( 四) AP 診斷流程圖
五、AP 處理原則
AP 臨床處理流程見(jiàn)圖2。
1．發(fā)病初期的處理: 主要目的是糾正水電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部和全身并發(fā)癥。觀(guān)察內(nèi)容包括血、尿、凝血常規(guī)測(cè)定，糞便隱血、肝、腎功能測(cè)定，血糖、血鈣測(cè)定，心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治?，血清電解質(zhì)測(cè)定，胸部X 線(xiàn)攝片，中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀(guān)察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24 h 尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇，根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分、Ｒanson 評(píng)分、BISAP 評(píng)分、CT Balthazar 分級(jí)等指標(biāo)判斷AP 嚴(yán)重程度和預(yù)后。SAP 病情危重時(shí)，建議入住重癥監(jiān)護(hù)病房密切監(jiān)測(cè)生命體征，調(diào)整輸液速度和液體成分。常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相應(yīng)措施。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可考慮開(kāi)放飲食，開(kāi)始以糖類(lèi)為主，逐步過(guò)渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開(kāi)放飲食的必要條件。
2．臟器功能的維護(hù): ①早期液體復(fù)蘇。一經(jīng)診斷應(yīng)立即開(kāi)始進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布兩個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類(lèi)包括膠體物質(zhì)、0. 9%NaCl 溶液和平衡液。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意晶體與膠體的比例，并及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。②針對(duì)急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療。SAP 發(fā)生急性肺損傷時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果。當(dāng)進(jìn)展至ARDS 時(shí)，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。③針對(duì)急性腎損傷或腎功能衰竭的治療。治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。持續(xù)性腎臟替代療法( continuousrenal replacement therapy，CRRT) 的指征是伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5 mL·kg -1·h -1 ; 早期伴2 個(gè)或2 個(gè)以上器官功能障礙; SIRS 伴心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯; 伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂; 伴PE。可聯(lián)合持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)( continuous veno-venous hemofiltration，CVVH) 和持續(xù)性血漿濾過(guò)吸附(continuous plasma filtrationadsorption，CPFA) 兩種模式。④其他臟器功能的支持。出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予保肝藥物，彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)可使用肝素，上消化道出血時(shí)可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。對(duì)于SAP 患者還應(yīng)特別注意維護(hù)腸道功能，因腸黏膜屏障的穩(wěn)定對(duì)于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀(guān)察腹部體征和排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化，及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許的情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道功能衰竭具有重要意義。
3．抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用: 生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物( 奧曲肽) 可通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對(duì)于預(yù)防EＲCP 術(shù)后胰腺炎也有積極作用。H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑( 烏司他丁、加貝酯) 能夠廣泛抑制與AP 進(jìn)展有關(guān)的胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP 并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。
4．營(yíng)養(yǎng)支持: MAP 患者只需短期禁食，不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。MSAP 或SAP 患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，待患者胃腸動(dòng)力能夠耐受，及早( 發(fā)病48 h 內(nèi))實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X 線(xiàn)引導(dǎo)下放置鼻空腸管。輸注能量密度為4.187 J /mL 的要素營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，并觀(guān)察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類(lèi)物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、血清總膽紅素和白蛋白水平、血常規(guī)以及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量。可先采用短肽類(lèi)制劑，再逐漸過(guò)渡到整蛋白類(lèi)制劑，要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型的選擇。
5．抗菌藥物應(yīng)用: 業(yè)已證實(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不能顯著降低病死率，因此，對(duì)于非膽源性AP 不推薦預(yù)防使用抗菌藥物。對(duì)于膽源性MAP或伴有感染的MSAP 和SAP 應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌、厭氧菌等腸道常駐菌?？咕幬锏膽?yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障的藥物。推薦方案: ①碳青霉烯類(lèi); ②青霉素+ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑; ③第三代頭孢菌素+ 抗厭氧菌; ④喹諾酮+ 抗厭氧菌。療程為7 ～ 14 d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間。要注意真菌感染的診斷，臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。
6．膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療: 推薦在有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的AP 患者( 膽源性) ，如果符合重癥指標(biāo)，和( 或) 有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷為MAP，但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)( EST) 。膽源性SAP 發(fā)病的48 ～ 72 h 內(nèi)為行EＲCP 的最佳時(shí)機(jī)，而膽源性MAP 住院期間均可行EＲCP 治療。在膽源性AP 恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP。
7．局部并發(fā)癥的處理: 大多數(shù)APFC 和ANC 可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無(wú)需干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征。無(wú)菌的假性囊腫和WON 大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑＞ 6 cm 且有壓迫現(xiàn)象，或持續(xù)觀(guān)察見(jiàn)直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)可予微創(chuàng)引流治療。胰周膿腫和( 或) 感染首選穿刺引流，引流效果差則進(jìn)一步行外科手術(shù)，外科手術(shù)為相對(duì)適應(yīng)證。建議有條件的單位開(kāi)展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)。
8．全身并發(fā)癥的處理: 發(fā)生SIＲS 時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素。CＲＲT 能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，因而推薦早期用于AP 并發(fā)的SIＲS，并有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢(shì)。菌血癥或膿毒癥者應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，要由廣譜抗菌藥物過(guò)渡至窄譜抗菌藥物，要足量、足療程使用。SAP 合并ACS 者應(yīng)采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物使用之外，還可使用血液濾過(guò)、微創(chuàng)減壓以及開(kāi)腹減壓術(shù)等。
9．中醫(yī)中藥: 單味中藥( 如生大黃、芒硝) 、復(fù)方制劑( 如清胰湯、柴芍承氣湯等) 被臨床實(shí)踐證明有效。中藥制劑通過(guò)降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。
10．手術(shù)治療: 在AP 早期階段，除嚴(yán)重的ACS，均不建議外科手術(shù)治療。在AP 后期階段，若合并胰腺膿腫和( 或) 感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療。
11．其他措施: 疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀(guān)察病情下可注射鹽酸哌替啶( 杜冷丁) 。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、消旋山莨菪堿( 654-2) 等，因前者會(huì)收縮Oddi 括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。免疫增強(qiáng)制劑和血管活性物質(zhì)如前列腺素E1 制劑、血小板活化因子拮抗劑等，可考慮在SAP 中選擇性應(yīng)用。益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，但目前對(duì)SAP 患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚存爭(zhēng)議。
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