作 者：感控plus運(yùn)營團(tuán)隊(duì) 蘭乖平
對于一家新醫(yī)院，除了面對嶄新的環(huán)境，還有員工的“新組合”。大家都來自不同的醫(yī)院，要說對感控的認(rèn)知及工作經(jīng)驗(yàn)，那肯定是有的，這就形成了來自不同醫(yī)院會帶來不同的做法。因此，在新醫(yī)院開展感控工作，還有一項(xiàng)極為重要的工作內(nèi)容——統(tǒng)一大家對感控的認(rèn)知，這就需要從《規(guī)范》入手。
最近總是接到來自臨床科室的咨詢電話：
病區(qū)的治療室（三類環(huán)境）要常規(guī)空氣培養(yǎng)嗎？
新生兒室（二樓環(huán)境）在接收患兒之前，需要連做三次空氣培養(yǎng)嗎？
血液透析室的水處理間（三類環(huán)境）需要常規(guī)做空氣培養(yǎng)嗎？
待產(chǎn)室（三類環(huán)境）需要常規(guī)做空氣培養(yǎng)嗎？
……
以上問題歸納起來其核心無非有兩個：
第一、三類環(huán)境需要常規(guī)做空氣培養(yǎng)嗎？
第二、二類環(huán)境在開診前需要連做三次空氣培養(yǎng)嗎？
對于“治療室每月做環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測”，這個要求似曾相識，早在1998年深圳某醫(yī)院手術(shù)部位感染暴發(fā)事件之后，2000年國家出臺了《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》，在這個《規(guī)范》中，明確了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的范圍和每月監(jiān)測的頻次。之后，感控科便有了一項(xiàng)“重要”的常規(guī)工作，那就是每個月提著采樣箱去各科室采樣。有些事情就是這樣，只需埋頭照做，卻從來不用思考它的價值個存在的意義。正如常規(guī)空氣培養(yǎng)，對醫(yī)院感染防控能起到多少實(shí)質(zhì)性的作用呢。
隨著循證感控的深入及受國外感控理念的啟發(fā)，我們逐漸發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險因素與常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測并沒有太大關(guān)聯(lián)性，而且，監(jiān)測結(jié)果的滯后性并不能對醫(yī)院感染行為改變起到實(shí)質(zhì)性的推動作用。2006年國家出臺了《醫(yī)院感染管理辦法》，替代了2000版的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》，包括在之后陸續(xù)出臺的感控相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，明顯弱化了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)常規(guī)監(jiān)測的頻次。其中的緣由是什么呢？
環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測包括對空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。常規(guī)監(jiān)測是在充分準(zhǔn)備的情況下，即消毒后或醫(yī)療操作前采樣，只要監(jiān)測過程沒有被污染，監(jiān)測結(jié)果一般都能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。也就是說，常規(guī)監(jiān)測不能真實(shí)反映醫(yī)院環(huán)境的污染程度，監(jiān)測結(jié)果并非日常環(huán)境消毒工作的真實(shí)反映，因此，常規(guī)監(jiān)測與醫(yī)院感染之間沒有相關(guān)性。美國CDC“醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南”提出醫(yī)療環(huán)境很少會直接引起疾病的傳播，除非病人有免疫缺陷或無意中暴露于環(huán)境中的病原體（如曲霉菌、軍團(tuán)菌）。因此美國CDC建議醫(yī)院不必對環(huán)境進(jìn)行常規(guī)取樣、監(jiān)測，除非樣本直接用于流行病調(diào)查或監(jiān)測結(jié)果可直接用于感染控制。
近年來的醫(yī)院感染中，因病毒所致的醫(yī)院感染暴發(fā)很常見，但環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測卻不包含病毒，因此，監(jiān)測結(jié)果是有局限性的。同樣，醫(yī)院感染的聚集性發(fā)生，并沒有通過常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測被及時發(fā)現(xiàn)，常規(guī)監(jiān)測結(jié)果與醫(yī)院感染聚集性發(fā)生無相關(guān)性。
現(xiàn)在一些醫(yī)院管理檢查、或有些醫(yī)院感控科對臨床科室感控工作考核中，將環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果作為一項(xiàng)重要的考核指標(biāo)，其實(shí)是片面的夸大了此項(xiàng)監(jiān)測的作用。
那么，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測到底應(yīng)該怎么做呢？
一起復(fù)習(xí)一下近幾年國家陸續(xù)更新的《規(guī)范》吧。
一、WS/T368—2012《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》
空氣凈化效果的監(jiān)測要求
醫(yī)院應(yīng)對感染高風(fēng)險部門如手術(shù)部(室)、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰同室、血液透析中心(室)、燒傷病房的空氣凈化與消毒質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測頻度為每季度。潔凈手術(shù)部(室)及其他潔凈場所、新建與改建驗(yàn)收時以及更換高效過濾器后應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測；根據(jù)潔凈房間總數(shù)，合理安排每次監(jiān)測的房間數(shù)量，保證每個潔凈房間能每年至少監(jiān)測一次。遇醫(yī)院感染暴發(fā)懷疑與空氣污染有關(guān)時隨時進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行相應(yīng)致病微生物的檢測。
二、WS/T313—2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》
手衛(wèi)生效果的監(jiān)測要求
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)每季度對手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測；當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測。
三、WS/T510—2016《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》
懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時，應(yīng)對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等進(jìn)行監(jiān)測，并針對目標(biāo)微生物進(jìn)行檢測。
病區(qū)是指由一個護(hù)士站統(tǒng)一管理的多個病室（房)組成的住院臨床醫(yī)療區(qū)域，與住院部公用區(qū)域或公用通道由門分隔。一般包括病室（房）、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、醫(yī)務(wù)人員值班室、治療室、污物間等。
四、WS 509-2016《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》
應(yīng)每季度對物體表面、醫(yī)務(wù)人員手和空氣進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、ICU新建或改建以及病室環(huán)境的消毒方法改變時，應(yīng)隨時進(jìn)行監(jiān)測，采樣方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依照GB15982。
五、WS 507—2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》
每季度應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員手、診療室、清洗消毒室的環(huán)境消毒效果進(jìn)行監(jiān)測。
六、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（國衛(wèi)辦醫(yī)函﹝2021﹞552號）
每月對透析室空氣、物體、機(jī)器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手抽樣進(jìn)行病原微生物的培 養(yǎng)監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。
在實(shí)際工作中，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測存在兩種情況：
遵循《規(guī)范》的要求
疑似醫(yī)院感染暴發(fā)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查時
還是那句話：常規(guī)的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測采樣時機(jī)的局限性及報告結(jié)果的滯后性對于及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境中造成醫(yī)院感染隱患、減少醫(yī)院感染作用有限。過程控制永遠(yuǎn)比結(jié)果控制更值得我們關(guān)注！
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