永存左上腔靜脈（persistent left superior vena cava, PLSVC）在正常人群中的發(fā)生率約為0.3%-0.7%。當(dāng)PLSVC合并右上腔靜脈缺如時(shí)（發(fā)生率約為10%-15%），將大大增加CIED植入、電生理檢查及心臟外科等手術(shù)的難度。
PLSVC的形成和類型
PLSVC是由于在胚胎發(fā)育過程中左房斜靜脈（Marshall靜脈）未閉合所致。大多數(shù)情況下Marshall靜脈可退化為Marshall韌帶（其附近區(qū)域可為房顫的起源點(diǎn)）(圖1A)，未閉合的Marshall靜脈形成PLSVC，常匯入冠狀竇口而使冠狀竇口明顯擴(kuò)張（圖1B）。
PLSVC,永存左上腔靜脈；CS，冠狀靜脈竇
圖1A Marshall靜脈閉鎖形成Marshall韌帶; 1B: Marshall靜脈未閉鎖
最常見的PLSVC為PLSVC流入冠狀竇，開口于右房，占PLSVC的80%-92%。根據(jù)PLSVC流入心臟部位的不同及是否存在右上腔靜脈，?？煞譃?種類型（圖2）：
I 型：右上腔靜脈缺如，永存左上腔靜脈經(jīng)冠狀竇流入右房；
II 型：左右上腔靜脈都存在，兩者之間無交通支連接；
III型：左右上腔靜脈都存在，兩者之間有交通支連接；
IV 型：永存左上腔靜脈流入左心房。
PLSVC,永存左上腔靜脈；CS，冠狀竇；RA，右房；LA，左房
圖2 背面觀PLSVC的四種分型
左側(cè)靜脈通路植入電極導(dǎo)線時(shí)，因心房電極導(dǎo)線不能被動(dòng)固定于右心耳，心室電極導(dǎo)線需跨過冠狀竇與三尖瓣銳角到達(dá)右心室，因此手術(shù)難度極大，故應(yīng)選擇右側(cè)路徑植入，或經(jīng)交通支進(jìn)入右上腔靜脈。所以對(duì)于II、III型PLSVC應(yīng)選擇右側(cè)路徑植入。對(duì)于I型PLSVC，理論上講通過左側(cè)路徑經(jīng)PLSVC同時(shí)放入右房、右室及左室電極導(dǎo)線是可行的，但術(shù)中的操作明顯復(fù)雜（冠狀靜脈竇內(nèi)導(dǎo)線之間的相互干擾），且可能產(chǎn)生冠狀靜脈主干內(nèi)血栓形成進(jìn)而造成不良后果。故以下內(nèi)容主要針對(duì)I型PLSVC展開。
經(jīng)PLSVC植入起搏電極導(dǎo)線
因被動(dòng)電極的植入、固定均較困難，固心房、心室電極多采用螺旋電極。
（1）右心室導(dǎo)線植入：
直導(dǎo)引鋼絲將起搏導(dǎo)線送至右心房頂部遠(yuǎn)端；交換大L形導(dǎo)引鋼絲；將右室導(dǎo)線旋轉(zhuǎn)呈α型送至三尖瓣上緣；回撤鋼絲1-2cm,向前推動(dòng)右室導(dǎo)線，使導(dǎo)線通過三尖瓣并固定于右室心尖部或間隔部（圖3）。
圖3 通過左側(cè)路徑植入右室電極導(dǎo)線
（2）右心房導(dǎo)線植入：
直導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)引下將心房導(dǎo)線送至右心房頂部；交換J型鋼絲，將導(dǎo)線固定于右心耳。
經(jīng)PLSVC植入右室除顫電極導(dǎo)線
經(jīng)PLSVC植入右室除顫電極導(dǎo)線可能是不妥當(dāng)?shù)?，一方面?dǎo)線較硬，出冠狀竇口后向心室的彎曲會(huì)變得更加不容易；另一方面兩個(gè)除顫線圈及脈沖發(fā)生器的分布不利于電流覆蓋心臟，再者在血管腔內(nèi)的電擊對(duì)血管壁的損傷也不得而知。
經(jīng)PLSVC植入左室電極導(dǎo)線
PLSVC患者因冠狀靜脈竇口常擴(kuò)大，左室電極導(dǎo)線植入困難，少數(shù)情況下需通過開胸或通過胸腔內(nèi)窺鏡送入心外膜導(dǎo)線。
對(duì)于PLSVC患者植入CRT是個(gè)挑戰(zhàn)，檢索文獻(xiàn)，宿燕崗教授等曾報(bào)道經(jīng)右鎖骨下靜脈成功植入CRT 2例（II型PLSVC），在植入時(shí)需注意以下事項(xiàng)：
①冠狀靜脈竇口粗大，雖容易進(jìn)入，但鞘管容易滑脫；
②因心臟靜脈粗大，造影球囊通常不能有效阻斷靜脈血流，因而不易顯示心臟靜脈的全貌，需快速注入大量造影劑；
③左室電極導(dǎo)線可以從PLSVC植入，但應(yīng)注意：標(biāo)準(zhǔn)配置的遞送系統(tǒng)會(huì)顯得太長(zhǎng)，需將鞘管尾端剪短（頭端剪斷會(huì)暴露硬頭而容易損傷靜脈壁），這會(huì)導(dǎo)致止血閥不能再使用；另外在撕鞘時(shí)也會(huì)出現(xiàn)不方便，應(yīng)仔細(xì)操作。
參考文獻(xiàn)?
MORA G. A novel method of placing right ventricular leads in patients with persistent left superior vena cava using a conventional J style. Indian Pacing Electrophysiol J, 2014, 14:65-74.
宿燕崗等, 經(jīng)永存左上腔靜脈植入心臟再同步化起搏除顫器二例, 中國心臟起搏與電生理雜志2009，23(5): 465-467.
胡芬等，永存左上腔患者起搏導(dǎo)線植入路徑探討：附28例分析，臨床心血管病雜志，2016，32(7): 751-754.
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