內容摘要
適用于頸椎管狹窄癥的診斷、治療和療效評定。發(fā)育性頸椎管狹窄不屬于本《指南》范疇。
定義
頸椎管狹窄癥是指由于外傷、勞損等因素，引起椎曲紊亂，導致椎間盤突出、黃韌帶增厚，使該平面椎管空間變窄，頸脊髓受壓、血液循環(huán)障礙而引起的綜合征。
頸椎管狹窄癥既往文獻稱“脊髓型頸椎病”，屬于中醫(yī)“痿證”、“痹癥”范疇。
診斷
發(fā)病年齡多在40歲以上，常有慢性勞損的因素，或有外傷史。
癥狀：主要表現(xiàn)為慢性進行性的四肢感覺及運動障礙。自覺下肢麻木，肌肉發(fā)緊，步態(tài)不穩(wěn)，頭重腳輕，有踩棉花樣感覺；或上肢發(fā)抖、無力，手指精細運動功能障礙；胸部或腹部有束帶感；或心悸、睡眠欠佳、頭暈、頭痛；嚴重者有痙攣性不全癱，甚至大小便障礙。
體征：頸部僵硬，后伸、側屈及旋轉活動受限，棘突旁有壓痛。
上肢可出現(xiàn)一側或兩側的感覺減退，肌力下降，持物不穩(wěn)，精細動作困難。肱二、三頭肌腱反射亢進，霍夫曼（Hoffmann）征陽性。
下肢感覺、運動障礙為其首發(fā)癥狀，單側或雙側下肢麻木、沉重感，步態(tài)不穩(wěn)，下肢多有感覺障礙，深感覺存在；或下肢肌張力增高，呈不完全性痙攣性癱瘓；膝、跟腱反射亢進，踝、髕陣攣陽性，肌痙攣側的巴賓斯基（Babinski）征陽性。
感覺障礙平面不規(guī)則，軀干部常從第2或第4肋以下感覺障礙，部分患者有大小便功能障礙。如出現(xiàn)痛覺、溫覺與觸覺分離現(xiàn)象，多為脊髓半側受壓所致，即半切綜合征。
影像學檢查：
1 X線檢查
頸椎X片上可見椎間隙狹窄，鉤椎關節(jié)不對稱，頸椎曲度減小、變直或反弓，呈Ⅲ—Ⅴ級，或椎體呈階梯狀改變，或椎體后緣骨贅形成，或有韌帶鈣化。椎間孔變小、關節(jié)突關節(jié)重疊等。腰椎X線片見腰椎曲度變小及側彎，椎曲呈Ⅲ—Ⅴ級變化。（腰椎曲分級標準見附錄A，以下各病同）
2 CT檢查
可以顯示椎體后緣骨贅、后縱韌帶鈣化、多個椎間盤突出、黃韌帶的增厚等情況。
3 MRI檢查
顯示多個椎間盤突出，椎管節(jié)段性狹窄，或有后縱韌帶鈣化或黃韌帶增厚等。
4 其他檢查
肌電圖檢查：神經體感電位（SEP）潛伏期平均值延長者為傳導障礙，提示脊髓、神經壓迫性損害。
鑒別診斷
凡有脊髓刺激或者損害的病變均需與頸椎管狹窄癥相鑒別。從X線攝片或CT掃描即能將頸椎骨折脫位、寰樞椎半脫位、頸椎先天性畸形、頸椎骨結核、骨腫瘤等病明確診斷。此外尚有以下幾種疾病需與本病相鑒別。
1 脊髓腫瘤
在疾病的早期，單憑癥狀和體征甚至X線攝片，頸椎椎管內腫瘤和頸椎管狹窄癥難以鑒別。脊髓腫瘤一般癥狀呈進行性發(fā)展，到了晚期則可出現(xiàn)四肢完全性癱瘓以及大小便失禁等表現(xiàn)，進展速度比頸椎管狹窄癥要快得多。頸椎管狹窄癥除非發(fā)病后頸部受到外傷，較少出現(xiàn)完全性癱瘓的情況。X線攝片可見椎管擴大或椎間孔變大。MRI檢查能明確椎管內腫瘤的診斷。
2 脊髓空洞癥
好發(fā)于20—30歲男性，感覺分離為其重要的特征，即痛溫覺減退或消失，而觸覺存在。X線攝片正常，MRI檢查可直接發(fā)現(xiàn)脊髓上有空洞形成。
3 肌萎縮性脊髓側索硬化癥
本病可有廣泛的上運動神經元和下運動神經元損害的各種表現(xiàn)，呈進行性發(fā)病，但無感覺障礙及括約肌障礙，罕見智能及精神障礙；有肌束顫動；肌電圖檢查可出現(xiàn)前角病變的典型改變；頸椎X線攝片無改變；腰穿奎氏試驗通暢；脊髓碘油造影無梗阻。
4 后縱韌帶骨化癥
本病可與頸椎管狹窄癥合并存在。其X線側位片上可見椎體后方相當于后縱韌帶部位有密度增高骨化影，大小形態(tài)不一。CT檢查能準確了解后縱韌帶骨化的形態(tài)、成熟度、位置、范圍、對脊髓的壓迫等情況。
辨證
1 肝陰不足證
頭暈目眩，胸悶心悸，睡眠不寧，四肢麻木、顫抖、無力，面色蒼白。舌質淡紅，舌苔白，脈弦細、無力。
2 督脈陽虛證
四肢發(fā)冷，疲倦，自汗，便溏、尿頻。舌質淡紅，舌苔白膩，脈虛無力。
3 氣滯血瘀證
頸部及/或四肢疼痛，疼痛呈刺痛樣，部位固定不移，夜間尤甚。舌質紫暗，苔薄，脈弦細、澀。
治療
1 治療原則
理筋，調曲，練功，以上病下治為主。
2 治療方法
1 藥熨法：
對頸胸背部進行膏摩藥熨，緩解肌肉緊張粘連?？蓪⒒钛?、溫經通絡的中藥打成粗粉，加酒、醋各半拌勻，加熱后紗布包裹，在病變局部熱熨致皮膚潮紅。
2 針刺法：
選用頸夾脊穴和胸椎的華佗夾脊穴、肩井、肩中俞、肩外俞、曲垣等穴針刺調壓；四肢穴位按循經取穴?？膳浜想娽樦委?，每天一次，每次30分鐘，10天一個療程，休息1天，再行第二個療程。
1 正脊骨法：
以“提胸過伸法”及“胸腰旋轉法”為主，用以調整頸、胸、腰椎曲度和椎體旋轉。癥狀緩解后適當選用牽頸折頂法。
2 牽引調曲法：
采用上病下治方法為主，重點采用掛臂脊柱四維整脊牽引床行四維調曲法調整腰曲（牽引調曲法具體操作方法、適應癥、禁忌癥和注意事項見附錄C，以下各病同）。癥狀緩解后可辨證施牽。
上述正脊調曲療法每天1-2次， 10天一個療程，休息1天，再行第二個療程。
1 分證論治
肝陰不足證
治法：滋陰養(yǎng)肝，祛風除濕。
主方：勞傷丸（《傷科方書》）或天麻丸（《醫(yī)碥》）加減。
督脈陽虛證
治法：補腎填精，通調督脈，強筋健骨。
主方：腎氣丸（《金匱要略》）或補腎熟干地黃丸（《圣濟總錄》）或還少丹（《普濟方》）、右歸丸（《景岳全書》）、舒筋保安湯（《普濟方》）加減。
氣滯血瘀證
治法：理氣活血，舒筋止痛
主方：身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。
選用補益肝腎、活血化瘀、舒筋止痛作用的中成藥，如“頸復康顆?！?、“頸舒顆?！?。肝腎虛者，用“仙靈骨葆膠囊”。頸部貼敷活血舒筋類膏藥，如“消痛貼膏”等。
脫水療法
在腱反射亢進、脊髓水腫壓迫嚴重時使用。
擴張血管藥物
可以擴張血管，改善脊髓的血液供給。
注意事項
1 治療一般需3個療程，椎曲改善后，脊髓神經功能恢復需較長時間。
2 有病理體征時慎用頸椎牽引療法，禁用頸椎正脊骨法。
3 急性期不宜用頸椎牽引法，更不宜做頸部的按摩推拿。
4禁用旋轉類手法。
5 內服或注射激素類藥物，請嚴格按照藥品說明書使用，避免并發(fā)癥。
6 注意臥床休息，尤其急性期，臥床、頸托固定，有利于癥狀的緩解，避免并發(fā)癥。
7 如經整脊治療3個療程無效，或癥狀進行性加重，應選用其他治療。
8 藥熨時溫度以患者適應為宜，避免燙傷；所用藥物盡量選擇對皮膚刺激性小的，藥熨后如局部皮膚有紅點、出現(xiàn)過敏者，需停用本法。
9 頸椎管狹窄癥的診斷首先是臨床癥狀和脊髓刺激或受損的體征，其次是相應的影像學改變，兩者缺一不可。但其中更重要的是臨床癥狀和體征。
療效評定標準
根據頸椎管狹窄癥百分評定法，分別記錄治療4周、6周及8周百分表數(shù)值，以分數(shù)計算為指標。
治愈：基本能正常生活和工作，頸曲恢復達II級或I級。分數(shù)增加31分以上者；部分病例基數(shù)偏高，則以總分達80分以上者。隨訪兩年無復發(fā)為治愈。
好轉：主要癥狀體征明顯好轉，頸曲改善1級或1級以上，分數(shù)增加5-31分者。治愈后隨訪有復發(fā)者。
無效：癥狀體征和頸曲均無改善，分數(shù)增加不足5分者。
參考文獻
[1]中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)整脊常見病診療指南[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：17-19.
[2]韋以宗.中國整脊學（第二版）[M],北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：544- 557.
[3]Ajay Krishnan,Bharat R.Dave,Arun Kumar Kambar,et al. Coexisting lumbar and cervical stenosis (tandem spinal stenosis):an infrequent presentation. Retrospective analysis of single-stage surgery (53 cases)[J].Eur Spine,2014,23:64- 73.
[4]俞永林.頸椎管狹窄癥[J].中國臨床神經科學,2001,9(1):88-89.
[5]胡有谷,陳曉亮,劉勇.脊髓型頸椎病與頸椎管狹窄之間的關系及命名探討[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(4):203-204.
[6]WEI YI-zong,WANG Xiu-uang, DAI Guo-wen, ect. Spinal stenosis treated with acupuncture On huatuojiaji(夾脊EX-B 2)and vertebral curvature adjustment: report of therapeutic effect on 189 cases[J].world journal of Acupuncture-Moxibustion(WJAM),VOL.19,No.1,30thMar.2009. (證據分級：Ⅱ級 MINORS條目評分：18分)
[7]陳斌,陳兆茹,馬蘭存,等.頸椎管狹窄癥中醫(yī)整脊學實踐，第八次全國整脊學術交流大會論文集[C].中華中醫(yī)藥學會整脊分會，2012：25-27.
[8]張勤.頸復康顆粒治療神經根型頸椎病[J].醫(yī)學論壇雜志2005, 26(14):85.（證據分級：Ⅲ級；MINORS條目評分：11分）。
