欄目介紹
彤心飛傳是由天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科劉彤教授和鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院心內(nèi)科谷云飛共同推出的一檔心血管前沿文獻(xiàn)速讀欄目。每期精選國(guó)際頂級(jí)期刊心血管領(lǐng)域的最新文獻(xiàn)進(jìn)行深度呈現(xiàn)，以期讓國(guó)內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員可以同步跟蹤學(xué)科進(jìn)展，了解前沿動(dòng)態(tài)資訊，獲取最新研究結(jié)論。
窄QRS室早中，完右圖形合并電軸右偏通常被認(rèn)為起源于左前分支近段(PLAF)，消融難度很大，復(fù)發(fā)率高，消融導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)也很高。近期張勁林/李康教授團(tuán)隊(duì)針對(duì)這種室性早搏的研究在HERAT RHYTHM上發(fā)表，文章最大的創(chuàng)新在于提出了主動(dòng)脈根部盲端束（RARB）的概念，通過(guò)細(xì)致的標(biāo)測(cè)證實(shí)了此種室早起源于RARB，RARB是左束支主干的一個(gè)分支，竇律下RARB與PLAF幾乎同時(shí)激動(dòng)，室早時(shí)RARB的束支電位提前于PLAF，電解剖標(biāo)發(fā)現(xiàn)RARB距離左室傳導(dǎo)系統(tǒng)主干道有充分的安全距離，并且與右冠竇極為鄰近，在右冠竇底或左室心內(nèi)膜面RARB消融成功率高且損傷正常傳導(dǎo)束的風(fēng)險(xiǎn)很低，以此為理論基礎(chǔ)的標(biāo)測(cè)消融大提高了手術(shù)的安全性和有效性。
研究選取2019-2021年在兩家中心接受PVC消融的578例患者，其中22例窄QRS室性早搏為完右合并左后分支傳導(dǎo)阻滯圖形，發(fā)生率為3.8%，室早QRS平均寬度為112.5±6.7ms。研究中對(duì)這些病例在室早和竇律情況下都進(jìn)行了激動(dòng)標(biāo)測(cè)。
竇律下標(biāo)測(cè)顯示：所有患者均可標(biāo)到RARB的存在，左前分支(LAF)近端與RARB末端的平均距離為13.5±4.2mm。室早最早激動(dòng)點(diǎn)（EAS）均在 RARB末端確認(rèn)，室早FP-V間期為35.1±4.3 ms（相較竇律有束支電位翻轉(zhuǎn)）。右冠竇（RCC）底 到EAS的平均距離為5.3±3.5mm。在 45.5%(10/22)的病例中，可通過(guò)RCC消融成功，其余病例在左室心內(nèi)膜面融成功。即時(shí)成功率為100%。術(shù)中無(wú)傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷并發(fā)癥。隨訪16.4±9.6月，僅一例復(fù)發(fā)?？偝晒β?5.5%。
竇律下，所有患者均可以在左心室 (LV) 的頂點(diǎn)標(biāo)測(cè)到束支電位（FP）。這些束支電位來(lái)自左束支的一個(gè)獨(dú)立分支，研究者將其命名為“主動(dòng)脈根部的逆行盲端束”（RARB）。
竇律下標(biāo)測(cè)到RARB的束支電位（紫色），且?guī)缀跖cLAF（粉色）、LPF（青色）近段的束支電位同時(shí)出現(xiàn)，提示RARB起源于左束支主干，獨(dú)立于LAF和LPF傳導(dǎo)，激動(dòng)順序提示RARB直接起源于左束支，向主動(dòng)脈根部逆行，結(jié)束于右冠竇下方的盲端。
右冠竇和RARB 之間的最短距離（雙白箭頭）為 4.2mm。右冠竇和PLAF之間的最短距離（紅色雙箭頭） 為 11.4 毫米
竇律下ICE重建左室及分支系統(tǒng)，黃色點(diǎn)為左束支LBB，紫色點(diǎn)為RARB，黃色星標(biāo)為PLAF，其中PLAF到RARB距離為13.6mm，而兩者激動(dòng)時(shí)間僅差3mm，浦肯野纖維傳導(dǎo)速度1-4m/s，文中取距離PLAF13.6mm的一個(gè)點(diǎn)作為參考，其激動(dòng)時(shí)間與PLAF差了17ms，因此證實(shí)了RARB的激動(dòng)不是由PLAF傳導(dǎo)而來(lái)，而是直接由LBB傳導(dǎo)，是獨(dú)立于PLAF的獨(dú)立傳導(dǎo)束支。另外RARB局部的束支電位明顯提前于心室電位，提示RARB與鄰近心肌絕緣，這正是傳導(dǎo)束支的特性。
CASE1 頻發(fā)室早，呈窄QRS波形，完右合并電軸右偏。在RARB末端標(biāo)測(cè)到靶點(diǎn)，局部帶束支電位，室早時(shí)FP-V35.2ms，竇律下FP-V31.4ms。
該患者在RARB標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)距離希氏束主干17.6mm，最終在右冠竇底消融成功，右冠竇消融點(diǎn)距離RARB最早激動(dòng)點(diǎn)僅4.2mm。
CASE2 頻發(fā)室早，呈窄QRS波形，完右合并電軸右偏。在RARB末端標(biāo)測(cè)到靶點(diǎn)，局部帶束支電位，室早時(shí)FP-V31.6ms，竇律下FP-V30.4ms?；颊咦罱K在右冠竇底消融成功，消融靶點(diǎn)不帶P電位，但消融位點(diǎn)鄰近RARB末端。
CASE2患者ICE重建左室三維結(jié)構(gòu)及束支標(biāo)測(cè)，造影顯示患者主動(dòng)脈竇及冠脈走形
CASE3 頻發(fā)室早，呈窄QRS波形，完右合并電軸右偏。首次于左前分支近段消融，術(shù)后復(fù)發(fā)，室早形態(tài)發(fā)生改變，變得更接近于竇律下QRS，提示RARB起源，在消融PLAF后改為L(zhǎng)BB出口，因此幾乎與竇律QRS完全一致
CASE3 在RARB標(biāo)測(cè)到靶點(diǎn)，室早時(shí)FP-V34.3ms，竇律31.6ms，最后在右冠竇底消融成功，右冠竇消融點(diǎn)距離靶點(diǎn)僅5mm，但局部不帶P電位
CASE4頻發(fā)室早，呈窄QRS波形，完右合并電軸右偏。在RARB末端標(biāo)測(cè)到靶點(diǎn)，局部帶束支電位，室早時(shí)FP-V34.6ms，竇律下FP-V32.3ms。該患者右冠竇底距離RARB靶點(diǎn)較遠(yuǎn)(6mm)。在右冠竇消融無(wú)效，最后跨主動(dòng)脈瓣于下RARB區(qū)域靶點(diǎn)處消融成功。
文獻(xiàn)出處
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2022.05.010
專家簡(jiǎn)介
張勁林，主任醫(yī)師，臨床醫(yī)學(xué)博士。畢業(yè)于北京阜外心血管病醫(yī)院，專業(yè)方向?yàn)樾穆墒С５慕槿胫委煟ò焖傩穆墒С５纳漕l消融、緩慢型心律失常的起搏器植入等），獨(dú)立完成心律失常介入手術(shù)6千余例。現(xiàn)就職于武漢亞洲心臟病醫(yī)院，任心律失常病區(qū)醫(yī)療主任，房顫中心主任、心律失常介入治療高級(jí)術(shù)者。近年來(lái)重點(diǎn)研究方向?yàn)樾姆款潉?dòng)。器質(zhì)性室速和其他復(fù)雜疑難心律失常的三維標(biāo)測(cè)及射頻消融治療。已在國(guó)外國(guó)內(nèi)期刊上發(fā)表論文40余篇。目前任中華醫(yī)學(xué)會(huì)起搏與心電生理學(xué)會(huì)創(chuàng)新工作委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)基礎(chǔ)學(xué)組組員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)室性心律失常工作組成員。中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)心律與心電分會(huì)全國(guó)委員。
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