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在快速發(fā)展的重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，我們也應(yīng)該對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)。2015年3月，《Intensive Care Medicine》雜志刊登了由Vincent、Hall和Slutsky三位教授的文章“Ten big mistakes in intensive care medicine”，列舉了在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的十大謬誤。對(duì)Vincent等提出的ICU十大謬誤，應(yīng)如何理解和認(rèn)識(shí)呢？

       這十大謬誤再一次啟示我們，盡管近年重癥醫(yī)學(xué)在各方面都取得了驕人的成果，但應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到，依然存在許多問(wèn)題需要解決。正因如此，我們才有長(zhǎng)足的改善與發(fā)展的空間。

 Vincent提出，我們消耗了很多精力關(guān)注綜合征，并不斷修改綜合征的定義。但是目前很多綜合征的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)（以膿毒癥為例），仍存在很多的爭(zhēng)議。因此，不應(yīng)該僅停留在用一般的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速去描述患者的疾病狀態(tài)，而應(yīng)深入地研究這些綜合征的分子、細(xì)胞、器官和機(jī)體等不同水平的病理生理改變，如膿毒癥細(xì)胞因子風(fēng)暴和機(jī)體免疫系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)改變。

關(guān)于重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。目前，RCT儼然成為醫(yī)學(xué)相關(guān)研究的“圣杯”。但是對(duì)RCT結(jié)果的解讀要慎重，應(yīng)特別小心其入選和排除患者的標(biāo)準(zhǔn)。另外，為了減少變異對(duì)結(jié)局的影響，使用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，入選的RCT的受試者并不一定能代表在ICU日常處理的患者。同時(shí)，RCT試驗(yàn)過(guò)程中，研究人員對(duì)方案執(zhí)行嚴(yán)格，而在臨床實(shí)際中，執(zhí)行情況也許不同。因此RCT的結(jié)論不能直接外推到ICU的實(shí)際情況。

Vincent等教授關(guān)注監(jiān)護(hù)室之外的患者“旅程”，包括在入ICU之前，患者病情的變化和轉(zhuǎn)出ICU之后患者的康復(fù)之路?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》就有“圣人不治已病治未病”觀念。比起危重癥的救治，預(yù)防重癥的發(fā)生，阻止器官功能衰竭的發(fā)生更為重要。

      針對(duì)第3和第4項(xiàng)提出的問(wèn)題，我們要建立危重癥的早期識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)，挖掘可靠的生物標(biāo)記物，在病情發(fā)展為重癥前進(jìn)行積極干預(yù)。這要求ICU醫(yī)生與其他科室的醫(yī)務(wù)工作人員密切合作?；颊呓?jīng)過(guò)ICU救治轉(zhuǎn)入普通病房之后，應(yīng)繼續(xù)關(guān)注其康復(fù)之旅。

Vincent提出應(yīng)該把ICU的診療過(guò)程做為患者康復(fù)的有機(jī)組織部分。重癥患者在ICU內(nèi)早期進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)可促進(jìn)病情的恢復(fù)，預(yù)防ICU獲得性肌無(wú)力。因此，提高ICU工作人員團(tuán)隊(duì)對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)識(shí)水平非常重要。

提醒臨床醫(yī)生，嚴(yán)格按照治療方案救治重癥患者時(shí)，不能盲目地依賴(lài)方案。嚴(yán)格遵循治療方案如膿毒癥的集束化治療，可改善患者預(yù)后。但臨床醫(yī)學(xué)并非“菜譜”醫(yī)學(xué)。在ICU中診治患者，應(yīng)對(duì)每位患者進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估，以此為基礎(chǔ)制定治療方針，實(shí)現(xiàn)最適宜的治療方案。另外，在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，也應(yīng)借助近年來(lái)高速發(fā)展的各種高通量方法，深入研究患者基因組、基因表達(dá)變化和藥物代謝組學(xué)的個(gè)體差異，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化醫(yī)療。

Vincent等指出以實(shí)現(xiàn)患者生理指數(shù)恢復(fù)正常為目標(biāo)的治療方案，往往導(dǎo)致很多干預(yù)措施過(guò)于積極。ICU內(nèi)很多監(jiān)護(hù)和治療是雙刃劍，在采用積極治療措施同時(shí)，要恪守“首先不要傷害患者”的原則。最好的例子是，以往機(jī)械通氣選用大潮氣量來(lái)維持動(dòng)脈血?dú)膺_(dá)到正?；蚧菊５耐夥椒?，反而會(huì)“損傷”患者的肺而誘發(fā)嚴(yán)重的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。而尋找適合的平衡點(diǎn)，需要對(duì)患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。

醫(yī)生跟患者及家屬的溝通不夠充分，這一點(diǎn)在醫(yī)患關(guān)系緊張的中國(guó)尤為重要。我們?cè)谔岣逫CU團(tuán)隊(duì)臨床水平的同時(shí)也要提升溝通的技能。

Vincent等提醒醫(yī)生要根據(jù)患者的既往健康狀況制定治療目標(biāo)，同時(shí)也要讓患者及家屬理解明白這一點(diǎn)，使其期望值與治療實(shí)際效果相符。

關(guān)于ICU治療相關(guān)倫理問(wèn)題，ICU內(nèi)最為突出的是生命終末期倫理學(xué)問(wèn)題。ICU在治療危重患者挽救生命的同時(shí)，也收治了許多長(zhǎng)時(shí)間依靠機(jī)械通氣等維持生命的重癥患者，如何解決這些生命終末期患者的治療問(wèn)題需要倫理學(xué)的幫助。在臨床實(shí)踐中，我們提倡積極與患者及家屬溝通，拒絕面對(duì)現(xiàn)實(shí)或被動(dòng)等待都有可能影響醫(yī)患的互信。