嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克中氧攝取與灌注指標(biāo)：診斷、治療及預(yù)后的意義通過(guò)回顧近期的文獻(xiàn)來(lái)檢測(cè)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的診斷、治療及預(yù)后中全身氧攝取和灌注指標(biāo)的臨床實(shí)用性。膿毒血癥時(shí)，當(dāng)全身的氧輸送不能滿足組織氧需，就會(huì)出現(xiàn)組織低灌注。組織低灌注可導(dǎo)致氧債、細(xì)胞損傷、器官功能障礙甚至死亡。中心靜脈飽和度和乳酸等組織灌注指標(biāo)可以體現(xiàn)組織低灌注，反映全身氧輸送與氧需求之間的交互作用。近二十年的研究和質(zhì)量管理行動(dòng)已經(jīng)顯示，早期檢測(cè)并干預(yù)組織低灌注可以改善病死率，改變膿毒癥的治療。最近的三個(gè)試驗(yàn)證實(shí)了膿毒癥死亡率的空前改善，同時(shí)也對(duì)灌注指標(biāo)快速正?；纳祁A(yù)后的概念提出了挑戰(zhàn)。利用組織灌注指標(biāo)來(lái)定義和比較血流動(dòng)力學(xué)表型，我們可以更好的理解哪些患者更可能從早期目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化治療中獲益。在嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克中，利用灌注指標(biāo)描述患者血流動(dòng)力學(xué)表型特征具有診斷、治療以及預(yù)后的意義。但無(wú)論其血流動(dòng)力學(xué)的表型如何，預(yù)后反映了就診時(shí)所提供的治療的質(zhì)量。應(yīng)用這些原則也許能更客觀地解釋復(fù)蘇試驗(yàn)的成果，并將它們轉(zhuǎn)化為當(dāng)前的治療實(shí)踐。血流動(dòng)力學(xué)表型、乳酸、氧攝取、灌注指標(biāo)、嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克1、嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克存在明確的與死亡率相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)表型；2、早期診斷及干預(yù)治療可以降低這些表型的死亡率；3、乳酸正常合并ScvO2降低、乳酸升高合并ScvO2降低（早期）、乳酸升高合并ScvO2降低（延遲的）、乳酸升高合并ScvO2升高等表型的相關(guān)死亡率是逐漸遞增的；4、逆轉(zhuǎn)這些血流動(dòng)力學(xué)表型的低氧或缺氧狀態(tài)需要不同的干預(yù)措施；5、這些血流動(dòng)力學(xué)表型具有臨床實(shí)用性，并有助于對(duì)比和解釋未來(lái)的膿毒癥干預(yù)試驗(yàn)。維持組織正常的氧合狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)組織低氧并避免組織缺氧對(duì)于防止氧債、細(xì)胞損傷、器官衰竭和死亡是必不可少的。氧攝取和灌注指標(biāo)可以明確疾病的存在、量化疾病的嚴(yán)重程度，為臨床干預(yù)提供路線圖，并預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。根據(jù)明確的血流動(dòng)力學(xué)表型來(lái)描述患者特征可以降低患者的異質(zhì)性，并闡明病人的選擇及相關(guān)臨床預(yù)后試驗(yàn)的結(jié)果。控制這些因素可能改善干預(yù)試驗(yàn)結(jié)果的信號(hào)的真實(shí)性。嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克早期的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)病機(jī)制早期膿毒癥的動(dòng)物和人體模型已經(jīng)多次顯示了循環(huán)功能不全所致的全身氧輸送（DO2）及氧耗需求（VO2）的失衡。根據(jù)損害及合并癥的嚴(yán)重程度，DO2減少是血管內(nèi)容量減少、血管張力降低、心功能抑制以及代謝需求增加（即發(fā)熱和呼吸做功增加）的結(jié)局。因此，未經(jīng)處離的早期膿毒癥的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為低血壓、中心靜脈血氧飽和度降低（ScvO2/SvO2），以及CVP和心功能指數(shù)降低，進(jìn)而產(chǎn)生乳酸。與動(dòng)物模型試驗(yàn)不同，人類(lèi)感染的發(fā)作和持續(xù)時(shí)間常常是未知的。因此，從膿毒癥到嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的進(jìn)程也是未知的。根據(jù)臨床表現(xiàn)，患者的疾病狀態(tài)是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，其嚴(yán)重程度既可能隱匿，也可能顯而易見(jiàn)。患者的血流動(dòng)力學(xué)、氧輸送和氧利用前景的特征可以確定其臨床表型。這對(duì)臨床醫(yī)生和未來(lái)的探索研究可能具有診斷、治療及預(yù)后的作用。近20年來(lái)，在2001年被命名為“早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）”的膿毒癥管理中，早期檢測(cè)、抗菌治療、感染灶控制、危險(xiǎn)度分層以及早期氧供及氧耗平衡等基本原則使膿毒癥的治療發(fā)生了根本性的變化。EGDT是一個(gè)以專(zhuān)家的推薦意見(jiàn)和過(guò)去50年定義和發(fā)布的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化研究為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）。在超過(guò)十年的時(shí)間里，EGDT在死亡率方面的獲益一直被可靠地復(fù)制著，因此拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SCC）將其作為膿毒癥患者早期的基礎(chǔ)治療而普遍采用。這一應(yīng)用已使過(guò)去十年中膿毒癥患者的死亡率普遍下降，其血流動(dòng)力學(xué)表型也有所改變。近期，在EGDT和拯救膿毒癥指南發(fā)布7年之后，有三個(gè)臨床試驗(yàn)將EGDT方案作為常規(guī)或?qū)φ罩委?，從多個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行了重新檢查。盡管EGDT是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的操作程序（SOP），但由于其血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)和原理“中心靜脈血氧飽和度測(cè)定” 的應(yīng)用已有50年，一些研究者認(rèn)為這一血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化研究頗具爭(zhēng)議。這些試驗(yàn)結(jié)果表明：與“常規(guī)治療”比較，把目標(biāo)CVP和ScvO2≥70%作為早期復(fù)蘇目標(biāo)并不能改善預(yù)后。盡管這些試驗(yàn)使我們對(duì)膿毒癥有了重要的了解，但對(duì)膿毒癥早期發(fā)病機(jī)制的理解僅通過(guò)生命體征和體格檢查來(lái)呈現(xiàn)，這并不能增進(jìn)我們對(duì)這種疾病的科學(xué)認(rèn)識(shí)。在將這些試驗(yàn)結(jié)果運(yùn)用到臨床實(shí)踐之前，臨床醫(yī)生應(yīng)該運(yùn)用氧輸送和氧利用的生理學(xué)基礎(chǔ)對(duì)這些試驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)。這些生理學(xué)基礎(chǔ)提供的灌注參數(shù)允許對(duì)患者人群進(jìn)行客觀的比較和清晰的說(shuō)明。這不僅對(duì)病人的管理很重要，對(duì)未來(lái)的試驗(yàn)（包括血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化試驗(yàn)）的理解包括也很重要。圖1 嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)表型。OER，氧攝取率。嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)表型臨床和血流動(dòng)力學(xué)表型被灌注指標(biāo)（乳酸和ScvO2）定義為不同的階段，并具有診斷、治療及預(yù)后的意義（圖1）早期的DO2降低通常伴有ScvO2降低。這種情況發(fā)生在A階段之前（圖1）及非ICU單位。因?yàn)檫@一階段常常發(fā)生于乳酸產(chǎn)生之前，因此會(huì)由于未放置測(cè)量ScvO2/SvO2的中心靜脈或肺動(dòng)脈導(dǎo)管而難以識(shí)別。這種血流動(dòng)力學(xué)情況往往是由于低血壓所致，并且更多地被早期液體治療或其他增加氧輸送（DO2）及（或）降低氧耗（VO2）的干預(yù)措施所逆轉(zhuǎn)。據(jù)報(bào)道，ICU住院患者中乳酸正常合并ScvO2降低的發(fā)病率為33-37%。其相應(yīng)的死亡率是15-23%，對(duì)液體治療無(wú)反應(yīng)的低血壓患者死亡率更高。這是最為“良性”一種血流動(dòng)力學(xué)表型；此階段僅需最小的干預(yù)措施即可解決問(wèn)題。圖1中的階段A是DO2依賴(lài)階段，此階段開(kāi)始時(shí)生命體征往往正常，這也被稱(chēng)作隱匿性或隱蔽性休克（圖1，階段A）。在DO2嚴(yán)重下降時(shí)，隨后的全身氧攝取率（OER）增加或ScvO2/SvO2下降是維持VO2的一種代償機(jī)制。這種代償機(jī)制（OER>50%）達(dá)到極限即開(kāi)始出現(xiàn)無(wú)氧代謝并產(chǎn)生乳酸。在此關(guān)鍵的DO2依賴(lài)階段，乳酸濃度與DO2 和ScvO2/SvO2呈負(fù)相關(guān)（圖1，階段A）。此階段常出現(xiàn)在入住ICU前或者入住ICU早期的患者中間。由于疾病嚴(yán)重程度的隱匿性，這一關(guān)鍵階段中高達(dá)20%的患者會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的心肺器官衰竭（如心律失常、呼吸衰竭、顯性休克以及心臟驟停）。在缺乏乳酸篩選時(shí)，許多這樣的患者會(huì)被送到普通醫(yī)療部門(mén)，罹患上述并發(fā)癥或者死亡。隱匿性休克的早期檢測(cè)可使死亡率降低至10%。圖1階段B提示在DO2依賴(lài)階段進(jìn)行了充分的復(fù)蘇（乳酸正常合并ScvO2/SvO2正常）。本組患者典型特征是對(duì)干預(yù)措施有反應(yīng)，心輸出量增加，氧攝取率正常。這種狀態(tài)可能伴有血壓正?；蛘呷淼脱茏枇?，需給予低劑量的血管加壓素治療。在低血壓或乳酸>4mmol/L的基礎(chǔ)上，6h內(nèi)糾正初始的低ScvO2可使相應(yīng)的死亡率從27.5%下降至15%。本階段僅需最低限度的持續(xù)性血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)化干預(yù)措施。圖1中的階段C被定義為病理性的供應(yīng)依賴(lài)，即使在DO2增加的情況下，仍存在全身組織持續(xù)低氧（乳酸升高合并ScvO2降低）的證據(jù)。這些患者的心輸出量、血管阻力及ScvO2降低的程度可能不同。治療的目標(biāo)仍然是增加DO2（增加氧含量、血紅蛋白濃度或心輸出量）或者降低VO2。低氧血癥的加重繼發(fā)于急性肺損傷導(dǎo)致的DO2降低，并且常常伴有膿毒癥的發(fā)生。代償性的呼吸做功增加可以消耗DO2的20-40%（與休息狀態(tài)下少于5%相比）。持續(xù)的ScvO2降低標(biāo)志著心肺功能失代償，需要機(jī)械通氣支持。機(jī)械通氣這種干預(yù)措施不僅與死亡率的增加相關(guān)，也能改變患者的血流動(dòng)力學(xué)表型。機(jī)械通氣與鎮(zhèn)靜的引入可增加ScvO2，并減少I(mǎi)CU住院患者低ScvO2的發(fā)生率。多達(dá)15%的感染性休克患者存在心肌功能障礙。在既往存在心血管并發(fā)癥的患者中，這一現(xiàn)象更為顯著。這些患者增加適當(dāng)?shù)难踺斔鸵詽M足機(jī)體需求的能力受損。盡管他們會(huì)接受用以挽救生命的機(jī)械通氣治療，但其不利的心肺交互作用可能需要更多的心血管操作。低ScvO2、CVP增加及乳酸升高提示存在顯著的心肌功能障礙。這種血流動(dòng)力學(xué)表型如果未被識(shí)別，將增加患者死亡率。如果復(fù)蘇的6小時(shí)內(nèi)ScvO2/SvO2持續(xù)降低，死亡率可增至40%，而對(duì)于ICU住院患者，死亡率則為51%。ScvO2是急性肺損傷發(fā)病47小時(shí)后預(yù)后的預(yù)測(cè)因素，且其正?；梢允顾劳雎视?8%降至23%。圖1中階段D提示繼發(fā)于微循環(huán)障礙或者細(xì)胞呼吸受損（細(xì)胞組織缺氧）的氧攝取率損傷（氧耗降低）。本階段患者乳酸增高（清除障礙）的同時(shí)ScvO2增加，與高死亡率相關(guān)。在最初和6h后乳酸與ScvO2至少升高70%的患者死亡率分別為33%與31%。如果這種情況出現(xiàn)在ICU病房，死亡率則接近40%。當(dāng)?shù)脱獕翰⑿枰龎核幹С殖蔀橐粋€(gè)伴隨的特征時(shí)，此階段的死亡率上升至46.1-60.3%。此表型的治療仍然是困難的，并且仍是研究課題的熱點(diǎn)。低血壓是心血管功能不全的一個(gè)重要因素，并且使所描述的所有表型的死亡率普遍增加。心血管功能不全是膿毒癥發(fā)作頭24小時(shí)內(nèi)最致命的器官功能障礙。然而，盡管低血壓被認(rèn)為是休克的基本特征，但是低血壓對(duì)預(yù)后的影響是多變的。感染性或血管麻痹性休克的定義是，患者在得到被認(rèn)為充分的液體復(fù)蘇后仍然存在升壓藥依賴(lài)。然而，升壓藥依賴(lài)性是由液體反應(yīng)性和給予液體的量?jī)煞矫鏇Q定。當(dāng)基于1000ml 與20-30ml/kg液體輸注進(jìn)行對(duì)比時(shí)，這個(gè)定義是存在變化的。因此，升壓藥物治療方案的介紹創(chuàng)造了一種新的表型：血管麻痹表型，它可能由容量與臨床醫(yī)生的判斷這兩方面決定。這也為糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用提供了一個(gè)混雜變量，在膿毒癥的這個(gè)階段推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。與乳酸升高合并低血壓的患者相比，那些低血壓合并接近正常乳酸水平的患者一般存在ScvO2升高、更少的器官衰竭以及更低的死亡率。膿毒癥合并升壓藥依賴(lài)的患者預(yù)后是多變的。利用血液動(dòng)力學(xué)表型解釋最近的膿毒癥干預(yù)研究通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)表型比較相關(guān)的臨床試驗(yàn)可以提供包括患者的入選特征、接受的治療以及對(duì)預(yù)后的解釋的客觀對(duì)比。例如，膿毒癥研究包含大量乳酸增加、低ScvO2、低血壓、機(jī)械通氣以及代表一些最致命亞組的心肺合并癥患者。這些患者需要更多的干預(yù)措施去優(yōu)化氧輸送（即氧氣、液體、血制品、強(qiáng)心治療以及機(jī)械通氣）。盡管與高的死亡率相關(guān)，但是此種表型如果得到早期治療仍可以扭轉(zhuǎn)。最近的一項(xiàng)研究中，患者根據(jù)血色素隨機(jī)分為兩組，7g/dl或者9g/dl。入選時(shí)患者的乳酸和ScvO接近正常（組織無(wú)缺氧）（表1）。應(yīng)用灌注的血流動(dòng)力學(xué)原則解釋此試驗(yàn)，我們可以得出如下結(jié)論：通過(guò)紅細(xì)胞來(lái)增加氧輸送的生理需求是極低的，這與該研究對(duì)于預(yù)后沒(méi)有意義的結(jié)果一致。最近檢驗(yàn)EGDT的幾項(xiàng)試驗(yàn)推斷，早期復(fù)蘇增加ScvO2沒(méi)有意義。Jones等人來(lái)源于相似血流動(dòng)力學(xué)表型的研究得出結(jié)論，推薦用乳酸清除率來(lái)代替ScvO2。這些試驗(yàn)入選患者的血流動(dòng)力學(xué)表型不同于EGDT早期的試驗(yàn)患者（表1）。這些試驗(yàn)的結(jié)果和結(jié)論適用于血流動(dòng)力學(xué)表型的不同階段和疾病嚴(yán)重程度不同的患者（表1）。如果不考慮血流動(dòng)力學(xué)表型，死亡率取決于所提供的治療。其他參數(shù)的應(yīng)用（例如乳酸清除率、氧耗的直接測(cè)量以及微循環(huán)指標(biāo)）可以進(jìn)一步的提高血流動(dòng)力學(xué)表型的個(gè)體化識(shí)別。嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)表型是一個(gè)氧提?。⊿cvO2）、灌注（乳酸）和血壓之間多維度交互的表現(xiàn)，能夠清楚地反映死亡率的變化。血流動(dòng)力學(xué)表型特征能夠提供客觀的信息去對(duì)比復(fù)蘇研究，以及解釋研究結(jié)論。個(gè)體化的血流動(dòng)力學(xué)特征可以減少異質(zhì)性，并且提高入選特征的真實(shí)性。這可以提高嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克臨床預(yù)后試驗(yàn)的結(jié)果和結(jié)論的透明度。原文鏈接：https://yunpan.cn/cxNInUpSiDbHg 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