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所有液體都有腎損害嗎？（2）

重癥行者翻譯組梁艷譯

平衡晶體液與非平衡晶體液的比較

電中性，也就是陽離子和陰離子之間的平衡，是靜脈所輸液體的基本特性，與血漿等滲是這些液體的另一種特征。等滲（0.9%）生理鹽水含有154mmol/L鈉和氯，其滲透壓與血漿接近。然而，已被證明此類非生理的氯化物濃度液體輸注，引起高氯性代謝性酸中毒。因此，為了解決這一生化問題，市面上出現(xiàn)了離子濃度更接近生理濃度的平衡溶液。在這些平衡溶液中，部份氯化物以碳酸氫鹽前體替代，如：乳酸鹽，醋酸鹽或葡萄糖酸鹽（表1）。

輸注含氯豐富的溶液與腎臟的不良預(yù)后相關(guān)（如：血肌酐升高和需要腎替代治療增加；表2），雖然缺乏一致性。

與先前使用含氯豐富的晶體和膠體溶液相比，在一個為期6個月連續(xù)的前后研究中使用平衡溶液（哈特曼溶液或勃脈力）或低氯溶液（20%白蛋白），減少了AKI的發(fā)生和腎替代治療的需求。另外，在一項大型傾向匹配病例-對照研究中，發(fā)現(xiàn)重大腹部手術(shù)圍術(shù)期輸注鹽水與腎替代治療的需求增加相關(guān)。最后，在一項最近的隨機對照試驗中，創(chuàng)傷患者使用勃脈力或生理鹽水進行復(fù)蘇，在勃脈力組發(fā)現(xiàn)有改善腎臟預(yù)后的趨勢?？偟膩碚f，這些研究支持早期研究報告的觀點，過多的氯化物可能對腎功能有不良影響。雖然這些比較鹽水和平衡溶液的大型隨機對照研究仍在進行，但初步結(jié)果提示我們應(yīng)謹慎使用含氯豐富的液體。

除了輸注氯化物過多，ICU獲得性高鈉血癥也很常見，因其與AKI的發(fā)生及死亡率相關(guān)，臨床上要重視。傳統(tǒng)上認為高鈉血癥是繼發(fā)于脫水之后的現(xiàn)象，對ICU患者來說，持續(xù)的脫水狀態(tài)是罕見的，其它機制才是血鈉升高的可能原因。實際上，在危重病患者中，累積鈉平衡似乎很難反映出液體平衡。在這種情況下，通過利尿劑引的多尿或腎替代治療，加上大量使用含鈉豐富的液體，水的去除大于鈉的去除，從而導(dǎo)致了高鈉血癥。我們進一步認識到，這種累積鈉平衡，與水平衡分離，可能通過管-球反饋的激活對腎功能產(chǎn)生不良影響。

膠體液與晶體液比較

源自大型隨機對照研究---“比較膠體液與晶體液在腎臟預(yù)后上的影響” 研究結(jié)果見表3，描述如下。

羥乙基淀粉

羥乙基淀粉是來源自玉米或土豆的功能性多糖。注射用羥乙基淀粉溶液按分子量大?。ǚ秶?30-450kDa）和摩爾取代度來分類，摩爾取代度是羥乙基殘留在每個葡萄糖單元的平均數(shù)（范圍0.4-0.7；表4）。在血漿中降解后，較小的羥乙基淀粉分子被腎臟濾過。除此之外，羥乙基淀粉被造血細胞和其它組織吸收而從循環(huán)中清除，并且可在組織中儲存數(shù)年。

大型隨機對照試驗已經(jīng)證實，與平衡晶體液或非平衡晶體液相比，在羥乙基淀粉組發(fā)生急性腎損傷的風險以及需要腎替代治療是劑量依賴性的。在近期的一項隨機對照試驗中，把膠體液復(fù)蘇（70%接受了羥乙基淀粉）和晶體液復(fù)蘇（86%接受了0.9%生理鹽水）進行了比較,這項非盲試驗的28天死亡率或急性透析治療的需求未發(fā)現(xiàn)有組間差異。事實上，晶體組需要輸注多出了50%復(fù)蘇液體量，并且大部分患者接受輸注了含氯豐富的生理鹽水，這可能是促使本組發(fā)生較多急性腎損傷的原因，從而抵消了兩組間腎替代治療需求的差異。而且，正如后來的研究所述相對應(yīng)，可能是由于缺乏分配隱藏，兩組之間的基線特征存在不平衡。尤其是接受晶體液和膠體液的患者人數(shù)有顯著差異，前隨機化可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。此外，缺乏第一個24小之后有關(guān)血流動力學反應(yīng)的信息，增加了我們對這兩個研究組的患者在處理上是否存在差異的擔心?？傊趦身棿笮蛦蚊ぴ囼灥淖C據(jù)，羥乙基淀粉有潛在的腎毒性，應(yīng)該避免用于急性腎損傷的易感患者，如：老年患者，慢性腎病的患者和危重病患者。

人血白蛋白

白蛋白是血漿膠體滲透壓的主要決定因素。它的其他功能包括結(jié)合和轉(zhuǎn)運生物活性分子（如：藥物），清除自由基，及保護內(nèi)皮層。白蛋白有兩種不同的成品，4-5%白蛋白液的含鈉濃度為140-160mmol/L，氯的濃度為100-130mmol/L。相比之下，濃度為20-25%的白蛋白液含鈉濃度僅為100-125mmol/L，含氯濃度20-100mmol/L，其具體濃度取決于制造商。

SAFE研究（生理鹽水與白蛋白液對照的評價）報道，危重病患者給予4%白蛋白液或0.9%生理鹽水進行復(fù)蘇，兩組的死亡率和腎替代治療時間相同。實際上這兩種含氯豐富的液體進行對照會減弱二者之間在臨床結(jié)果上的差異。另外，盡管白蛋白組的患者復(fù)蘇過程中輸注了更少的液體，但兩組在第4天的差異（小于900ml）并不顯著。

使用20%濃度的白蛋白進行容量復(fù)蘇有許多理論上的優(yōu)勢，多于使用稀釋的白蛋白液進行復(fù)蘇。首先，由于輸注白蛋白提高了血漿膠體滲透壓，把組織間液吸收入血，它們的擴容效果可以達到白蛋白液體本身容量的5倍。這有可能在需要大劑量液體治療的患者中減少液體積聚、組織水腫和器官衰竭的發(fā)生。其次，20%白蛋白含氯濃度較低，從腎臟的角度來看是有吸引力的。相反，和上面所討論的一樣，高滲溶液，比如20%白蛋白升高了πC卻降低了腎小球濾過率（GFR）從而降低了凈濾過壓（NFP）（圖1）。在感染性休克患者中，與0.9%生理鹽水對照，使用20%白蛋白進行低容量復(fù)蘇的安全性已經(jīng)得到證實。實際上，3天內(nèi)輸注同樣容積的白蛋白和生理鹽水（300ml/天），引起的死亡率和急性腎損傷的發(fā)生是相同。最近，在ALBIOS（the Albumin Italian Outcome Sepsis）研究中，給嚴重膿毒癥患者輸注20%白蛋白，以達到血漿白蛋白水平30g/L的目標。通常情況下，血漿白蛋白的目標水平都能達到并且明顯高于非治療組。然而，以這樣的目標輸注白蛋白并沒有減少每日治療液體的總量或改善臨床預(yù)后，包括急性腎功能損傷。

基于這些隨機對照研究和薈萃分析的結(jié)果，指南推薦白蛋白聯(lián)合特利加壓素（一種選擇性加壓素-1受體激動劑）用于治療1型肝腎綜合征（肝硬化進展期的患者，在2周內(nèi)血清肌酐上升達2倍）。行大量腹水穿刺（4-6L/天）的肝衰患者（肝腎綜合征的常見加重因素），隨著白蛋白的輸注，延緩了肝腎綜合癥的發(fā)展。而且，在自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）患者中，與僅僅給予抗生素治療對照，給予白蛋白和抗生素治療減少了急性腎損傷的發(fā)生。最后，在兩項隨機對照試驗中，特利加壓素聯(lián)合白蛋白，可使多于三分之二的肝腎綜合征患者病情得到好轉(zhuǎn)，然而使用白蛋白單藥治療肝腎綜合征，獲得病情好轉(zhuǎn)的患者不到15%。鑒于膿毒性急性腎損傷的許多病理生理學特點和肝腎綜合征相同，在膿毒癥中輸注白蛋白并未能證明有預(yù)防急性腎損傷的作用，這就不足為奇了。值得注意的是，肝衰的患者在SAFE研究中是被排除在外的，而ALBIOS研究中也幾乎沒有。一個合理的解釋應(yīng)該是肝硬化的患者合并嚴重低蛋白血癥的機率更高，因而從白蛋白替代治療中獲益更多。然而，在SAFE研究、ALBIOS研究及肝衰合并自發(fā)性腹膜炎的觀察研究中，血清白蛋白基線水平完全相同，說明白蛋白除了簡單地恢復(fù)膠體滲透壓之外，可能還有其它重要的作用。

明膠

明膠是從牛的膠原衍生出來的一種多肽。常用的商品明膠溶液有三種類型：琥珀酰明膠、尿聯(lián)明膠和聚明膠肽。明膠的平均分子量為30kDa，通過腎小球濾過而從循環(huán)中被清除。使用明膠溶液進行液體復(fù)蘇對腎功能的影響仍未在大樣本隨機對照研究中得到證實。然而，動物實驗提示明膠對腎臟結(jié)構(gòu)和功能的不良影響與羥乙基淀粉的影響相同。此外，在前瞻性的前后研究中，前期用4%明膠來給膿毒血癥和心臟手術(shù)患者進行液體復(fù)蘇，與后期用晶體相比，前期急性腎損傷的發(fā)生和腎替代治療需求均較高?？紤]到這些發(fā)現(xiàn)和相當高的過敏反應(yīng)風險，在危重病患者中明膠溶液的應(yīng)用仍然存在疑問。

右旋糖酐

右旋糖酐是分子量從40到70kDa的多糖肽。輸注的右旋糖酐主要通過腎小球濾過清除，部分通過胃腸道清除。同時也發(fā)現(xiàn)細胞內(nèi)吸收和儲存右旋糖酐。右旋糖酐是否真的引起急性腎損傷仍未確定。但是，文獻已有使用右旋糖酐進行液體復(fù)蘇后繼發(fā)滲透性腎病的報道，病例報道已經(jīng)提示其與急性腎功能衰竭有關(guān)。此外，考慮到其嚴重的副作用，包括真性過敏反應(yīng)和凝血障礙，很難辨明右旋糖酐在ICU病房中的作用。

結(jié)論

注射液是藥品，和藥品一樣，它們有特殊的組成成份，有潛在的益處和潛在的風險。和藥品一樣，它們會存在劑量不足和劑量過大?；讷@得的證據(jù)，它們需要謹慎使用。含氯豐富的溶液引起代謝性酸中毒，可能對腎臟的循環(huán)和功能有不良影響，也可能對腎臟的結(jié)果有負面影響。羥乙基淀粉對腎臟是有害的，考慮到其與其它液體相比缺乏益處，不應(yīng)再使用。其它人工膠體也有潛在的腎損害，可能觸發(fā)急性腎損害的發(fā)生和進展。因此，從腎臟的角度來看，所有的人工膠體是有害的，應(yīng)該避免使用。盡管在膿毒癥患者中使用白蛋白的腎臟安全性已經(jīng)得到確認，但還未曾證實它們對腎臟的作用優(yōu)于平衡晶體液。然而，在肝病和膿毒癥患者、或肝病進展到肝腎綜合征或接受大量放腹水患者中，這可能是白蛋白擴容的功效。最后，平衡晶體液是否提供一些臨床上重要的腎臟益處，將繼續(xù)成為爭辯的焦點，并且有希望成為良好設(shè)計的隨機對照研究。

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