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咳嗽 腹脹 腹痛 乳腺結(jié)節(jié) ，舌淡紅 膩  11.26 桂枝30 灸甘草 30 生姜60 法夏 30  干姜40  白芷 30  厚樸 20 枳實(shí) 20   蒼術(shù) 20 白術(shù) 30   炒麥芽30   青皮15  茯苓30 黨參80 全當(dāng)歸 30  白芍 60 制附片 100 灶心土 100 北柴胡30 黃芩 20 梔子 10 延胡索 15 麻黃 15 細(xì)辛 15 五靈脂30 （旋復(fù)花20代赭石15紗布包） 郁金 20 小茴香10

溫經(jīng)湯訣

金匱要略方

192、溫經(jīng)湯 12味 吳茱萸三兩，當(dāng)歸，芎?，芍藥各二兩，人參，桂枝，阿膠，牡丹去心，生姜，甘草各二兩，半夏半升，麥門冬一升，去心

 右十二味，以水一斗，煮取三升，分溫三服。亦主婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來。

金匱要略22  婦人雜病

9、問曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之。

溫經(jīng)湯，仲景作；三兩芋，歸芎芍；

參桂膠，姜丹國；有半夏，門冬合；

老婦人，五十所；病下利，暮發(fā)熱；

少腹急，腹?jié)M作；唇口干，手掌熱；

病帶下，有瘀血；曾半產(chǎn)，經(jīng)過多；

少腹寒，胎不坐；兼崩中，經(jīng)期錯(cuò)；

 桂枝30 灸甘草 30 生姜60 法夏 30  干姜40  白芷 30  厚樸 20 枳實(shí) 20   蒼術(shù) 20 白術(shù) 30   炒麥芽30   青皮15  茯苓30 黨參80 全當(dāng)歸 30  白芍 80 制附片 100 灶心土 100  延胡索 15  五靈脂30  郁金 20 炒小茴香10 吳茱萸 15 川芎 30 丹皮 20 麥冬60

【不會(huì)打嗝、胃腸脹氣為哪般】 國內(nèi)首例逆行性環(huán)咽肌功能障礙患者在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院獲得治愈
謝夢姝 楊清露 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 2021年6月17日
不會(huì)打嗝、胃腸脹氣為哪般
國內(nèi)首例逆行性環(huán)咽肌功能障礙患者
在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院獲得治愈

1

本文的主人公不妨稱他為小劉同學(xué)吧。這個(gè)小劉同學(xué)小的時(shí)候肚子經(jīng)常脹氣，哭過之后胃腸脹氣更嚴(yán)重，每次都會(huì)因此導(dǎo)致嘔吐，但從來沒有打嗝的體驗(yàn)，直到上了大學(xué)，看到同宿舍的舍友打嗝，才知道自己的身體沒有這樣一種功能。由于肚子脹氣，不會(huì)打嗝，每天只靠吃一點(diǎn)面包度日，更不敢進(jìn)食產(chǎn)氣的其他食物，1米80的小伙子，體重只有54公斤，被舍友調(diào)侃成火柴人。近幾年來不斷輾轉(zhuǎn)于長沙，廣州各大醫(yī)院接受各種檢查，先后做過2次無痛胃鏡、1次無痛腸鏡、腹部彩超、增強(qiáng)CT、食道鋇餐、食道測壓、精神評估等等，診斷是淺表性胃炎，抑郁癥，接受中西醫(yī)治療。幾年來吃過不少治療胃病助消化的藥物（藥名小劉同學(xué)基本都能背的下來），癥狀不但無法根治，還大有加重之勢，小劉同學(xué)幾近精神崩潰，生活學(xué)習(xí)受到嚴(yán)重影響。

2

2021年4月6日，竇教授的周二例行專家門診再次迎來了劉先生夫妻倆和小劉同學(xué)，這一次，小劉同學(xué)親自向竇教授傾訴了他的故事，情緒煩躁的訴說自己去各家大醫(yī)院求醫(yī)的經(jīng)歷，治不好不會(huì)打嗝、脹氣這個(gè)病讓他“痛不欲生”。竇教授認(rèn)真的聽完主訴后，建議他從吞咽障礙角度接受3個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)檢查，即吞咽造影（VFSS）、喉鏡吞咽功能檢查（FEES）和咽腔食道測壓（HRM），這三項(xiàng)檢查在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科都可以短期內(nèi)預(yù)約完成，并囑咐他們周四拿著檢查結(jié)果再來看竇教授特診，小劉同學(xué)和他的父母愉快的接受了這種安排。


圖4. 小劉同學(xué)的VFSS檢查，提示UES開放正常，僅見少許滲漏，未見誤吸
按照常規(guī)的診療分析，小劉同學(xué)確實(shí)沒有明顯的器質(zhì)性問題，在竇教授看來，他很有可能就是一個(gè)精神心理問題導(dǎo)致的軀體癥狀，但是小劉同學(xué)不認(rèn)同。他拿出了iPad，上面有1篇英文原文和用翻譯軟件翻譯的中文，這篇文章是美國的研究人員描述并用肉毒毒素注射治療與小劉同學(xué)相似的百余例患者的回顧性分析。研究人員將其不會(huì)打嗝、腹部脹氣命名為“逆行性環(huán)咽肌功能障礙（Retrograde cricopharyngeus dysfunction, R-CPD）”, 竇教授瀏覽了原文后告訴小劉同學(xué)和他的父母，他將認(rèn)真的拜讀這篇文章后，再確定小劉同學(xué)是否也給與環(huán)咽肌肉毒毒素注射。事到如此，小劉同學(xué)的求醫(yī)之路似乎迎來了大轉(zhuǎn)機(jī)。

3
透過現(xiàn)象看本質(zhì)
在正常的生理狀態(tài)下，人體食管入口有一塊肌肉稱之為環(huán)咽肌，它像尿道和肛門的括約肌一樣，處于一種緊張性的收縮狀態(tài)，大門緊閉。當(dāng)喝水、進(jìn)食或打嗝時(shí)，這塊肌肉放松，食管入口開放，允許食物順利通過，或讓胃腸里的氣體通過打嗝或放屁排出來，維持我們消化道的生理狀態(tài)平衡。我們過去常說的環(huán)咽肌功能障礙（cricopharyngeus dysfunction，CPD），現(xiàn)在或許可以把它分為兩種狀況，其一稱作“順行性環(huán)咽肌功能障礙（Anterograde- cricopharyngeus dysfunction, A-CPD）”，主要表現(xiàn)為喝水、進(jìn)食時(shí)不能順利通過食管入口的吞咽障礙?；颊咄?yàn)闆]有能力自上而下的吞下食物、藥片，需要通過鼻飼管甚至胃造瘺進(jìn)食，甚至引起一系列的并發(fā)癥，諸如營養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎等，其主要病因大多是腦卒中、腦腫瘤、腦外傷等神經(jīng)系統(tǒng)的疾病所致。小劉同學(xué)的臨床主要表現(xiàn)為不能打嗝，進(jìn)食后的長期胃腸脹氣，腹部不適感或惡心甚至胸痛，有時(shí)候胸部和下頸部發(fā)出 “咯咯”聲，這是由于環(huán)咽肌功能失調(diào)，不能自下而上的通過食管入口把氣體排出來。為了有別于順行性環(huán)咽肌功能障礙（A-CPD），臨床上把這種狀況命名為逆行性環(huán)咽肌功能障礙（R-CPD）。這類患者的臨床癥狀表現(xiàn)明顯，除放射科拍片時(shí)可見腹部脹氣外，針對食道環(huán)咽肌功能的輔助檢查包括咽腔或食道測壓、鋇劑吞咽造影、喉鏡吞咽檢查、胃鏡檢查等基本上都沒有明顯異常可見，而且各種常規(guī)消化藥效果似乎都不理想。此外， R-CPD的病因仍不明確，大部分患者表示在嬰兒期或兒童早期就會(huì)出現(xiàn)，這樣的癥狀如得不到干預(yù)，往往伴隨其一生。這些癥狀往往導(dǎo)致他們不同程度的社交困難，長此以往，因不堪忍受而自殺輕生。現(xiàn)有文獻(xiàn)中報(bào)道的有效治療主要是環(huán)咽肌肉毒毒素注射。這種注射有兩種途徑，一種是在局部麻醉下通過喉鏡引導(dǎo)行環(huán)咽肌肉毒毒素注射，另一種則是表面麻醉結(jié)合聲門下局部麻醉，通過肌電引導(dǎo)針，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，通過聲門下到達(dá)食管入口，直接注射環(huán)咽肌這塊靶肌。Bastian等人報(bào)道了121人接受肉毒毒素治療后有效率高達(dá)99%，其中有79.9%的患者治療效果可以持續(xù)6個(gè)月以上。竇祖林教授采用超聲與導(dǎo)管球囊精準(zhǔn)定位、肌電引導(dǎo)對環(huán)咽肌肉毒毒素注射治療A-CPD，已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，可視化精準(zhǔn)定位，對周圍組織創(chuàng)傷小，均勝過國外報(bào)道的注射方法。小劉同學(xué)及其父母也是查閱文獻(xiàn)、多方打聽后有備而來向竇教授求助。

4
多年頑疾一朝病除
時(shí)間很快就到了4月29日，經(jīng)竇教授與小劉同學(xué)一家人微信充分的溝通后，小劉同學(xué)及他的父母第三次來到中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科的門診，他們幾年來到處求醫(yī)，夢寐以求的治療將要實(shí)現(xiàn)。當(dāng)天上午，竇祖林教授和他的團(tuán)隊(duì)成員溫紅梅教授、謝純青主管治療師一起為小劉同學(xué)進(jìn)行了超聲球囊定位、肌電引導(dǎo)環(huán)咽肌肉毒毒素注射，竇教授親自操作，分別在小劉同學(xué)的環(huán)咽肌3點(diǎn)及9點(diǎn)兩個(gè)鐘點(diǎn)位置各注射了25U（合計(jì)50U）的肉毒毒素
圖7. 小劉同學(xué)正在接受肌電引導(dǎo)的穿刺針進(jìn)行的環(huán)咽肌肉毒毒素注射，由竇祖林教授親自操作


整個(gè)注射治療過程從準(zhǔn)備到完成大約持續(xù)了20分鐘，注射過程中小劉同學(xué)沒有任何不適，注射后他在診室外休息了半小時(shí)后，就懷著忐忑而激動(dòng)的心情回到了湖南就讀的學(xué)校。同樣內(nèi)心激動(dòng)的竇教授也在焦急地等待著消息。直到2021年5月16日，一個(gè)振奮人心的消息傳來——小劉同學(xué)的癥狀得到了改善，他19年來第一次體會(huì)到了打嗝的感覺?。▓D9-10）



小伙子從出生到如今，19年來沒有打嗝體驗(yàn)，每天被脹氣困擾，近幾年本人及父母奔波于長沙、廣州各大中西三甲醫(yī)院， 曾一度被許多專家甚至包括竇教授自己認(rèn)為是心理問題的重大難題，竟然就在這短短20分鐘內(nèi)被兩針肉毒毒素注射治愈了。神奇的效果從何而來？正如小劉同學(xué)事后回憶這個(gè)注射手術(shù)之簡單也讓他在注射后的頭幾天對效果產(chǎn)生了懷疑。

       竇教授毋容置疑的分析道：環(huán)咽肌位于我們的“食道入口”，是我們食物進(jìn)入、胃腸氣體排出的一扇重要的大門，它的收縮以及放松受到我們大腦的意識(shí)、腦干的調(diào)控中樞和外周的迷走神經(jīng)支配，A-CPD的患者之所以吃不了東西，正是因?yàn)槟X神經(jīng)損傷后，這一道“門”失去控制，沒辦法在進(jìn)食的時(shí)候打開，即使再美味可口的佳肴也無法自主地狼吞虎咽或細(xì)嚼慢咽了，臨床上有一整套篩查、評估與治療方法。而R-CPD，由于目前文獻(xiàn)報(bào)道很少，同時(shí)其發(fā)病原因還不明確，相關(guān)學(xué)科醫(yī)生由于缺乏認(rèn)識(shí)，腦子里沒有這根弦。但是我們可以確定的是，當(dāng)正常人打嗝時(shí)，環(huán)咽肌開放，氣體能夠沖出食道口也是受到神經(jīng)調(diào)控?？梢酝茰yR-CPD的患者可能存在神經(jīng)調(diào)控失靈，不能有效的打開環(huán)咽肌，從而產(chǎn)生諸如無法打嗝、進(jìn)食后的胃腸脹氣以及嘔吐困難，游走性胸痛，有時(shí)下頸部發(fā)出 “咯咯”聲，當(dāng)患者接受了環(huán)咽肌肉毒毒素注射后，這種藥使失控的肌肉放松，食管入口這扇門也就打開了。

竇祖林教授團(tuán)隊(duì)治愈的這位小劉同學(xué)，國內(nèi)在此之前還沒有報(bào)道。竇教授認(rèn)為即使很資深的專家，有時(shí)候患者也是最好的老師，應(yīng)驗(yàn)了孔子曰“三人之行，必有吾師”，對于認(rèn)識(shí)有限的臨床問題，醫(yī)者應(yīng)常懷好奇之心去探究，提高我們診療水平，減少誤診漏診的機(jī)會(huì)，讓每位患者通過醫(yī)療解除病痛，享受快樂的健康生活。 

丹參20克　生龍齒30克　竹茹10 克　陳皮10克　　遠(yuǎn)志20 克 炒棗仁25克　桂枝30 灸甘草 30 生姜60 法夏 30  干姜40  白芷 30  厚樸 20 枳實(shí) 20   蒼術(shù) 20 白術(shù) 30   炒麥芽30   青皮25  茯神30 黨參80 全當(dāng)歸 30  白芍 80 制附片 100 灶心土 100  延胡索 15   郁金 20  柴胡20 烏藥20 檳榔 20 小茴香15

四磨湯治七情侵，人參烏藥及檳沉，濃磨煎服調(diào)滯氣，實(shí)者枳殼易人參

肝氣郁結(jié)證。癥見胸膈脹悶，上氣喘急，心下痞滿，不思飲食，脈弦。本方治證為七情所傷，肝氣郁結(jié)所致。肝氣郁滯，橫逆胸膈，故胸膈脹悶；若上犯于肺，肺氣上逆，則氣急而喘；若橫逆犯胃，胃失和降，則心下痞滿，不思飲食；脈弦為肝郁之象。此病之標(biāo)在肺胃，而病之本則在肝。證屬肝氣郁滯，肺胃失降，治宜行氣降逆，寬胸散結(jié)。

丹參20克　龍骨30克  遠(yuǎn)志20 克 炒棗仁20克　桂枝30 灸甘草 30 生姜60    枳實(shí) 20   蒼術(shù) 20  炒麥芽30   陳皮 15 青皮25  茯神30  灶心土 100  延胡索 15   郁金 20  柴胡20 烏藥20 檳榔 20  大腹皮 20 當(dāng)歸30 龍膽草 10 梔子 10 桃仁20 川芎 20 （茵陳 1200克先煲30分鐘后去渣煲藥）

明天：（茵陳500、 車前草 30 先煲出水 ） 茯苓30、白術(shù)60、澤瀉20、豬苓20、黃連10、梔子10、防己15、陳皮20、青皮20 蒼術(shù)30、桂枝30 灸甘草30 生姜60 砂仁20 當(dāng)歸30 白芍30 秦艽 15 川芎20 郁金20 檳榔15 大腹皮 20  熟地黃120g，海金沙20g（紗布包），雞內(nèi)金12g，炒山藥30g，炒薏苡仁30g  炒棗仁 20 枳殼 15柴胡 15 法夏20

熟地60  山茱萸30 山藥30  茯苓60  丹皮20 澤瀉30 白術(shù) 60 海金沙 20紗布包 雞內(nèi)金 20 炒薏米 30 麥冬30  北五味10  （茵陳500、先煲去渣  ） 附片 40 蘇子 20 車前子 30 芡實(shí) 30 柏子仁 20 白芍30 滑石 100 大黃 20（后下 煲15分鐘 ）梔子 10

加：白術(shù) 50 茯苓 60 芡實(shí) 60 肉桂 10 車前子 25 王不留行20  赤小豆 15

咳嗽 腹脹 腹痛 乳腺結(jié)節(jié) ，舌淡紅 膩 腹脹：附片 40 生姜60 茵陳300（先煎去渣）蒼術(shù)20 法夏20 青皮20 茯苓40 秦艽15 葛根 30 枳實(shí) 20 厚樸20 大黃20（后下煲10分鐘）芒硝5（沖服）白術(shù)40 黨參50 黃芪30 當(dāng)歸15 白芍30 川芎20 肉桂15 郁金 20 延胡索15  柴胡10 石菖蒲20 黃連10 灸甘草15 澤瀉 20 豬苓 15 車前子 20 天花粉30

另外：知母 60克 石膏 (碎，綿裹) 250   灸甘草30  家里粗米  約120克 黨參80

茵陳蒼術(shù)佩蘭霍香紫草桃仁丹參白術(shù)生甘草半夏生姜陳皮厚樸麻黃菖蒲人參草果
二、萸肉酸棗仁柏子仁白術(shù)枳殼生甘草生姜人參砂仁大棗菟絲子巴戟天益智仁
僅供討論

曾經(jīng)有位婦女，生孩子后十幾天，開始大喘大汗，身上發(fā)熱，同時(shí)咳嗽，家人都很著急，因?yàn)檫@產(chǎn)婦身體本來就虛了，再這么折騰，能行嗎？

怎么辦呢？張錫純馬上讓患者家屬買了山藥，每天用六兩，大約是三百克，熬水，慢慢地喝，喝沒有了以后，添水再熬，總之要求是一天所用的水都從這里取，就喝這個(gè)山藥水。

大家當(dāng)時(shí)都將信將疑，覺得就這么個(gè)山藥，能行嗎？

可是也沒有別的辦法，怎么辦呢？試試吧！

于是患者就開始喝這個(gè)山藥水。

結(jié)果是："三日后諸病皆愈"，就三天，這么嚴(yán)重的病，就全好了。為什么山藥會(huì)有如此好的治療效果呢？您看看張錫純論述山藥的功效就知道了：山藥補(bǔ)肺、補(bǔ)脾，不但正氣可以補(bǔ)足，還可以止咳。所以，千萬不要等閑視之啊。

張錫純一看到這位女仆，也是吃了一驚，這位此時(shí)已經(jīng)是"昏不知人，呼之不應(yīng)"了。一按脈搏，跳得非?？欤侵匕淳桶床坏搅耍ㄟ@是正氣大虛的表現(xiàn)）。

此時(shí)病情確實(shí)很危急了。這個(gè)情況，該怎么治療呢？張錫純分析，此時(shí)邪氣是不多了，正氣虛這是主要原因，因此需要采用扶正的措施。

這樣，張錫純就開了一個(gè)方子：熟地二兩，這是用來滋養(yǎng)陰液的；生山藥一兩，這是補(bǔ)肺脾腎的；生白芍一兩，這是斂陰和血的；最后用了甘草三錢，這是用來和藥的，因?yàn)楦什莸淖饔檬呛桶偎帯?/p>

這個(gè)方子需要煎成一大碗，然后慢慢地服用，趁熱喝。

大家一看，好嘛，您這藥開得很有特點(diǎn)啊，藥味少，主藥就三味，同時(shí)量大，都是一兩以上了，您這個(gè)方法行嗎？

對于這個(gè)問題，估計(jì)天津說相聲的會(huì)這么回答："行嗎？您把那個(gè)'嗎'給去掉，當(dāng)然行了！"

可就是這么多的藥，就一副，喝完以后，這個(gè)病就好了，是"盡劑而愈"。

胰腺 谷疸

容易急躁，胸口偶有憋氣感覺，痔瘡出血，月經(jīng)紊亂，有子宮腺肌癥，須發(fā)早白，腰無力，經(jīng)常腹脹，打嗝。常有口干口苦，每日飲水多，眼花。睡眠質(zhì)量一般。
復(fù)診：06.26：服藥后情況好轉(zhuǎn)，痔瘡仍未好徹底，月經(jīng)通暢，腹部稍脹?？诟煽诳唷?/span>
復(fù)診：07.07：服藥后大便次數(shù)增多。痔瘡有出血?？诟煽诳?，腹脹。
復(fù)診：07.21：仍有腹脹。頸部淋巴結(jié)有腫。痔瘡好轉(zhuǎn)。精神可，睡眠一般。白帶異常。
復(fù)診：8.4：肛門有異物感，腹脹，口干、口苦，
8.18：胃脹打嗝，便秘，

象沉 、緊、滯，舌質(zhì)淡紅，齒印，中焦裂紋，

和解法：

1：升陽去淤

2：健脾補(bǔ)腎

麥冬（一兩） 甘草（二錢） 玄參（一兩） 甘菊花（五錢） 熟地（一兩）

天門冬（三錢） 天花粉（一錢） 貝母（一錢） 金銀花（五錢） 水煎服。連服四劑，而咳嗽輕，再服四劑，而咳嗽止，再服十劑，而痿癥除矣。