整理 | 爾冬臣
講者 | 江儒文 廣東省第二中醫(yī)院
來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道
一
創(chuàng)傷性休克
1. 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人由于急性失血，使有效循環(huán)血容量銳減，當(dāng)急性失血超過(guò)全身血量的 20% 時(shí)，可導(dǎo)致低血容量性休克。積極補(bǔ)充有效血容量治療休克的關(guān)鍵，可以減少組織因血液灌流不足而引起的代謝障礙和細(xì)胞損傷。
2. 液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體（如生理鹽水等）、膠體（如白蛋白、人工膠體）。由于 5% 糖很快分布到細(xì)胞間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。
3. 盡管創(chuàng)傷引起的是低容量性休克，但補(bǔ)液治療的效果并不理想，例如嚴(yán)重的大面積燒傷和廣泛的軟組織損傷，通常因?yàn)橛形⒀h(huán)紊亂引起的微血管通透性增強(qiáng)，而會(huì)對(duì)液體治療有過(guò)多的需求。盡管給予大力復(fù)蘇補(bǔ)液治療，仍然會(huì)發(fā)生多器官功能不全。
4. 創(chuàng)傷在出血得到控制前，積極的補(bǔ)液可能引起額外的出血，反而加重了病情。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察表明，在出血尚未控制前的失血性休克，早期快速大量的液體復(fù)蘇，反而加重實(shí)驗(yàn)動(dòng)物或病人的休克，增加死亡率。
5. 過(guò)多液體復(fù)蘇反而有害的可能原因：
① 在未控制出血時(shí)，快速提升血壓使保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張，加重出血；
② 大量補(bǔ)液可稀釋或分解凝血因子而使出血加重；
③ 不適時(shí)的液體復(fù)蘇可機(jī)械性地破壞或移動(dòng)已成的血凝塊。
6. 對(duì)具有潛在未能控制的出血的創(chuàng)傷患者，限制或低血壓復(fù)蘇可能更為有利。避免了積極液體復(fù)蘇的弊端，同時(shí)又能在短時(shí)間提供一個(gè)盡管是低于生理學(xué)范圍卻適宜的的組織灌注。
7. 對(duì)具有潛在未能控制的出血的創(chuàng)傷患者，限制性低血壓復(fù)蘇可能更為有利。避免了積極液體復(fù)蘇的弊端，同時(shí)又能在短時(shí)間提供一個(gè)盡管是低于生理學(xué)范圍卻適宜的的組織灌注，究竟應(yīng)持血壓在什么水平，病人耐受時(shí)間有多長(zhǎng)等問(wèn)題尚待進(jìn)一步研究。
8. 值得注意的是失血量 ≧ 3000 ml 以上，無(wú)論再輸血多少血或凝血因子，極易發(fā)生凝血機(jī)制障礙。
9. 創(chuàng)傷性休克最根本的治療是糾正創(chuàng)傷原因，防治進(jìn)一步出血、酸堿失衡及多器官衰竭等。
二
Sepsis
Sepsis 中文翻譯為“膿毒癥”，但“膿毒癥”已無(wú)法包含現(xiàn)在 Sepsis 的全部定義。
JAMA(2016,315-8) 發(fā)文對(duì) Sepsis 再定義， Sepsis 3.0 是過(guò)去重癥 Sepsis 的定義，即機(jī)體對(duì)于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威脅生命的器官衰竭，簡(jiǎn)化為 Sepsis 3.0 = 感染 + SOFA ≥ 2 。
Septic Shock 的診斷標(biāo)準(zhǔn)確立：在 Sepsis 和充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，使用血管升壓藥才能使 MAP 維持在 65 mmHg 以上，并且血乳酸水平＞2 mmol/L。
Sepsis的治療
1. 液體復(fù)蘇的目的是有效改善 Sepsis shock 患者氧輸送從而改善組織細(xì)胞缺血缺氧；
2. 初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行，前 6 小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓 8 ~ 12 mmHg，動(dòng)脈平均壓 ≥ 65 mmHg，尿量 ≥ 0.5 mL/kg-1/hr -1，中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度 ≥ 70% 或 65%；
3. 膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效 ，尚無(wú)優(yōu)劣之分；
4. 對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從 30 分鐘輸注 1000 ml 晶體液或 300 ~ 500 ml 膠體液開(kāi)始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液；
5. 臨床經(jīng)驗(yàn)：晶體和膠體按一定比例應(yīng)用。有報(bào)道：小容量高滲晶體等滲膠體溶液（7.2% 氯化鈉 6% 羥乙基淀粉）在創(chuàng)傷失血性休克患者早期血流動(dòng)力學(xué)快速恢復(fù)作用上有良好的效果且安全性性良好。
6. 病因治療，強(qiáng)化抗感染治療，對(duì)癥支持治療。
7. 血管活性藥的應(yīng)用
低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。臨床通常僅對(duì)于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開(kāi)始的嚴(yán)重低血壓病人，才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥。
嚴(yán)重感染和感染性休克的初始治療應(yīng)為積極的早期目標(biāo)指導(dǎo)性的液體復(fù)蘇 ,即便在容量復(fù)蘇的同時(shí) ，亦可考慮合并應(yīng)用血管活性藥物和 (或 )正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。
8. 血乳酸 乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸（> 4 mmol/L）預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。
推薦意見(jiàn)：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)（C級(jí)）。
三
糖尿病酮癥酸中毒補(bǔ)液治療
補(bǔ)液對(duì)重癥 DKA 尤為重要，不但有利于脫水的糾正，且有助于血糖的下降和酮體的消除。
1. 補(bǔ)液總量：一般按病人體重（kg）的 10% 估算，成人 DKA 一般失水 4～6 L。
2. 補(bǔ)液種類：開(kāi)始以生理鹽水為主，若開(kāi)始輸液時(shí)血糖不是嚴(yán)重升高或治療后血糖下降至 13.9 mmol/L 后，應(yīng)輸入 5% 葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮癥。
3. 補(bǔ)液速度：按先快后慢為原則。原則上前4h輸入總失水量的 1/3～1/2，在前 12h 內(nèi)輸入量 4000ml 左右,達(dá)輸液總量的 2/3。其余部分于 24～28 h 內(nèi)補(bǔ)足。
四
中暑的補(bǔ)液治療
中暑治療中，降溫很重要，但補(bǔ)液也得早期快速進(jìn)行。
1. 早期快速擴(kuò)溶：以晶體液為主，結(jié)合血漿、蛋白，盡快補(bǔ)足血容量，糾正低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂，有研究顯示低鈉血癥如處理不當(dāng)，病死率高達(dá) 50~80％。
2.早期改善微循環(huán)。早期快速擴(kuò)溶，患者重度脫水，常表現(xiàn)脈搏細(xì)速、P>150次／min，BP 偏低 HCT > 45％，Hb > 150g/L，無(wú)尿。表明血液濃縮，血容量明顯減少。
3. 在排除心功能不全的情況下，應(yīng)予早期快速擴(kuò)溶，開(kāi)放多靜脈通道或中心靜脈置管。用晶體復(fù)方林格氏液，以 1000～1500 ml/h 的速度輸入體內(nèi)，最好在前 4 h 內(nèi)輸入丟失量的 1/3～1/5，約 3000～5000 ml，在第一個(gè) 24 h 補(bǔ)足體液?jiǎn)适У牧?。重癥中暑的失水相對(duì)于慢性消耗性疾病的失水對(duì)器官的損傷更危急，應(yīng)高度重視早期液體復(fù)蘇的重要性與必要性。為使補(bǔ)液更為精確，應(yīng)監(jiān)測(cè) CVP 指導(dǎo)補(bǔ)液。臨床易把重癥中暑患者出現(xiàn)的有效循環(huán)血量遞減、心輸出量減少、心搏加速、HR達(dá) 150 次/min 誤認(rèn)為心功能不全，臨床醫(yī)生不敢早期快速輸注體液而延誤搶救的契機(jī)。
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