上篇介紹了影響Hoffa骨折手術(shù)入路的影響因素，包括骨折形態(tài)、骨科大小、血運(yùn)、內(nèi)固定方式等，現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹Hoffa骨折常用的手術(shù)入路。
1.髕旁入路（Parapatellar approach，PPA）
髕旁入路是最常見(jiàn)的入路之一，為大多數(shù)醫(yī)生所熟悉?；颊哐雠P位，膝部墊高，PPA入路起自脛骨結(jié)節(jié)，可從髕骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)切開(kāi)，止于髕骨上極上方2.5cm。從內(nèi)側(cè)或外側(cè)打開(kāi)膝關(guān)節(jié)后，將髕骨外推或內(nèi)退，屈膝120°，即可暴露股骨內(nèi)外側(cè)髁。PPA入路在直視下固定Hoffa骨折，適用于大骨塊（即橫徑超過(guò)28%內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)側(cè)骨塊或超過(guò)20%外側(cè)髁的外側(cè)骨塊）的A-P螺釘固定。該入路也適用于Hoffa骨折合并股骨遠(yuǎn)端骨折患者。外側(cè)髕旁入路
2.內(nèi)側(cè)股內(nèi)側(cè)肌下入路（Medial subvastus approach，MSVA）內(nèi)側(cè)骨內(nèi)側(cè)肌下入路適用于內(nèi)側(cè)Hoffa骨折合并后外側(cè)皮質(zhì)的劈開(kāi)，需要在后外側(cè)放置支撐鋼板的患者。該入路起自內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，止于近端股內(nèi)側(cè)肌后方，暴露股內(nèi)側(cè)肌及縫匠肌間隙，將股內(nèi)側(cè)肌往前方牽拉，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊即可暴露股骨內(nèi)側(cè)髁。放置鋼板時(shí)需要將內(nèi)收肌止點(diǎn)從骨上分離，但需注意避免損傷其后方的腘動(dòng)脈。
有學(xué)者也提出了內(nèi)側(cè)擴(kuò)大入路，通過(guò)改變膝關(guān)節(jié)的體位，可顯露股骨髁前方及內(nèi)側(cè)，相當(dāng)于聯(lián)合了MSVA和直接內(nèi)側(cè)入路，該切口的缺點(diǎn)在于創(chuàng)傷較大。
3.直接內(nèi)側(cè)入路（Direct medial approach，DMA）
直接內(nèi)側(cè)入路可暴露股骨內(nèi)髁后方及部分后外側(cè)，通過(guò)改變不同的肌間入路可以暴露更大的范圍，如自股薄肌和半膜肌間進(jìn)入，可以暴露股骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)。
有學(xué)者將膝關(guān)節(jié)屈曲，髖部外旋，自內(nèi)收肌結(jié)節(jié)切開(kāi)，向遠(yuǎn)端延伸至膝關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端2cm，然后沿膝內(nèi)側(cè)副韌帶后方切開(kāi)，可以更好地暴露股骨內(nèi)髁后外側(cè)部。DMA入路可用于直接置入后向前螺釘。
4.直接外側(cè)入路（Direct lateral approach，DLA）
直接外側(cè)入路用于外側(cè)髁Hoffa骨折或合并干骺端粉碎的骨折，通過(guò)該切扣可置入A-P螺釘或鋼板。
有學(xué)者提出了一種固定外側(cè)髁小骨塊的入路，即在表層通過(guò)髂脛束與股二頭肌間隙進(jìn)入，深層在腓腸肌外側(cè)頭和外側(cè)副韌帶前方，通過(guò)外側(cè)副韌帶前方及后方開(kāi)窗，可以暴露關(guān)節(jié)面。但該入路需要牽拉或部分切開(kāi)髂脛束，需避免血管，特別是膝上外側(cè)動(dòng)脈損傷。
5.后外側(cè)入路（Posterolateral approach，PA）
后外側(cè)入路適合于外側(cè)髁的小骨塊（前后徑小于20%外側(cè)髁前后徑）。后外側(cè)入路的各種改良術(shù)式很多。Tan通過(guò)在腓總神經(jīng)與股二頭肌間進(jìn)入，但其未詳細(xì)描述肌間平面；Pires提出了一種在腓總神經(jīng)與腓腸肌外側(cè)頭間進(jìn)入固定II型Hoffa骨折手術(shù)入路；Orapiriyalul報(bào)道了一種俯臥位直接暴露外側(cè)髁后方的入路。俯臥位，皮膚切口膝上6cm、膝下4cm，腓骨頭稍內(nèi)側(cè)，腓總神經(jīng)位于股二頭肌后方，辨別后向外側(cè)牽拉，腓腸肌外側(cè)頭向外側(cè)牽拉暴露后方關(guān)節(jié)囊，腘血管拉向內(nèi)側(cè)保護(hù)，直接切開(kāi)關(guān)節(jié)囊即可暴露股骨外側(cè)髁后方，可置入P-A螺釘。
通過(guò)不同的手術(shù)入路，可以顯露的關(guān)節(jié)面范圍大小不一，可通過(guò)下方模式圖可視化評(píng)估：MPPA：內(nèi)側(cè)髕旁入路；LPPA：外側(cè)髕旁入路；MSVA：內(nèi)側(cè)股內(nèi)側(cè)肌下入路；DLA：直接外側(cè)入路；DMA：直接內(nèi)側(cè)入路；PLA：后外側(cè)入路。
A，D為內(nèi)側(cè)觀，B，E為遠(yuǎn)側(cè)觀，C，F(xiàn)為外側(cè)觀，G，H為后側(cè)觀。
各入路的適應(yīng)癥、缺點(diǎn)、適合的骨塊大小、內(nèi)固定方式等總結(jié)如下（圖片較小，需原文獻(xiàn)可私信）。
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