2020年11月13日-11月15日，2020 全國食管疾病學術(shù)大會暨浙江國際超聲內(nèi)鏡學術(shù)大會、暨第四屆“西湖論鏡”消化內(nèi)鏡新技術(shù)4E論壇、暨第五屆浙大一院肝膽胰疾病ERCP診治西湖學術(shù)論壇學術(shù)會議在浙江賓館召開，子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）受浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科陳洪潭主任邀請，榮幸參會，記錄下部分“食管狹窄性疾病診治及MDT討論”等相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)總結(jié)歸納后分享如下：
一、塞來昔布防治ESD術(shù)后食管瘢痕狹窄研究報告——四川大學華西醫(yī)院消化內(nèi)科唐承薇教授。
ESD術(shù)后食管狹窄標準是直徑9.8mm內(nèi)鏡無法通過，切除病變超過1/2周狹窄發(fā)生率為27-96%，超過3/4周100%狹窄。目前防治狹窄的方法有糖皮質(zhì)激素抗炎，抗瘢痕；預(yù)防性擴張，支架置入塑形，抗狹窄，需反復多次，并發(fā)支架移位等。ESD術(shù)前1周口服COX-2選擇性抑制劑（塞來昔布）200mg bid X 7天，術(shù)后第3天：200mg qd X3月，可下調(diào)IL-6、IL-1B、TNF-a、TNF-B、膠原A、纖連蛋白、血小板源生長因子、上皮生長因子的表達；抑制炎癥通路中的白細胞增殖，減少胞外基質(zhì)、生長因子的產(chǎn)生——減少膠原纖維沉積——減輕纖維性瘢痕形成；具有抗炎、抗血管增殖等作用。不影響創(chuàng)面愈合，4周愈合率100%，食管狹窄率降低70%，減少術(shù)后內(nèi)鏡擴張68.5%。
二、食管癌術(shù)后狹窄病例一MDT討論——浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科邵黎明醫(yī)生。
1、病例簡介：患者，女，49歲，“進行性吞咽困難1月余”入院，胃鏡示：食管癌（距門齒24-29cm），術(shù)后病理示：食管低分化癌，大小約2.5*2.0cm。術(shù)后給予抗凝、預(yù)防感染等治療，出現(xiàn)頸部切口滲出，考慮食管吻合口瘺，給予空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)等治療，吻合口瘺好轉(zhuǎn)。術(shù)后3個月進食半流后出現(xiàn)反流，食道造影示：食管癌術(shù)后改變，食管上端管腔狹窄。
2、術(shù)后3個月胃鏡示：食管距門齒20cm見吻合口及吻合釘，吻合口狹窄，直徑約0.4cm，旁邊見一瘺口樣改變，大小約0.2*0.3cm；拔除原鼻腸管，導絲引導下給予CRE球囊擴張狹窄至0.8cm，鼻胃鏡通過狹窄段，殘胃及十二指腸未見異常，重新置入鼻腸管。
3、患者擴張2-4周后再次出現(xiàn)進食困難，先后4次住院，分別于9.30、11.4、11.27、12.5、12.27進行3次球囊擴張，2次探條擴張。
4、考慮難治性良性食管狹窄，下一步治療選擇繼續(xù)擴張+食管支架置入。
5、支架放置2天內(nèi)咽喉部疼痛明顯，CRP升高，第3天開始癥狀好轉(zhuǎn)，CRP下降。3個月后取出支架，隨訪至今進食半流無影響。
劉俊教授點評：食管良性狹窄是一個難題，傳統(tǒng)的辦法是球囊擴張+激素，療效，性價比合適。外科手術(shù)的狹窄可以放射狀切開，可以對環(huán)周疤痕多點切開，可以兩點把疤痕切掉（去疤痕），放射狀切開比擴張要好，擴張是單向擴張，只撕裂一條疤痕。
李鵬教授點評：外科術(shù)后狹窄并漏常見，支架效果不理想，易移位。
寧守斌教授點評：吻合口膜性狹窄，無論擴張或放射狀切開，效果都不錯。狹窄段較長的狹窄可能反復擴張無效，可以考慮切開加局部激素注射治療，而且要把吻合口的疤痕及吻合釘盡可能取掉，因為有吻合釘?shù)脑?，仍有可能會繼續(xù)誘發(fā)狹窄，擴張治療一般從細到粗逐步擴張。
張爍教授點評：外科狹窄一般比較短，比較好處理；原來是球囊擴張+激素，食道ESD要提前做預(yù)防狹窄；食道狹窄擴張如果不擴到1.5-1.8cm，效果可能不好。
三、難治療食管狹窄病例二MDT討論——浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院消化內(nèi)科沈凱醫(yī)生。
1、病例簡介：患者，女，58歲，“吞咽困難1月余”入院，1月前自服“潔廁靈”出現(xiàn)嘔血，黑便，吞咽困難；胃鏡示：食管潰瘍伴管腔狹窄，胃彌漫性潰瘍。經(jīng)對癥等治療1個月可進食少量流質(zhì)。既往有“風心病、腦梗塞”病史，子宮切除術(shù)后3年，二尖瓣置換術(shù)后1年，長期服華法林。胸部增強CT示：食管中下段壁稍增厚；右側(cè)葉間裂下多發(fā)結(jié)節(jié)。上消化道造影示：距主動脈弓11cm水平見食管明顯狹窄，管壁僵硬，狹窄上度約8.1cm,其上段管腔明顯擴張。復查胃鏡示：胃粘膜廣泛炎癥伴潰瘍，幽門管潰瘍，食管中下段潰瘍伴狹窄。第1次給予置入食道支架治療。一個月后吞咽困難第2次入院，上消化道造影示：食道下段支架近端以上食道腔狹窄。
2、先后給予球囊擴張+支架取出+支架置入術(shù)。
3、出院后1個月吞咽困難第3次住院，上消化道造影示：食道下段支架近端以上見3cm食道腔狹窄。建議胃造瘺，患者不同意；胸外科會診建議保守治療。再給予球囊擴張+支架取出+內(nèi)鏡下牽引支架置入術(shù)?；颊卟荒苣褪鼙遣慨愇锔?/span> ，1個月后要求取出支架，再發(fā)吞咽困難，繼續(xù)反復住院3次行球囊擴張+支架取出+支架置入術(shù)。第8次住院行腹腔鏡下胃造瘺術(shù)。第9-第13次住院繼續(xù)反復行球囊擴張+支架取出+支架置入術(shù)。
4、第16-第18次住院繼續(xù)反復行支架取出+支架置入術(shù)。第19次住院于2020-10-15行支架取出術(shù)。
5、小結(jié)：患者基礎(chǔ)病多，食管下段狹窄長約8cm，歷時2年5個月，住院19次，先后行14次狹窄擴張+支架置入，1次外科胃造瘺，4次類似POEM手術(shù)（疤痕切開、放射狀肌切開、局部激素注射，口服激素、博來霉素注射）。下一步治療方案：長時間支架留置？自體皮片移植？自體口腔粘膜移植？外科手術(shù)？其他？
寧守斌教授點評：化學腐蝕性食管狹窄是世界性難題，擴張和支架均不能有長久療效，曾治療過類似病例，切開狹窄疤痕形成腔道，每個月注射曲安奈德+博來霉素抑制疤痕形成；有個病例行反復疤痕切開20次，堅持切開疤痕+注射，治療效果還可以。
陳洪潭教授點評：有一個類似病列，行放射狀切開，注射上述兩種藥，每半個月就要治療一次，要連續(xù)治療。
酈楓教授（美國）點評：嚴重狹窄后才去治療比較麻煩，可聯(lián)合治療，建議訂制一個長度和寬度均比較適合的全覆膜支架。美國也有類似的病例，一定要早做內(nèi)鏡治療，不要等到有癥狀才去做，早期一般球囊擴張三次，以避免頑固性狹窄發(fā)生。
毛健山教授點評：疤痕切開或去除后，保持局部清潔很重要，術(shù)后可以放一根胃管。
四、不明原因食道狹窄病例三MDT討論——浙江大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科陳文果醫(yī)生。
1、病例簡介：患者，男，73，因“反復進食后胸骨后不適4年，加重伴吞咽困難1月”入院；既往COPD病史；CEA:6.5↑,CA125及CA199正常。胃鏡：食道中段狹窄，非萎縮性胃炎伴糜爛。病理示食管慢性炎，胃竇輕中度活動性炎伴腸化。食道增強CT：食管中下段（T5-11椎體水平）管壁呈環(huán)壁不均勻增厚。
2、PET/CT診斷：1、食管中下段（T5-11椎體水平）管壁呈環(huán)壁不均勻增厚，管腔彌漫不均勻擴張，F(xiàn)DG代謝明顯增高，其中近胃賁門部增厚，考慮炎癥可能，伴惡變不除外，近端食管擴張。
3、內(nèi)鏡：食管距門齒30cm處管腔狹窄，其上部管腔擴張，液體及內(nèi)容物潴留，粘膜粗糙水腫，可見多發(fā)食管環(huán)。狹窄處超聲內(nèi)鏡可通過，其下粘膜粗糙，未見明顯潰瘍等。賁門開放可，未見緊縮及狹窄。
4、12MHz超聲小探頭掃查：見食管層次結(jié)構(gòu)正常，中下段食管粘膜下層，固有肌層明顯增厚，最厚處肌層11.5mm，距門齒30cm處狹窄最明顯。
5、造影：食管中下段管腔呈節(jié)段性改變，造影劑通過緩慢，其上食管擴張。未見明顯龕影及充盈缺損，賁門開放通過良好。
6、食管測壓結(jié)果：芝加哥分類-遠端食管痙攣（食管體部動力障礙），IRP 4S 1.3mmHg，診斷：胡桃夾食管？高收縮食管（胡桃夾食管或Jackhammer食管）是一種以食管動力異常-癥狀性高動力性食管蠕動（高幅蠕動收縮并伴有收縮時限的延長）為主要特點的原發(fā)性食管運動障礙性疾病。
7、目前診斷：食管狹窄，性質(zhì)待查：浸潤性食管癌？賁門失遲緩？胡桃夾食管？彌漫性食管痙攣？其他？
8、進一步檢查：食管狹窄處深挖活檢；病理示：（距門齒30cm）粘膜慢性炎伴鱗狀上皮乳頭狀增生，間質(zhì)見嗜酸性粒細胞（最高約50個/HPF）。骨髓：嗜酸性粒細胞比例稍高，（骨髓活檢）骨髓造血組織增生較活躍；患者既往曾有血嗜酸性粒細胞升高史?？侷gE774↑。血液科會診：患者嗜酸細胞增多考慮為繼發(fā)性（寄生蟲感染？過敏？結(jié)締組織疾病？），建議糞便查找寄生蟲，皮膚科篩查過敏源。診斷：嗜酸粒細胞性食管炎。
9、治療及轉(zhuǎn)歸：1）甲強龍40mg靜注，輔以護胃補鈣等治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后改口服美卓樂治療帶藥出院。2）治療40天后我院門診復診，吞咽困難消失，進食可，繼續(xù)激素治療。復查造影：食道中下段管腔稍狹窄，蠕動存在，鋇劑通過順利，局部粘膜欠光滑，上端食管稍擴張，管腔未見充盈缺損、龕影，粘膜未見破壞中斷。賁門開放自如，鋇劑通過順利。
五、食管狹窄MDT病例四——浙一醫(yī)院消化內(nèi)科汪靖杰醫(yī)生。
1、病例簡介：患者，女，71歲，因“進行性吞咽困難2月余，加重10天”入院；既往有肝惡性腫瘤左半肝葉+膽囊+胃部分切除術(shù)史，術(shù)后化療有髓抑制史。食道鋇餐造影：賁門失弛緩可能，請結(jié)合胃鏡除外腫瘤性。
2、胃鏡：賁門處狹窄，超細胃鏡能通過，食管全程擴張。
3、CEA:95.8↑,CA199＞12000。食道增強CT：食管下段增厚。食管測壓結(jié)果：芝加哥分類-賁門失弛緩Ⅱ型。
毛健山教授點評：有可能是胃食管連接部的腫瘤，不象來源于肝癌，癥狀與賁門失遲緩不相符。
嚴森祥教授點評：第一步是要對疾情進行分期，如果確定是偏晚期的，建議做放化療。
張爍教授點評：假性賁門失遲緩需要重視，POEM術(shù)前要做好充分評估和做好手術(shù)設(shè)計。
陳洪潭教授點評：患者腫瘤標記物升高，POEM術(shù)前要做好診斷和鑒別診斷才能手術(shù)。
酈楓教授（美國）點評：當醫(yī)生要全面評估患者的病情等基本功很重要，不能為了手術(shù)而手術(shù)。
子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）2020-11-14至2021-04-05整理，杭州會議讓子敬印象較深刻是以上紅色字體部分。感謝寧守斌教授、酈楓教授、陳文果醫(yī)生協(xié)助審稿，語音摘錄內(nèi)容不全，謹供各位老師參考，語音摘錄內(nèi)容可能存在不正確的地方，請各位老師批評指正，謝謝！
聲明：以上是子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）個人的學習筆記，圖片源自授課老師ppt及醫(yī)會寶app，如有錯記、漏記、記錄不完整等情況，純屬于本人問題，與授課老師無關(guān)。
