急性胰腺炎(2)
重癥行者翻譯組 梁艷譯 陳秀凱 校對
急性胰腺炎的管理
對急性胰腺炎管理的基本要求有準(zhǔn)確診斷，恰當(dāng)分診，高質(zhì)量的支持治療，監(jiān)測和治療并發(fā)癥，以及預(yù)防復(fù)發(fā)（圖1）。
液體復(fù)蘇
液體大量的經(jīng)第三間隙丟失和血管內(nèi)容量不足是許多急性胰腺炎的陰性預(yù)測特征的基礎(chǔ)（血液濃縮及氮質(zhì)血癥）?；仡櫺匝芯刻崾驹谑讉€24小時期間積極的液體管理可以降低急性胰腺炎的發(fā)病率和死亡率，因此現(xiàn)行的指南指出了早期、充分的液體管理的方向。
在出現(xiàn)癥狀之后的前12-24小時之間充分的液體治療極其重要，24小時之后幾乎沒有任何價值。平衡晶體液已被推薦用于液體復(fù)蘇，靜滴速度為200-500ml/小時，或5-10ml/kg/h，一般在第一個24小時內(nèi)總量達(dá)到2500-4000ml。一項研究把乳酸林格氏液與生理鹽水相比，在減少炎癥標(biāo)志物上前有優(yōu)于后者。通過臨床心肺監(jiān)測來評估液體狀態(tài)，觀察每小時尿量，以及監(jiān)測血尿素氮水平和紅細(xì)胞壓積是衡量液體治療是否充分的實用方法。
液體治療的主要而并非無關(guān)緊要的風(fēng)險是容量過負(fù)荷。過度的液體治療，會導(dǎo)致腹腔室間隔綜合征、全身性感染、需要?dú)夤懿骞芗八劳鲲L(fēng)險的增加。液體治療需要根據(jù)患者血管內(nèi)容量不足的程度及心肺功能儲備情況來決定給予的液體量，進(jìn)行個體化治療。在所有關(guān)于對急性胰腺炎患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的建議中，大部分都是基于專家的觀點(diǎn)，仍需要隨機(jī)試驗來闡明復(fù)蘇液體的類型、液體輸注的速度，以及治療的目標(biāo)。就目前而言，如果患者能耐受的情況，在發(fā)病的第一個24小時內(nèi)就執(zhí)行上述積極的液體治療方案似乎是很有遠(yuǎn)見的。
喂養(yǎng)
對于急性胰腺炎患者，現(xiàn)已公認(rèn)完全胃腸外營養(yǎng)比腸內(nèi)營養(yǎng)更昂貴、風(fēng)險更高、且不見得更有效。無器官衰竭或壞死的輕度急性胰腺炎患者，沒必要等疼痛完全緩解或胰酶水平正常后才給予經(jīng)口進(jìn)食。低脂軟食或硬食是安全的，同時與從流質(zhì)飲食緩慢過渡到硬食的方法相比是可以縮短患者住院時間的。大多數(shù)輕度急性胰腺炎患者若無劇烈疼痛、惡心、嘔吐及腸梗阻表現(xiàn)（在輕度急性胰腺炎病例中，所有這些表現(xiàn)都是不正常的），在入院后不久就可以開始低脂飲食。
根據(jù)患者嚴(yán)重持續(xù)的癥狀或嘗試經(jīng)口進(jìn)食不能耐受的表現(xiàn)，在第5天就可以預(yù)測其是需要人工腸內(nèi)營養(yǎng)的。雖然鼻空腸管喂養(yǎng)可以最大程度地減少胰腺的分泌，但隨機(jī)研究及Meta分析已經(jīng)表明經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)或鼻腸管喂養(yǎng)臨床效果是相同的。單純的管飼通過復(fù)雜的，深深放置的腸管進(jìn)行喂養(yǎng)，它已經(jīng)取代了完全胃腸外營養(yǎng)。至于要素或半要素配方是否優(yōu)于聚合物配方，目前還不清楚。
少數(shù)不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或沒有達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)的病例應(yīng)該保留胃腸外營養(yǎng)。遺憾的是，全胃腸外營養(yǎng)經(jīng)常在急性胰腺炎患者中連續(xù)使用。
早期開始鼻飼（入院后24小時內(nèi)）并沒有優(yōu)于在入院72小時后才開始的嘗試經(jīng)口進(jìn)食策略，只有當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食不能耐受時，在隨后的2-3天里才給予鼻飼喂養(yǎng)。即使是預(yù)測到存在重癥或壞死性胰腺炎的患者，也并未從超早期開始的通過鼻飼的腸內(nèi)營養(yǎng)中獲益。當(dāng)癥狀改善時通常就可以開始經(jīng)口進(jìn)食，在考慮鼻飼前間隔3-5天。這時，對于不能耐受經(jīng)口進(jìn)食的患者，可以應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的鼻腸喂養(yǎng)管及標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方開始鼻飼。
抗生素治療
雖然感染性胰腺壞死的進(jìn)展帶來的是顯著的死亡風(fēng)險，但設(shè)計良好的試驗及Meta分析已經(jīng)顯示預(yù)防性抗生素治療并無獲益。不管是任何類型的急性胰腺炎均不推薦預(yù)防性抗生素治療，除非懷疑或已經(jīng)確定了有感染存在（圖1）。然而，盡管指南一直在反對許多患者仍然接受了預(yù)防性抗生素治療。
內(nèi)鏡治療
ERCP主要用于膽石性胰腺炎患者的治療，對于那些膽石性胰腺炎合并膽囊炎的患者，也有指征行ERCP。該操作也適用于治療影像檢查提示有膽總管結(jié)石的患者，或有臨床表現(xiàn)（如：黃疸、肝功能生化檢查結(jié)果進(jìn)行性上升、或膽管持續(xù)擴(kuò)張）強(qiáng)烈提示持續(xù)存在膽管結(jié)石的患者。ERCP對輕度急性膽石性胰腺炎病例，或在膽囊切除術(shù)前作為診斷性檢查均無益處。超聲內(nèi)鏡被當(dāng)作一個微創(chuàng)治療平臺，用于治療胰腺假性囊腫或包裹性胰腺壞死（見下文討論）。
積液和壞死的治療
急性胰周積液無需治療。有癥狀的胰腺假性囊腫主要應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行治療，具體要依當(dāng)?shù)氐丶夹g(shù)水平而定。
壞死性胰腺炎包括胰腺壞死及胰周脂肪壞死。在起始階段，壞死物是半固體和固體組織的混合物。經(jīng)過4周或更長的時間，壞死物液化并被一層明顯的包膜包裹著。這樣，該過程被稱為包裹性胰腺壞死。無菌性壞死無需治療，除非發(fā)生了罕見的情況，如：壞死物導(dǎo)致毗鄰內(nèi)臟發(fā)生梗阻（如：十二指腸，膽道，或胃梗阻）。
壞死物中出現(xiàn)感染是需要進(jìn)行治療的主要適應(yīng)證。在病程的前2周，這樣的感染是很少發(fā)生的。感染的通常是單一細(xì)菌， 如革蘭氏陰性桿菌，腸桿菌屬，或革蘭氏陽菌，包括葡萄球菌屬。耐藥菌的流行越來越嚴(yán)重。出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增加及腹痛加重常提示壞死組織并發(fā)了感染。CT掃描可能會在壞死腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)有氣泡存在。
治療上應(yīng)該使用能穿透壞死組織的廣譜抗生素。沒有必要對積液進(jìn)行穿刺抽吸和送培養(yǎng)。在目前的臨床實踐中，任何有創(chuàng)干預(yù)措施盡可能延遲到至少4周之后，估計壞死性積液周圍包膜形成后再進(jìn)行——更確切地說，要等到壞死組織與健康組織之間的邊界劃分清楚，壞死物軟化和液化，以及積液周圍形成了成熟的包膜之后。這樣延遲使引流和清創(chuàng)更容易，并且可能降低并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險。對于大部分病情保持得相當(dāng)穩(wěn)定，無逐步進(jìn)展的全身性感染綜合征的患者，延遲干預(yù)是合理的。而對于病情不穩(wěn)定者，針對積液放置經(jīng)皮穿刺引流管往往就足以減輕全身性感染并允許繼續(xù)實施延遲至4周策略。
在壞死性胰腺炎患者中，近60%患者是可以接受非侵入性治療的，并且死亡風(fēng)險也較低。對于壞死性感染持續(xù)進(jìn)展的患者，延遲確定性治療的升階梯治療方法是現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)治療。升階梯治療方法包括抗生素使用、在必要時予以經(jīng)皮穿刺引流、以及延遲數(shù)周之后，如有必要則行微創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)。該療法就主要并發(fā)癥或死亡風(fēng)險而言，優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹壞死組織清除術(shù)，大約三分之一接受該療法的患者不需要行清創(chuàng)術(shù)。對于包裹性胰腺壞死患者，一些微創(chuàng)技術(shù)（如：經(jīng)皮穿刺術(shù)，內(nèi)窺鏡檢查，腹腔鏡檢查，及腹膜后途徑）可用于清除感染壞死組織。少數(shù)感染壞死性胰腺炎患者可接受單獨(dú)抗生素治療。
急性胰腺炎的長期預(yù)后
在急性胰腺炎之后，大約20-30%患者出現(xiàn)胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能異常，1/3-1/2患者出現(xiàn)明確的慢性胰腺炎。轉(zhuǎn)變成反復(fù)發(fā)作和慢性胰腺炎的危險因素有：最初發(fā)病的嚴(yán)重程度，胰腺壞死的程度和急性胰腺炎的病因。尤其是長期大量嗜酒同時還吸煙的患者，轉(zhuǎn)變成慢性胰腺炎的風(fēng)險明顯增加，需要大力鼓勵患者戒酒。
預(yù)防復(fù)發(fā)
膽囊切除術(shù)可預(yù)防膽石性胰腺炎復(fù)發(fā)。延遲超過數(shù)周行膽囊切除術(shù)的患者，胰腺炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險則較高（達(dá)30%）。在入院初期就接受膽囊切除術(shù)的膽石性輕度胰腺炎患者，與出院25-30天后再接受手術(shù)的患者相比，后續(xù)膽石相關(guān)性并發(fā)癥的機(jī)率減少達(dá)75%。 對于重癥或壞死性胰腺炎患者，為了解決其它重要的臨床情況或為胰腺炎癥狀的減輕提供時間，等待更好的手術(shù)時機(jī)，膽囊切除術(shù)可能需要延遲。而對于那些不考慮手術(shù)治療的患者，內(nèi)鏡下膽道括約肌切開術(shù)將減少（并非消除）復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎的風(fēng)險，但可能不會減少后續(xù)發(fā)生急性膽囊炎及膽絞痛的風(fēng)險。
病情好轉(zhuǎn)后繼續(xù)飲酒的酒精相關(guān)性急性胰腺炎患者，存在較高的復(fù)發(fā)性胰腺炎及最后轉(zhuǎn)變成慢性胰腺炎的風(fēng)險。這樣的胰腺炎患者有一半會復(fù)發(fā)；那些戒酒的患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險則顯著下降。一個系統(tǒng)的、連貫的鼓勵患者戒酒的干預(yù)方案是可以有效的預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)的，但常常不被采用。由于飲酒和吸煙是胰腺炎的共同危險因素，針對戒煙的干預(yù)措施也是有是有效的預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)的措施。
要確定一種特定的藥物是否是急性胰腺炎的原因，這是非常困難的，如果忽略了其它藥物的作用還存在潛在的危險，往往也是不正確的。在沒有任何其它原因的情況下，停用一種相關(guān)性藥物或許可預(yù)防胰腺炎的復(fù)發(fā)。
嚴(yán)格控制高脂血癥可以預(yù)防高甘油三脂血癥引起的胰腺炎的復(fù)發(fā)。在禁食禁水的情況下，血清甘油三脂水平將會下降。因此，如果不清楚是否是因高甘油三脂引起的急性胰腺炎，患者是正常經(jīng)口進(jìn)食的話，出院后應(yīng)反復(fù)檢測血清甘油三脂水平，這是可以提供有用信息的。
只有ERCP引起的胰腺炎是可能進(jìn)行一級預(yù)防的。對不可能從ERCP中獲益的患者（如：那些可疑奧狄括約肌功能障礙的患者）應(yīng)該避免ERCP。根據(jù)人口學(xué)因素、臨床因素或手術(shù)因素，發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎高風(fēng)險的患者可以進(jìn)行預(yù)防性治療。現(xiàn)可用的有效預(yù)防性治療方法有兩種：臨床放置胰管支架和應(yīng)用非甾體類抗炎藥進(jìn)行藥物預(yù)防（表1）。
結(jié)論
急性胰腺炎是一種越來越常見的臨床疾病。液體復(fù)蘇的新方法、抗生素的使用、營養(yǎng)支持、及壞死的治療已經(jīng)改變了急性胰腺的管理，但尚未被廣泛采用。更多能有效預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的方法是可行的，及時行膽囊切除術(shù)是可以預(yù)防膽石性胰腺炎的。由于新共識定義有助于指導(dǎo)臨床研究，特別是大型的臨床聯(lián)盟在對照研究方面的合作，急性胰腺炎的管理必將得以持續(xù)改進(jìn)。
