“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”——《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》
那么臨床中究竟該怎樣去掌握和使用“和之”這一原則呢？仲景在經(jīng)文中并未言明，但是綜觀仲景在“痰飲病”“水氣病”等篇中對(duì)各種不同的水液疾患所進(jìn)行的辨證施治，則“和之”之法不難了解，我認(rèn)為主要有以下幾個(gè)方面。
根據(jù)飲邪所在部位和病勢(shì)之不同而配合不同的治法
大凡飲邪在表在上、病勢(shì)向外向上者，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，配合發(fā)汗之法，使邪從汗泄，如“痰飲病”篇的大小青龍湯證；水邪在里在下、病勢(shì)向內(nèi)向下者，則當(dāng)順其水勢(shì)，利其州都，使水飲化津四布或從小便去之，如“痰飲病”篇的五苓散、苓桂術(shù)甘湯等證，若停痰蓄飲，內(nèi)結(jié)深痼，發(fā)汗、利小便之力不能勝任，則當(dāng)配合攻下之法，使水從大便而去，如“痰飲病”篇的十棗湯、己椒藶黃丸、甘遂半夏湯等證。
總之，水邪為病，變動(dòng)不羈，病位有上下內(nèi)外之殊，病勢(shì)有向上向下之異，所以治療時(shí)就必須在扶脾固本、溫化水飲的同時(shí)，根據(jù)病位病勢(shì)的不同而分別配合發(fā)汗、攻下、利小便等法則，方能提高療效。
根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和兼夾證輔以不同的治法
由于個(gè)體差異、感邪輕重和兼夾證的不同，同一水飲可有不同的臨床表現(xiàn)。因此在治療時(shí)就必須輔以不同的治法。今以支飲為例加以說(shuō)明，支飲的主證是咳逆倚息不得臥。如兼寒邪，而見(jiàn)惡寒發(fā)熱、胸痞、干嘔、咳喘等癥，為內(nèi)飲外寒，治宜發(fā)汗解表，兼溫化里飲，方用小青龍湯；如外證未解，飲邪郁而化熱，而見(jiàn)脈浮緊、發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出而喘、煩躁之癥，則當(dāng)發(fā)汗散飲，兼清郁熱，方用大青龍湯；如下有支飲，其人苦冒眩，為水停心下，清陽(yáng)不升，濁陰上冒，當(dāng)補(bǔ)脾利水，利水除飲，以澤瀉湯主之；如“支飲不得息”為痰飲壅塞，肺氣不利，當(dāng)破結(jié)利飲、通肺和中，以葶藶大棗瀉肺湯主之；如支飲兼見(jiàn)腹?jié)M，當(dāng)疏導(dǎo)腸胃、蕩滌實(shí)邪，以厚樸大黃湯主之；如“膈間支飲，其人喘滿(mǎn)，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈”，乃屬支飲重癥，病情虛實(shí)錯(cuò)雜，宜用木防己湯，或木防己去石膏加茯苓芒硝湯，溫清并用，邪正兼顧，攻補(bǔ)兼施?？傊?，隨著水飲不同表現(xiàn)和寒熱虛實(shí)的兼證之不同，必須在溫化水飲的同時(shí)，佐以行消開(kāi)導(dǎo)等不同治法，才能絲絲入扣，切合病情。
不同的病情當(dāng)用不同的溫藥
溫藥是個(gè)非常非常廣泛的概念，它有許多不同的類(lèi)屬。從“味”來(lái)看，有辛溫、苦溫、甘溫、苦辛溫、甘苦溫等類(lèi)；從“溫”的程度上分，有微溫、溫?zé)?、大?/strong>等類(lèi)；從浮沉升降來(lái)看，有溫而升散，也有溫而沉降之不同：從科屬來(lái)看，有植物類(lèi)、動(dòng)物類(lèi)、金石類(lèi)；從作用來(lái)看，有溫補(bǔ)、溫運(yùn)、芳化、溫下等類(lèi)。
總之，溫藥的種類(lèi)屬性非常之多，而仲景在經(jīng)文中籠統(tǒng)地言“以溫藥和之”而不指明何類(lèi)溫藥，我認(rèn)為這不是為了節(jié)省筆墨，而是由于臨床上水液疾病千變?nèi)f化，人體素質(zhì)各不相同，其病因病機(jī)也有微妙的差別，是不能固定地用某一類(lèi)溫藥的，必須根據(jù)患者稟賦、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)的不同，審時(shí)度勢(shì)，恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行選擇。
如水邪在上焦、肺部、肌膚的，則當(dāng)選用質(zhì)輕升散的辛溫藥，如麻、桂、辛等類(lèi)：邪在中焦脾胃的，則當(dāng)選用芳香運(yùn)脾、苦溫辛溫甘溫等治燥濕之品，如白術(shù)、甘草、半夏、陳皮等；如下焦陽(yáng)虛，飲邪不化，則當(dāng)選具有溫腎回陽(yáng)、化氣行水功能的辛熱之品，如附子、肉桂、干姜之屬；如身體壯實(shí)，正氣不虛之人，則少選或不選甘溫之品；如身體虧乏，中氣不足者可酌情選用甘溫補(bǔ)益之類(lèi)以扶正氣，如人參、白術(shù)、大棗、山藥等，只有這樣，才能藥盡其用，充分發(fā)揮其療病的功效。不然，上病用下藥，下病用上藥，外病用里藥，里病用表藥，體實(shí)用溫補(bǔ)，體虛用剛燥，則沒(méi)有不出差錯(cuò)的。
注意劑量和給藥的方法及護(hù)理
如前所說(shuō)，“和之”有勿太過(guò)、勿不及、緩和、溫和之意，這既是我們使用溫法的原則，也是我們使用溫法所達(dá)到最佳境界，因?yàn)橹挥形鹛^(guò)、勿不及，才能達(dá)到邪去人安的目的。
我們要達(dá)到用藥時(shí)既勿太過(guò)，又勿不及，除要做到前幾項(xiàng)之外，還必須注意劑量的給予及服藥的方法、護(hù)理等。在劑量上，必須根據(jù)患者的體質(zhì)、病情的輕重而權(quán)衡大小，若重病輕投，無(wú)異隔靴搔癢；若淺病重予，則藥過(guò)病所，于病無(wú)益，反損正氣。在服藥及護(hù)理上，煎煮、服法（每次給藥量、間隔時(shí)間、飯前服或是飯后服等）、有哪些禁忌等，都要一一加以考慮。仲景對(duì)這方面十分重視，為我們作出了良好榜樣。
以十棗湯為例加以說(shuō)明。十棗湯，治懸飲的名方，是祛痰蠲飲的猛劑，用之得當(dāng)，效如桴鼓；如用不當(dāng)，則留患無(wú)窮。
因此，仲景對(duì)此方的配制、煎法、服法、注意事項(xiàng)和護(hù)理等都作了極為明確細(xì)微的交待。①藥物組成：芫花（熬），甘遂，大戟；②各藥比例： 各等分；③制作：右三味，搗篩；以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取八合，去滓，納藥末；④每次用藥量：強(qiáng)人服一錢(qián)七，羸人服半錢(qián)；⑤服藥時(shí)間：平旦；⑥方法：溫服之；⑦注意事項(xiàng)：不下者，明日更加半錢(qián)；⑧護(hù)理：得快下后，糜粥自養(yǎng)。不難看出，仲景臨床用藥是多么一絲不茍，認(rèn)真負(fù)責(zé)??！
總之，在運(yùn)用溫法治療水飲一類(lèi)疾病的時(shí)候必須根據(jù)患者體質(zhì)、病位、病勢(shì)、兼癥等不同情況配合不同的其他治法，選擇不同類(lèi)別的溫藥，組成大小適宜的方劑，注意給藥方法和護(hù)理，才能達(dá)到水邪去，正氣復(fù)，人體安，勿太過(guò)亦無(wú)不及的治療效果和治療目的。我認(rèn)為這就是“和之”二字對(duì)我們所要求的。因此“和之”是我們使用溫法必須十分注意的法則。
——節(jié)選《曾定倫雜病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集萃》
曾定倫，家學(xué)淵博，師從名家，
其父曾漢昌早年跟隨名醫(yī)曾雪樵學(xué)醫(yī)，
曾花費(fèi)精力著《溫病條辨歌括》一書(shū)，
時(shí)人爭(zhēng)相傳抄，影響廣泛。
曾老師80年代創(chuàng)立新說(shuō)治中風(fēng)，
并專(zhuān)注內(nèi)科雜病，強(qiáng)調(diào)辨證，
方劑運(yùn)用靈活。
部分目錄
此書(shū)有大量詳盡的真實(shí)醫(yī)案的記載、總結(jié)和追訪，突出其療效顯著，見(jiàn)解獨(dú)到，發(fā)人深思。啟人醫(yī)緒的學(xué)術(shù)思想，臨床思路，思辨方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)廣大中醫(yī)藥院校學(xué)生和臨床中醫(yī)藥人員提高中醫(yī)素養(yǎng)。
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