本文將發(fā)表于《中華心血管病雜志》2023年12期，本微信內容和最終版可能存在出入，以最終期刊發(fā)表內容為準。
作者: 房之沂 曹豐
單位：解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心心內科 國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心（解放軍總醫(yī)院）
通信作者：曹豐
歐洲心臟病學會（ESC）在2023年8月的荷蘭年會上發(fā)布了《2023 ESC心內膜炎管理指南》，在2015年指南的基礎上新增了近年來在心內膜炎領域的循證醫(yī)學證據，更新了心內膜炎的診斷標準、疾病風險分層及預防、藥物治療方案和手術時機等新的推薦。該文主要就新指南的更新內容進行解讀。2015年8月歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）的感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）指南發(fā)布，此后幾年新的循證醫(yī)學證據不斷更新，新的臨床實踐經驗不斷積累[1]。2023年ESC年會期間，“2023年ESC心內膜炎管理指南”[2]發(fā)布?；?015年ESC指南，新指南在7個主題中增加了42個新推薦，并對6項主題的23個推薦進行了級別調整，包含診斷標準、抗生素預防與治療、手術時機與指征等多項內容。全世界每年有超過66 000例患者因心內膜炎及并發(fā)癥死亡，因此正確評估患者風險，制定規(guī)范化、個性化預防策略至關重要[3]。2015年ESC指南建議IE高風險患者均應在牙科手術時進行抗生素預防（ⅠC），新指南根據近年來的大型臨床研究成果，規(guī)范了不同風險患者在不同場景下的抗生素預防策略。對于高風險和中風險人群，指南推薦在高危牙科手術前采取一般預防措施（ⅠC），但其他情況下不推薦采用抗生素預防[4]。對于接受呼吸道、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚或肌肉骨骼系統(tǒng)侵入性診斷或治療的高風險人群，可考慮全身抗生素預防（Ⅱb C）。同時，指南指出強化高風險人群的教育是預防IE的重要基礎。指導高風險患者維持良好的口腔衛(wèi)生（每天使用牙線，早晚清潔牙齒，定期專業(yè)潔牙），保持皮膚清潔（盡量減少皮膚損傷，觀察皮膚感染癥狀，避免文身），咨詢全科醫(yī)生診治無明顯病因的發(fā)熱，避免自行使用抗生素等，均能顯著降低患病率。此外，指南對于近年來迅速發(fā)展的心血管置入電子設備（cardiovascular implanted electronic device，CIED）和介入手術也提出了新的建議。指南推薦術前對置入部位采取嚴格的無菌措施預防醫(yī)源性感染（ⅠB）[5]，在介入導管室內的各類介入操作采用外科標準的無菌措施（ⅠC）。在經導管主動脈瓣置入術和其他經導管瓣膜手術前，針對常見的皮膚菌群（包括腸球菌和金黃色葡萄球菌）進行抗生素預防（Ⅱa C）。瓣膜修復手術后，在沒有殘留缺陷或瓣膜假體的情況下，在術后6個月內使用抗生素預防（ⅠC）。新指南在2015年ESC指南基礎上，在血培養(yǎng)陰性的心內膜炎（blood culture-negative infective endocarditis，BCNIE）的診斷、影像技術在并發(fā)癥診斷的應用等方面給出了新的推薦，力求提高診斷標準的敏感度[6]。新指南指出，BCNIE發(fā)生的常見原因是本次血培養(yǎng)前已使用抗生素治療，特別是既往IE患者，任何新發(fā)發(fā)熱、寒戰(zhàn)或其他感染跡象都需要立即進行評估，如在經驗性使用抗生素之前進行血液培養(yǎng)等。對于癥狀穩(wěn)定無并發(fā)癥，且已接受短療程抗生素治療的亞急性IE患者，可停用抗生素并再次進行血培養(yǎng)。除此之外，真菌或專性細菌感染也是BCNIE的可能原因。指南推薦根據當地流行病學情況，使用特異性聚合酶鏈式反應檢測，如16S、18S核糖體核糖核酸組織測序及新一代無細胞脫氧核糖核酸血漿微生物測序，明確病原菌以進行下一階段治療。隨著影像技術的進步，指南新增了“影像學陽性”的定義，即通過超聲、CT、18F-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（18F-FDG PET/CT）和白細胞單光子發(fā)射斷層掃描/計算機斷層掃描（WBC SPECT/CT）中的任何一種成像技術，檢測瓣膜、瓣膜/假體周圍及異物的病理解剖性和代謝性病變特征[7]。超聲心動圖作為主要診斷標準中的重要指標檢測技術，在IE的診斷中仍具有重要價值。新指南提高了經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查陽性的疑似IE患者，行經食道超聲檢查（transoesophageal echocardiography，TOE）的證據等級（ⅠC）[8]。此外，新指南指出TOE亦可用于指導臨床患者的抗感染治療評估和調整，即在抗生素由靜脈注射改為口服藥物之前需依據TOE檢查結果（ⅠB）。近年來新型成像技術在自體心臟瓣膜（native valve endocarditis，NVE）、人工心臟瓣膜（prosthetic valve endocarditis，PVE）和CIED相關IE及周圍組織病變的診斷方面顯示出重要的作用。心臟CT可用于診斷NVE和PVE相關IE及瓣膜周圍并發(fā)癥情況（ⅠB）。18F-FDG PET/CT可用于疑似PVE相關IE的診斷（ⅠB）。推薦腦和全身成像[包括CT、18F-FDG PET/CT和（或）MRI]用于有癥狀的NVE和PVE相關IE，以檢測瓣膜周圍病變或增加次要診斷標準（ⅠB）。當超聲心動圖陰性或無法確診，且PET/CT不可用時，臨床高度懷疑PVE引起的IE患者應考慮行WBC SPECT/CT檢查（Ⅱa C）。2015年ESC指南指出IE治療的目的是根除微生物和保持瓣膜功能。新指南建議從血培養(yǎng)和藥敏中明確最佳抗生素類型，并根據瓣膜類型、感染嚴重程度和并發(fā)癥情況來確定抗生素的療程和使用其他藥物。抗生素的選擇方面，2015年ESC指南指出氨基糖苷類抗生素與細胞壁抑制劑可協(xié)同殺菌，縮短治療時間。然而，新指南指出隨著人口老齡化的進展，心內膜炎團隊應慎重考慮氨基糖苷類藥物的腎臟損傷副作用。目前氨芐青霉素與頭孢曲松的聯(lián)合治療已被證明可有效治療糞腸球菌引起的IE，并最大限度地降低腎毒性風險。在抗生素療程上指南建議分為2個階段。第1階段包括2周的院內靜脈注射治療，期間如有必要可進行心臟手術，清除受感染的贅生物，引流心臟和心外膿腫。在第2階段，可在門診完成腸外或口服抗生素治療，療程最長可達6周。PVE的抗生素治療時間（≥6周）應長于NVE（2～6周）。治療持續(xù)時間均以有效抗生素治療的第1天（初始血培養(yǎng)陽性的情況下轉陰）為基礎。治療期間，TOE檢查提示無局部并發(fā)癥（如嚴重的瓣膜功能障礙）的情況下方可開始在門診進行腸外或口服抗生素治療。針對IE的門診抗生素治療，指南也給出了新的建議：對于由鏈球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性葡萄球菌引起二尖瓣或主動脈受累的IE患者，在接受了至少10 d（或心臟手術后至少7 d）的靜脈注射抗生素治療后，臨床表現穩(wěn)定且TOE無膿腫形成或瓣膜異常的跡象應考慮門診腸外或口服抗生素治療（Ⅱa A）。對于高度難治性微生物、肝硬化（Child-Pugh 分級B或C）、嚴重腦神經系統(tǒng)栓塞、未經治療的心外膿腫、心臟瓣膜并發(fā)癥或其他需要手術治療的嚴重情況、嚴重術后并發(fā)癥和毒品注射引起的IE，不推薦門診靜脈抗生素治療（ⅢC）。在IE合并出血（特別是顱內出血）時，指南建議中斷抗血小板或抗凝治療。而在IE合并栓塞性卒中時不建議采用溶栓治療（ⅢC），時間窗內可考慮機械取栓（Ⅱb C）。2015年ESC指南將心力衰竭、難以控制的感染、栓塞事件列為IE患者早期手術的適應證，以避免嚴重感染導致心力衰竭進展及不可逆的心臟結構破壞[9]。新指南仍推薦以上并發(fā)癥出現時應盡早手術，并特別強調贅生物≥10 mm的IE患者因其具有很高的栓塞風險，推薦此類患者應當進行緊急手術（ⅠC）。在并發(fā)癥的手術治療方面，新指南還增加了對于因心力衰竭、難以控制的感染或栓塞高風險導致的顱內出血和臨床狀態(tài)不穩(wěn)定的患者的手術時機推薦，即評估患者神經系統(tǒng)預后較好的情況下，應考慮急診（24 h之內）或緊急（3～5 d之內）手術（Ⅱa C）?；颊呷舸嬖诿黠@的意識障礙，且恢復的可能性/剩余生活質量極低，則應考慮保守或姑息治療。與此同時，新指南提出卒中的類型也將影響手術決策——缺血性卒中患者建議在確診后3～5 d進行心臟手術，而出血性卒中患者，如果評估預后較好（如出血量較小等）也可以考慮進行緊急手術[10]。此外，指南對于IE合并房室傳導阻滯的手術治療也給出了新推薦。房室傳導阻滯不僅可以作為瓣旁延伸感染的并發(fā)癥發(fā)生，也可以作為瓣膜手術的結果發(fā)生。指南推薦如果瓣膜心內膜炎和完全性房室傳導阻滯患者存在1種及以上的危險因素，則應考慮置入起搏器（Ⅱa C）。此外，指南還更新了三尖瓣或肺動脈瓣受累的IE患者手術指征。在接受了合理的抗生素治療后，患者如出現急性三尖瓣反流后利尿劑治療無效繼發(fā)右心室功能障礙，或復發(fā)性肺栓塞后贅生物引起呼吸功能不全需要通氣支持，均應該考慮手術治療（ⅠB）。新指南也著重強調術前的冠狀動脈風險評估，并對不同類型的患者術前的冠狀動脈解剖評估提出了具體的建議。對于冠心病高風險的IE患者，若其合并主動脈瓣贅生物且血流動力學穩(wěn)定，指南推薦進行高分辨率多層冠狀動脈CT血管造影（ⅠB）；若未合并主動脈瓣贅生物，推薦進行侵入性冠狀動脈造影檢查（ⅠC）。隨著CIED技術的飛速發(fā)展，指南對于CIED相關心內膜炎的管理也有了新的推薦[11]。新指南根據革蘭染色陰性/陽性、是否有菌血癥等情況，對患者的管理（主要是CIED的取出和再置入）進行了更詳細的推薦。與2015年指南推薦的術前常規(guī)抗生素預防治療方案相比，新指南建議在CIED置入時使用覆蓋金黃色葡萄球菌的抗生素預防感染（ⅠA）。疑診CIED相關心內膜炎時，推薦應用TTE和TOE確診并明確瓣膜贅生物的情況。指南對于CIED取出和再置入的時機，也更新了更明確的推薦。IE患者單次血培養(yǎng)陽性且無其他感染臨床證據的情況下，不推薦取出CIED（Ⅲ C）。對于明確的CIED相關IE患者，指南建議抗生素早期、足療程治療，并盡早取出全部CIED（ⅠB）。在存在菌栓栓塞或人工瓣膜的情況下，應考慮將CIED相關心內膜炎的抗生素治療延長至取出裝置后4～6周（Ⅱa C）。如需要進行CIED再置入，指南建議盡量遠離前一個置入點，并需待感染的體征和癥狀減輕消失，至血培養(yǎng)為陰性超過72 h（ⅠC）。在接受CIED再置入的高?；颊咧?，可以考慮使用抗菌封套以降低感染風險（Ⅱb B）。對于非金黃色葡萄球菌CIED相關性心內膜炎，無瓣膜受累或導線贅生物存在，同時后續(xù)血培養(yǎng)陰性、無菌栓栓塞，取出裝置后可考慮完成2周的抗生素治療（Ⅱb C）。IE的管理是一個長期、復雜、持續(xù)的過程，無論是診斷、治療還是隨訪都需要心內膜炎團隊的全程參與和全面指導[12]。新指南更加強調了心臟瓣膜中心和心內膜炎團隊的重要性。指南推薦復雜IE患者應盡早去心臟瓣膜中心就診，醫(yī)療機構應具備能立刻開展手術的條件及IE團隊；而對于在轉診中心治療的早期輕癥IE患者，建議患者應盡早與心內膜炎團隊溝通并參與長期隨訪，以改善預后（ⅠB）。指南撰寫組專家Michael A Borger著重指出，除了醫(yī)療支持，社會支持也與患者的預后顯著相關?；诖耍轮改咸岢隽艘曰颊邽橹行牡臎Q策共享模型，主要包括家庭和照顧者參與、患者的治療偏好、護理合作和協(xié)調、信息整合和教育、身體和情感支持以及平穩(wěn)連續(xù)的治療過程。在患者出院后，指南推薦心內膜炎團隊在隨訪期間對患者進行關于復發(fā)風險和預防措施的教育，重點是牙齒及基于個人風險概況的健康教育（ⅠC）。對于臨床一般情況穩(wěn)定的患者，應根據個人評估考慮進行包括體育鍛煉在內的心臟康復干預（Ⅱa C）。與此同時，可將社會心理支持及焦慮和抑郁篩查納入后續(xù)的健康護理，必要時轉診至相關的心理治療中心（Ⅱb C）。總之，心內膜炎是一種致死性疾病，其嚴重的并發(fā)癥和較高的死亡率，給我國公共衛(wèi)生服務體系造成沉重的負擔。2023年ESC心內膜炎管理指南基于大量國內外臨床研究，總結循證醫(yī)學證據，更新危險分層、疾病預防、臨床診斷等相關內容，為疾病治療和并發(fā)癥的干預提供了明確的建議，從而幫助我們進行臨床決策的制定，改善患者的預后。我們期待更多針對中國人群的大型心內膜炎的臨床研究，為心內膜炎患者的管理提供可靠的循證醫(yī)學證據，從而更好地指導我國的臨床實踐。 利益沖突所有作者聲明無利益沖突
參考文獻
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