)復(fù)查，若患者就診當(dāng)時(shí)不滿足前述檢測(cè)條件則不宜檢測(cè)該項(xiàng)目。
T在整個(gè)月經(jīng)周期變化較小，通常在月經(jīng)周期第2-4天檢測(cè)。
FSH、LH、P、E2會(huì)隨月經(jīng)周期變化而變化，則需根據(jù)臨床需要選擇合適的時(shí)間段復(fù)查相應(yīng)的項(xiàng)目。如果想了解患者基礎(chǔ)性激素水平、卵巢功能，需在月經(jīng)第2-4天查：FSH、LH、E2；如果是想了解是否有排卵或者黃體功能，通常在排卵后或者測(cè)得基礎(chǔ)體溫上升1周時(shí)查E2、P。
4）本患者治療過程中用安宮黃體酮撤血的方案合理嗎？
答：本患者予安宮黃體酮10mg qd*5天撤血的方案不合理。
用孕激素轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜需用足量的孕激素及足夠的時(shí)間，口服孕激素治療，則每周期應(yīng)至少用藥10天，安宮黃體酮 6-10mg/d ，地屈孕酮10-20mg/d，微粉化黃體酮 200mg/d，確保子宮內(nèi)膜完全轉(zhuǎn)化及完全、周期性脫落，以達(dá)到保護(hù)子宮內(nèi)膜的作用 。
告知患者保持健康生活方式、合理膳食結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)鍛煉、控制體重、長(zhǎng)期隨診的重要性。
對(duì)于本患者則可選擇孕激素后半周期治療或口服短效避孕藥控制月經(jīng)周期，或者兩者交替使用，可以每3月至半年復(fù)診一次。本患者月經(jīng)稀發(fā)，應(yīng)至少每2個(gè)月撤退出血1次。
當(dāng)患者有生育要求時(shí)，可以適時(shí)促排卵治療。
PCOS是影響患者全身多個(gè)系統(tǒng)的一個(gè)疾病，面對(duì)這樣的患者首先需耐心宣教，臨床治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者是否有生育要求、痤瘡和多毛、是否合并肥胖、胰島素抵抗等方面采用個(gè)體化的治療方案。
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