作者: 鄒長虹 張健
單位：中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心力衰竭中心 心衰重癥監(jiān)護病區(qū)
通信作者：張健
2023年ESC重點更新根據(jù)近期發(fā)表的十幾項關于心衰治療方面的主要的隨機對照試驗及薈萃分析，對2021年ESC心衰指南的以下幾個章節(jié)的建議進行了更新：（1）慢性心衰，包括射血分數(shù)輕度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分數(shù)保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）；（2）急性心衰；（3）心衰合并癥及心衰的預防。本文將對這些重點更新內容進行解讀。
一、慢性心衰
1.HFmrEF：在2021年ESC心衰指南中，針對有癥狀的[紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅱ~Ⅳ級]HFmrEF患者的藥物治療的推薦意見有6條，其中，只有關于利尿劑的推薦是Ⅰ類推薦，其他藥物均為Ⅱb類推薦。
2021年10月，EMPEROR-Preserved研究結果[3]發(fā)表。該研究入選了5 988例左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥40%、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的慢性心衰患者，包括HFmrEF患者1 983例（占33.1%），患者在指南指導的藥物治療（guideline direct medical therapy，GDMT）基礎上應用鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（sodium-glucose cotransporter-2，SGLT2）抑制劑恩格列凈（10 mg/d）治療，中位隨訪26.2個月，結果顯示，恩格列凈可以使心血管原因死亡或因心衰住院的復合終點發(fā)生風險降低21%，主要歸因于因心衰住院風險降低了29%，不同亞組患者獲益類似。
2022年9月，DELIVER研究結果[4]發(fā)表。該研究入選了6 263例LVEF≥40%、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的慢性心衰患者，包括HFmrEF患者2 116例（占33.8%），患者在GDMT基礎上應用達格列凈（10 mg/d）治療，中位隨訪2.3年，結果顯示，達格列凈可以使主要終點事件（心血管原因死亡或因心衰住院的復合終點）發(fā)生風險降低18%，主要是因心衰住院或急診就診風險降低21%，因心衰住院風險降低23%，不同亞組患者獲益類似。
上述2項臨床研究的薈萃分析結果顯示，SGLT2抑制劑（恩格列凈或達格列凈）治療可以使LVEF≥40%患者的心血管原因死亡或因心衰住院復合終點發(fā)生風險降低20%，心血管原因死亡風險降低12%，首次因心衰住院風險降低26%[5]。納入5項SGLT2抑制劑的主要臨床研究，共計21 947例不同LVEF水平患者的薈萃分析結果顯示，SGLT2抑制劑治療可以使心血管原因死亡或因心衰住院的復合終點發(fā)生風險降低23%，心血管原因死亡風險降低13%，首次因心衰住院風險降低28%，全因死亡風險降低8%，在所有預設亞組及不同LVEF水平患者中結果一致[5]。
根據(jù)上述臨床研究及薈萃分析結果，2023年ESC重點更新針對HFmrEF患者藥物治療的推薦意見進行了更新，并將推薦意見整合為5條（表1）[2]。
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2.HFpEF：在2021年ESC心衰指南中，關于HFpEF患者治療的推薦意見只有2條：推薦篩查和治療病因、心血管和非心血管合并癥（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）；推薦應用利尿劑減輕癥狀和體征（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）[1]。
EMPEROR-Preserved研究入選了5988例LVEF≥40%的心衰患者，其中，HFpEF患者4005例（占66.9%）[3]；DELIVER研究入選了6263例LVEF≥40%的心衰患者，其中，HFpEF患者4147例（占66.2%）[4]；結果顯示，SGLT2抑制劑恩格列凈和達格列凈可以顯著降低HFpEF患者心血管原因死亡或因心衰住院的風險，主要是降低因心衰住院的風險。
因此，2023年ESC重點更新針對HFpEF患者藥物治療的推薦意見進行了更新，并將針對HFpEF患者的推薦意見擴展為3條（表2）[2]。
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三、心衰的預防
2021年ESC心衰指南針對糖尿病患者心衰一級預防給出1條推薦意見：推薦存在心血管疾病高危因素或合并心血管疾病的糖尿病患者應用SGLT2抑制劑治療，以預防因心衰住院（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）[1]，沒有針對慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者心衰預防的推薦意見。
2020年10月，DAPA-CKD研究結果[7]發(fā)表。該研究入選了4304例CKD患者，CKD定義為估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）為25~75 ml·min-1·1.73 m-2，尿白蛋白肌酐比值200~5000 mg/d，隨機分為達格列凈（10 mg/d）治療組和安慰劑對照組，主要終點為eGFR持續(xù)降低≥50%、終末期腎臟病、腎臟原因或心血管原因死亡的復合終點，中位隨訪時間2.4年，結果顯示，達格列凈組較安慰劑組主要終點事件風險降低39%，其中，心血管原因死亡或因心衰住院的風險降低29%。
2023年1月，EMPA-KIDNEY研究結果[8]發(fā)表。該研究入選了6 609例CKD患者，包括eGFR 25~45 ml·min-1·1.73 m-2（可以沒有蛋白尿），或eGFR 45~90 ml·min-1·1.73m-2且尿白蛋白肌酐比值≥200 mg/d者，隨機分為恩格列凈（10 mg/d）治療組和安慰劑對照組，主要終點為腎臟疾病進展或心血管原因死亡的復合終點，腎臟疾病進展定義為終末期腎臟病，或eGFR持續(xù)降低至<10 ml ·min-1·1.73m-2，或eGFR較基線持續(xù)降低≥40%，或腎臟原因死亡。中位隨訪時間2.0年，結果顯示，恩格列凈組較安慰劑組主要終點事件發(fā)生風險降低28%，因心衰住院風險降低14%，心血管原因死亡或心衰住院風險降低16%，但與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。
2020年12月，F(xiàn)IDELIO-DKD研究結果[9]發(fā)表。該研究入選了5734例2型糖尿病合并CKD患者，定義為尿白蛋白肌酐比值30~300 mg/d，eGFR 25~60 ml·min-1·1.73 m-2且為糖尿病腎病，或者尿白蛋白肌酐比值300~5000 mg/d，eGFR 25~75 ml·min-1·1.73 m-2；隨機分為新型鹽皮質激素受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA）——非奈利酮治療組和安慰劑組，主要復合終點為腎功能衰竭、eGFR較基線持續(xù)降低≥40%或腎臟原因死亡；關鍵次要復合終點為心血管原因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因心衰住院。中位隨訪時間2.6年，結果顯示，2型糖尿病伴CKD患者中，相較于安慰劑，非奈利酮可以使主要復合終點風險降低18%，關鍵次要復合終點風險降低14%，因心衰住院風險無顯著降低。
2021年12月，F(xiàn)IGARO-DKD研究結果[10]發(fā)表。該研究入選了7437例2型糖尿病合并CKD患者，定義為尿白蛋白肌酐比值30~300 mg/d，eGFR 25~90 ml·min-1·1.73 m-2（CKD 2~4期），或者尿白蛋白肌酐比值300~5000 mg/d且eGFR≥60 ml·min-1·1.73 m-2；隨機分為非奈利酮治療組和安慰劑組，主要復合終點為心血管原因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因心衰住院；次要復合終點為腎功能衰竭、eGFR較基線持續(xù)降低≥40%或腎臟原因死亡。中位隨訪時間3.4年，結果顯示，與安慰劑比較，非奈利酮可以使2型糖尿病伴CKD患者的主要復合終點發(fā)生風險降低13%，次要復合終點發(fā)生風險無顯著降低，因心衰住院風險降低29%。
根據(jù)上述研究結果，2023年ESC重點更新針對2型糖尿病合并CKD患者的心衰預防更新了2條推薦意見（表4）[2]。
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四、心衰合并癥
在2021年ESC心衰指南[1]中，針對心衰合并貧血和鐵缺乏患者管理的推薦意見有3條，藥物治療的推薦意見有2條。
2022年12月，IRONMAN研究結果[11]發(fā)表。該研究納入1 137例轉鐵蛋白飽和度<20%或血清鐵蛋白<100 μg/L，LVEF≤45%的患者，隨機分為靜脈應用異麥芽糖酐鐵治療組或常規(guī)治療組，中位隨訪時間2.7年，結果顯示，與常規(guī)治療相比，異麥芽糖酐鐵沒有顯著減少主要終點事件（因心衰住院和心血管死亡）。
2023年4月發(fā)表的一項包含10項臨床研究，共計3 373例心衰患者的薈萃分析結果顯示，與安慰劑比較，靜脈鐵劑治療可使總的因心衰住院和心血管原因死亡的復合終點事件發(fā)生風險降低25%，首次因心衰住院或心血管原因死亡風險降低28%，但是沒有顯著降低心血管原因死亡和全因死亡風險[12]。
根據(jù)上述研究結果，2023年ESC重點更新針對心衰合并鐵缺乏患者管理更新了2條推薦意見（表5）[2]。
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2023年ESC重點更新針對HFmrEF患者和HFpEF患者的藥物治療推薦，拓展了SGLT2抑制劑（恩格列凈和達格列凈）在心衰患者中的應用，目前認為，只要沒有禁忌證，SGLT2抑制劑適用于全LVEF水平的心衰患者，一般起始劑量即10 mg/d并維持，對于血壓偏低的心衰患者，可以酌情從5 mg/d起始。對于2型糖尿病及CKD患者心衰預防的推薦意見，也拓展了SGLT2抑制劑在心衰預后中的價值，提示SGLT2抑制劑可以用于心衰患者的全程管理。對于CKD患者應用非奈利酮預防心衰的推薦，促進了非奈利酮在CKD患者中的應用，但目前只有非奈利酮在合并CKD的心衰患者中應用的研究證據(jù)。針對心衰合并鐵缺乏患者管理的推薦意見更新，進一步證實了靜脈補充鐵劑（目前包括羧基麥芽糖鐵和異麥芽糖酐鐵）在改善心衰患者（主要是HFrEF和HFmEF）癥狀和生活質量方面的價值，安全性良好，值得臨床推廣應用。針對急性心衰患者管理的推薦意見更新，進一步明確了在血流動力學穩(wěn)定情況下急性心衰患者盡早啟動GDMT并在密切監(jiān)測下盡快滴定GDMT的臨床獲益，安全性良好，進一步規(guī)范了急性心衰患者的藥物治療。
總之，2023年ESC重點更新針對心衰的預防、特定心衰類型的藥物治療、心衰合并癥管理以及急性期后處理等各方面的推薦更新，為心衰的全面管理提供了指導，需要在臨床實踐中推廣和應用。
利益沖突所有作者聲明無利益沖突
參考文獻
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編輯：白洋
審核：白洋
