楊縉
重慶市人民醫(yī)院（三院院區(qū)），主任醫(yī)師，重癥醫(yī)學(xué)科主任。
Understanding medical errors and adverseevents in ICU patients
M. Garrouste-Orgeas，H. Flaatten，R. Moreno
Intensive Care Med.DOI 10.1007/s00134-015-3968-x. Published online: August 7， 2015
介紹
醫(yī)療差錯是診療過程中多種行為的結(jié)果，這種差錯是個別事件，并不是有意為之(Fig. 1)。這種差錯可能造成不良事件，也可能不會，但是一旦發(fā)生就會給患者造成實際傷害。不良事件也可能來自疾病的并發(fā)癥，和醫(yī)療差錯無關(guān)。這兩組均有不同程度重疊，這些重疊部分使得潛在的可預(yù)防的不良事件的數(shù)量凸顯。
這個問題有多么重要？
醫(yī)療差錯在ICU患者身上很常見。根據(jù)定義和報道方法[3, 4]的不同,來自歐洲的研究顯示了一個發(fā)病率的差異性，從2.1/1000 [1] 到804.5/1000 [2]病患天。J.T. James斷言2000年醫(yī)學(xué)會的報告嚴重低估了醫(yī)療差錯的發(fā)生率以及它對發(fā)病率和死亡率的影響[5]?；颊哚t(yī)療差錯的發(fā)生率在26.8%[1]到58 %[6]之間，其中三分之一僅來自藥物治療差錯[4]，均可能對死亡率有影響。必須理解醫(yī)療差錯的復(fù)雜性，它受國家（或醫(yī)療制度）、醫(yī)院、單位（ICU 的文化和其他影響 ICU的因素）以及個體的診療不同層面的影響[7]。這些多層面的影響表明過錯和它導(dǎo)致的后果的因果關(guān)系可預(yù)見性低，不利于預(yù)防。
ICU層面：安全文化、安全氛圍、團隊合作、醫(yī)療差錯和不良事件的關(guān)系
在提高監(jiān)護病房的質(zhì)量中，最重要的因素就是體系的文化和氛圍。為了提高醫(yī)療安全，對于需要多學(xué)科協(xié)作的ICU團隊而言，領(lǐng)導(dǎo)力、信任、尊重、公開交流、非懲罰性的行為和協(xié)調(diào)能力非常重要。團隊的領(lǐng)導(dǎo)力對于創(chuàng)造讓每個醫(yī)護人員牢記安全文化的信任氛圍起到重要作用[8]。近期，兩個多中心研究[2, 9]證實減少ICU的醫(yī)療過錯和提高安全意識并沒有強烈的關(guān)聯(lián)性。然而，我們需要謹慎解讀這些結(jié)果。上述研究并沒有否認醫(yī)療安全的重要性。鼓勵員工報告差錯并為自己行為負責的安全文化可能對醫(yī)護人員在發(fā)生差錯時心理活動產(chǎn)生影響，如內(nèi)疚、羞恥、不安、缺乏自信以及在專業(yè)的水平上質(zhì)疑自己[10]。在其他研究中，安全措施的提高伴隨著醫(yī)療差錯的減少[11]和死亡率的下降[12]，并且能夠獲得更好的公開醫(yī)療差錯的方法[13]。
個體的層面：關(guān)系ICU醫(yī)生素養(yǎng)和醫(yī)療差錯
醫(yī)院管理不當或者ICU監(jiān)護不力導(dǎo)致ICU醫(yī)護人員疲勞和疲憊。疲勞和睡眠不足與醫(yī)療差錯及專業(yè)人員的危險相關(guān)[14]。有序的工作對醫(yī)療差錯有影響。為了提高患者的安全性并且減少工作中的疲勞要求更短的上班時間，故相對于高年資醫(yī)生而言需要更多的住院醫(yī)生且責任可能更加重大。英國是一個很好的例子。減少工作的交接會使不良事件發(fā)生率降低[15]。在職業(yè)倦怠的情況下，倦怠的情況和醫(yī)療差錯之前的關(guān)系變得很難去描述。目前，兩個研究提供了新的視點。來自加拿大的一個隨機研究未能得出住院醫(yī)生三個不同的工作時間(12、16 和24小時)和發(fā)生醫(yī)療差錯、職業(yè)倦怠及睡眠不足的相關(guān)性[16]。法國的多中心研究納入了1500名醫(yī)護工作者（醫(yī)師、護士/護士助理），也不能論證所選擇的醫(yī)療差錯的發(fā)生和職業(yè)倦怠之間的關(guān)系[2]。抑郁和醫(yī)療差錯相關(guān)，而不是職業(yè)倦怠[2, 17]。
預(yù)防的目標
對于醫(yī)療差錯防患于未然是上策。用現(xiàn)有的知識去提高預(yù)防措施對任何需要急切減少醫(yī)療差錯至最小可能的ICU都是可行的。我們可能不能完全消除醫(yī)療差錯，但以下是需要重點關(guān)注的幾方面：
1
預(yù)防醫(yī)療差錯的核心是所有不良事件的內(nèi)部報告制度。報告制度應(yīng)該低門檻，并且在內(nèi)部操作。這種報告制度應(yīng)該是治療單位內(nèi)的閉環(huán)模式（報告、分析及信息改變的實現(xiàn)均能反饋給醫(yī)護團隊）。報告制度僅僅是為了從已發(fā)生的錯誤和差錯中學(xué)習(xí)，從而防止差錯再次發(fā)生。應(yīng)用報告制度成功的關(guān)鍵是從一開始就建立友好制度以鼓勵醫(yī)護人員的積極參與。醫(yī)護人員參與制度形成的每個環(huán)節(jié)（討論報告的形式：匿名或者不匿名以及報告的反饋方式）有利于建立科室安全文化。
2
關(guān)于醫(yī)療差錯必須對員工、ICU領(lǐng)導(dǎo)、患者和患者家屬公開透明。
3
ICU文化應(yīng)該從以處罰為主（對人不對事）改變過來，應(yīng)該多關(guān)注制度而不是個人。
4
標準化的流程和設(shè)備，并且充分利用先進的IT系統(tǒng)如處方的電子核對和藥物的運送?；闹嚨氖牵?015年在歐洲所有超市普遍使用的條碼掃描儀只是在少數(shù)藥物分配處使用。
5
所有這些外在的獨立的措施都不足以減少醫(yī)療差錯。安全護理和安全的醫(yī)療環(huán)境意味著需要足夠的時間讓醫(yī)療護理工作者意識到他們的差錯并且從中吸取教訓(xùn)。認識到醫(yī)療差錯積極作用才是主要任務(wù)。
