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溫病理論在皮膚病證治運(yùn)用舉隅

    溫病多是以發(fā)熱為主癥的，因此溫病當(dāng)中凡是出現(xiàn)的斑、疹或者?，它一定是伴有發(fā)熱的，可能和現(xiàn)在的臨床不完全符合。?比較少見(jiàn)，我不做討論，但是有關(guān)斑和疹的內(nèi)容，在溫病名家的經(jīng)典醫(yī)著當(dāng)中，我選擇的葉天士《溫?zé)嵴摗樊?dāng)中的相關(guān)兩段論述?！胺舶哒畛跻?jiàn)，須用紙拈照看胸背兩脅，點(diǎn)大而在皮膚之上者為斑；或云頭隱隱，或瑣碎小粒者為疹。又宜見(jiàn)而不宜多見(jiàn)。按方書(shū)謂斑色紅者屬胃熱，紫者熱極，黑者胃爛，然亦必看外癥所合，方可斷之?！薄叭话邔傺吆愣?，疹屬氣者不少。斑疹皆是邪氣外露之象，發(fā)出之時(shí)，宜神情清爽，方為外解里和。如斑疹出而昏者，此正不勝邪而內(nèi)陷，或胃津內(nèi)涸之候矣?！痹谶@兩段當(dāng)中，他講了斑和疹的形態(tài)的區(qū)別，溫病對(duì)斑的認(rèn)識(shí)。這就是從溫病角度來(lái)看，如何辨病位的淺深。因?yàn)榘咧灰伾t的就是熱，最直觀的依據(jù)就是色澤，如果是發(fā)熱當(dāng)中出現(xiàn)的斑色紅則屬胃熱，紫者熱極，黑者胃爛。告訴大家，隨著斑疹顏色的加深，熱毒的程度以及病位就越來(lái)越深，然亦必看外治所合方可斷之，從溫病角度去看，這種熱性的斑和疹的顏色，當(dāng)然是非常重要的一方面，但還要結(jié)合患者的全身癥狀去判斷才可以。 

    接下來(lái)講斑和疹的病位的區(qū)別。因?yàn)閺男l(wèi)氣營(yíng)血辨證來(lái)講，當(dāng)時(shí)以葉天士的經(jīng)驗(yàn)叫“斑屬血者恒多，疹屬氣者不少”。也就是說(shuō)如果表現(xiàn)為紅斑樣的病變，從溫病角度去看待，多半是血分的病變；如果是單獨(dú)的顆粒的疹，一般認(rèn)為是氣分的病變，那么在治法上就會(huì)出現(xiàn)差別。所以從溫病角度來(lái)看，斑一般來(lái)講用清化的方法，代表性的化斑湯就是白虎湯加犀角、玄參。疹同樣需要清熱，但是疹以清透為主。因此在清代就有一位著名的醫(yī)家叫陸子賢，對(duì)溫病當(dāng)中的斑和疹的概括為“斑為陽(yáng)明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”。這就是我們講的溫病學(xué)當(dāng)中，對(duì)于斑和疹的病機(jī)的認(rèn)識(shí)。需要注意的是，其實(shí)溫病學(xué)派在其他的發(fā)熱出疹性疾病方面，它有著比較豐富的經(jīng)驗(yàn)，比如說(shuō)像天花，像麻疹，包括《臨證指南》專門有一個(gè)痘門，痘就指的是天花，民國(guó)時(shí)期特別有名的丁甘仁老師，也善于治療麻疹，還有猩紅熱，但是隨著時(shí)間的推移，因?yàn)檫@些疾病西醫(yī)已經(jīng)處理的比較好了，所以溫病在這方面我們就不怎么講了。

    不管是《溫?zé)嵴摗樊?dāng)中所說(shuō)的斑和疹的病機(jī)，還是陸子賢所說(shuō)的，都有一個(gè)大前提，溫病當(dāng)中的斑和疹，也就是患者出現(xiàn)皮膚病變的時(shí)候，一般多有發(fā)熱，但和各位的臨床實(shí)際而言，在皮科從事長(zhǎng)期的門診工作，發(fā)熱伴有皮疹出斑的患者可能不占門診的大多數(shù)，那么這個(gè)時(shí)候就會(huì)提醒我們，這些方法可以照搬嗎？可能不行。我們來(lái)舉一個(gè)例子，有位中年男性患者，他的面部就是溫病當(dāng)中所說(shuō)的斑，他是一個(gè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者，出現(xiàn)這種皮膚病變的時(shí)候，患者的血熱熾盛的表現(xiàn)是特別明顯的，他就診時(shí)還有發(fā)熱，面部皮膚表現(xiàn)有紫者熱極的感覺(jué)。因?yàn)檫@個(gè)患者病位在血分，他面部的病變顏色不是紅是紫色，可是當(dāng)我們?nèi)タ催@個(gè)患者舌象的時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)，怎么跟他的皮膚表現(xiàn)對(duì)不上，因?yàn)檫@個(gè)患者的舌象顏色是淡紅或者紅色，齒痕明顯，舌苔以白為主，但是在舌中間苔是發(fā)黃黑色的。如果按照溫病的理論，斑為陽(yáng)明熱毒，這個(gè)患者臉部的斑的局部表現(xiàn)，它符合血分熱毒的表現(xiàn)，但看舌象是單純的一個(gè)實(shí)熱證嗎？那肯定不是。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況？也就是說(shuō)，我們傳統(tǒng)溫病學(xué)派對(duì)于這種斑疹病機(jī)的認(rèn)識(shí)，它放到現(xiàn)代臨床，就是落實(shí)到來(lái)看病的每一個(gè)患者身上，真的是這樣嗎？大家看過(guò)的那些不發(fā)燒的患者也有皮膚病來(lái)看的，或者說(shuō)像這個(gè)患者他是發(fā)燒了，他也來(lái)看病，那你會(huì)發(fā)現(xiàn)，好像不能照搬，“然亦必看外癥所合方可斷之”。為什么這個(gè)患者的舌頭上這么多齒痕，周圍還這么多白苔呢？是因?yàn)檫@個(gè)患者是個(gè)住院病人，他吃的激素，在控制狼瘡的病變，所以他的舌象虛象還比較明顯，齒痕比較明顯，舌淡苔白膩為主，同時(shí)熱毒之象還很明顯，舌頭中間，舌苔是黑色的，我們講一般干燥的黑苔，是熱盛到極點(diǎn)的表現(xiàn)，甚至有傷到下焦腎陰的表現(xiàn)，出現(xiàn)這樣復(fù)雜的情況，就是他還同時(shí)接受著西醫(yī)的治療。所以這樣的患者，他的病機(jī)就不是單純的所謂陽(yáng)明熱毒，可能他還有下焦陽(yáng)氣妄動(dòng)或者導(dǎo)致了陽(yáng)虛濕濁內(nèi)停的表現(xiàn)，因此他的中醫(yī)治療可能就會(huì)比較復(fù)雜，所以大家一定要結(jié)合自己的臨床實(shí)際，特別是看患者有沒(méi)有接受西醫(yī)治療，當(dāng)然還有其他的影響因素，我們要靈活的吸收古人論述當(dāng)中有益的東西，因?yàn)榍疤峋褪菧夭‘?dāng)中，溫病學(xué)派對(duì)斑疹的認(rèn)識(shí)是建立在患者有發(fā)熱的基礎(chǔ)上，患者都是溫病基礎(chǔ)上的斑疹，而現(xiàn)在臨床上很多的情況可能不是溫病當(dāng)中的斑疹，所以我覺(jué)得大家就是有選擇的吸收。 

    從溫病的經(jīng)典理論來(lái)講，古人不太區(qū)分斑疹，他們?cè)诓还苁轻t(yī)案還是臨床論述的時(shí)候，是把斑疹放到一起去說(shuō)的，有時(shí)候不會(huì)像現(xiàn)代的西醫(yī)診斷分得特別明確?；军c(diǎn)是首先從病位的淺深來(lái)看，一般常用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證。經(jīng)典溫病，就會(huì)把皮膚分層，一般認(rèn)為按照衛(wèi)氣營(yíng)血辨證去分層，皮毛腠理的病變一般來(lái)講是衛(wèi)分和氣分。營(yíng)分血絡(luò)的病變就是皮膚血管的病變，歸為營(yíng)血分。這就是從衛(wèi)氣營(yíng)血角度來(lái)講，先把皮膚的病變分了淺和深。另外三焦辨證在溫病的皮膚病辨證中實(shí)際上也是使用的，但是現(xiàn)在我們把三焦辨證或者說(shuō)用中醫(yī)外科的角度來(lái)講，這種部位辨證的理論，在溫病學(xué)的教材當(dāng)中講的不是很多，但實(shí)際上我們也用。比如對(duì)這種血分的病變，患者身上會(huì)出現(xiàn)大量的紅斑、丘疹樣的病變，比如說(shuō)皮膚病當(dāng)中的丹毒，從溫病角度看，就是典型的血分熱毒熾盛的表現(xiàn)。這時(shí)從溫病角度來(lái)講，既然它是血分證，治療的方法以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，采用血分證處方犀角地黃湯，用上去效果不錯(cuò)，但是在皮膚科當(dāng)中，北京中醫(yī)院皮膚科的趙炳南老師相當(dāng)有名，它有兩個(gè)方，一個(gè)叫作涼血五花湯（野菊花、凌霄花、紅花、雞冠花、玫瑰花），第二個(gè)方子叫作涼血五根湯（白茅根、瓜蔞根、茜草根、紫草根、板藍(lán)根），相信大家都比較了解。大家看這兩個(gè)方子，不是犀角地黃湯，里面沒(méi)有犀角地黃湯當(dāng)中任何一個(gè)藥，但是你不能否認(rèn)這兩個(gè)方子是治療血分熱盛的方子。看這兩個(gè)方子的組成，不管具體的藥物，看方名就知道，具體到溫病當(dāng)中全身血分熱盛，身上會(huì)出顏色紫紅的斑疹，但是到臨床應(yīng)用的時(shí)候，你會(huì)發(fā)現(xiàn)趙炳南老師會(huì)根據(jù)血分熱毒出現(xiàn)的部位，比如說(shuō)涼血五花湯一般用于上半身的紅斑類皮膚病的早期；而多形性紅斑、丹毒等紅斑類皮膚病偏于下肢的，他就是用涼血五根湯。這就是我們講的部位辯證和溫病學(xué)的理論結(jié)合起來(lái)，會(huì)發(fā)現(xiàn)它是一個(gè)拓展。還有溫病經(jīng)典的血分熱盛的方子就是犀角地黃湯，當(dāng)然大家很熟，但是在皮膚?？频尼t(yī)生根據(jù)血熱熾盛出現(xiàn)部位的差異，又有自己的?？铺幏剑瑢?duì)涼血解毒的方子進(jìn)行了發(fā)揚(yáng)。趙老的很多效方，在臨床上我也在使用，效果很好。臨床的大家對(duì)溫病血分證的治療在大體原則不變的情況下，結(jié)合皮科的專科情況，對(duì)涼血解毒法的發(fā)展，這就是我們講的中醫(yī)的繼承發(fā)展。我們講血分證為主的治法是按血熱為主的涼血散血法，但是如果具體到患者皮損出現(xiàn)的部位而言，并不是涼血地黃湯或者犀角地黃湯能通治到底的。溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血辯證還能和中醫(yī)外科的部位辯證結(jié)合起來(lái)。比如大家治療尋常性痤瘡，如果長(zhǎng)在臉上其他部位，例如兩頰，額頭甚至鼻尖這些地方，用普通的清熱解毒的方法，效果還可以；如果女性的痤瘡在下頜部位反復(fù)發(fā)作，顏色是紅的，很快化膿甚至出膿點(diǎn)了，以及“人中”的位置的，很有可能需要從婦科方面去進(jìn)行調(diào)理，可能療效比單純的用這種中醫(yī)外科的思路去治，要穩(wěn)定一些。這就是我從溫病的角度對(duì)于斑疹的認(rèn)識(shí)，從我們講的衛(wèi)氣分和營(yíng)血分的區(qū)分，在臨床使用的時(shí)候，要注意和瘡瘍所生長(zhǎng)的部位結(jié)合起來(lái)，我覺(jué)得療效會(huì)比單純用溫病的思路去治療要好很多。這是以趙老的兩個(gè)經(jīng)典的涼血五花湯和涼血五根湯舉例，是一個(gè)非常好的靈活運(yùn)用經(jīng)典理論的實(shí)例。

    下面就是從溫病的角度去看現(xiàn)在的溫?zé)犷惖钠つw病。一般來(lái)講，臨床常見(jiàn)的證型有幾大類。第一大類，從溫病角度去看，叫做衛(wèi)營(yíng)同病，對(duì)于這樣的情況，根據(jù)臨床常見(jiàn)的病癥來(lái)看，尤其是急性期的蕁麻疹、玫瑰糠疹以及一些過(guò)敏性皮炎，特別是當(dāng)其發(fā)作的時(shí)候，衛(wèi)營(yíng)同病的臨床特征比較突出。溫病把這樣的疾病，如果從皮損形態(tài)來(lái)講，以風(fēng)團(tuán)、水皰、腫脹和斑丘疹為主的，我們認(rèn)為它的病因是風(fēng)熱，病位就在肌膚加血絡(luò)，肌膚我們也認(rèn)為是屬于衛(wèi)氣分的病變，而血絡(luò)是屬于營(yíng)血分的病變，所以這一類疾病尤其是在急性發(fā)作期的時(shí)候，或者有一些輕微的惡寒發(fā)熱的表現(xiàn)的時(shí)候，我們把這樣的病癥的病機(jī)概括成衛(wèi)營(yíng)同病。在這些皮膚病當(dāng)中，尤其是以蕁麻疹最為典型。因?yàn)槭n麻疹的疹不是傳統(tǒng)溫病中講的疹，但是因?yàn)槭n麻疹有風(fēng)邪善行數(shù)變、游走不定、瘙癢的特點(diǎn)，所以我們把蕁麻疹不明的病因叫做溫邪夾風(fēng)，就是風(fēng)熱。在治療的時(shí)候，就會(huì)用到葉天士在《溫?zé)嵴摗樊?dāng)中的理論，雖然這個(gè)理論是講風(fēng)溫病的傳變，但是有一個(gè)這樣的論述，如果溫?zé)嵝皻鈯A風(fēng)，侵犯人體肺衛(wèi)，原意是指“夾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬”，所以在這個(gè)時(shí)候，尤其是剛才講過(guò)的那些皮膚病，在急性期瘙癢比較明顯的時(shí)候，就需要注意在清熱的時(shí)候，往往會(huì)加一些疏風(fēng)的藥物。趙炳南老師有一個(gè)著名的荊防方（荊芥穗、防風(fēng)、僵蠶、金銀花、牛蒡子、牡丹皮、浮萍、生地黃、薄荷、黃芩、蟬衣、生甘草），這個(gè)方子的組成非常符合溫病對(duì)于這一類疾病的認(rèn)識(shí)。方中既有涼血的藥物，又有散風(fēng)的藥物。趙老用這個(gè)方子治療急性蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫有非常好的效果。這個(gè)方子組出來(lái)以后，它就非常符合溫病當(dāng)中對(duì)衛(wèi)營(yíng)同病這個(gè)病機(jī)的認(rèn)識(shí)。一方面有血熱，需要涼血，同時(shí)風(fēng)邪的表現(xiàn)比較突出，從蕁麻疹發(fā)作的特點(diǎn)來(lái)看，在涼血的基礎(chǔ)上，加一些祛風(fēng)的藥物，這就組成了趙老經(jīng)典的荊防方。但是我在臨床上發(fā)現(xiàn)，在過(guò)敏性皮膚病的急性期，使用就像荊防方中的蟬衣，還有僵蠶等蟲(chóng)類的藥物，治療這種過(guò)敏性皮膚病的時(shí)候，我發(fā)現(xiàn)有的患者用了這樣的藥物以后，他的皮膚病變會(huì)加重。所以我和同行在平常交流的時(shí)候，他認(rèn)為急性過(guò)敏性皮膚病，在正邪相爭(zhēng)非常劇烈的階段，需要謹(jǐn)慎使用蟲(chóng)類的藥物。從西醫(yī)的角度去看，這些蟲(chóng)類的藥物可能是一種異體蛋白，雖然已經(jīng)煎服，蛋白可能都已經(jīng)破壞的差不多了，但是有可能會(huì)加重患者的病情。我治療的一個(gè)斑禿的年輕患者，發(fā)作比較急，是典型的血熱內(nèi)盛的表現(xiàn)，我就使用了古方神應(yīng)養(yǎng)真丹，后來(lái)因?yàn)樗摪l(fā)的病勢(shì)比較猛，就加了蟬衣6克、僵蠶6克，結(jié)果患者吃了以后，頭部的癥狀沒(méi)有改善，結(jié)果身上出了皮疹，然后他就去皮科看，醫(yī)生就懷疑是方子中這兩味藥所導(dǎo)致的，后來(lái)醫(yī)生就把這兩味藥給刪掉了，又開(kāi)了其他方子進(jìn)行治療，大概兩周左右這個(gè)藥疹才慢慢消退。

    接下來(lái)講的就是氣血兩燔證。氣血兩燔證的典型可見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尋常性銀屑病，還有過(guò)敏性紫癜等，這些都可以見(jiàn)到氣血兩燔的表現(xiàn)，就是氣分和血分都有熱，所以會(huì)出現(xiàn)皮膚紅斑、丘疹的大量外發(fā)，甚至是局部會(huì)出現(xiàn)潰爛的表現(xiàn)，而這些好像在臨床上都屬于比較嚴(yán)重的疾病，包含結(jié)締組織病和自身免疫病。他們的急性炎癥反應(yīng)期，就可以見(jiàn)到溫病當(dāng)中氣血兩燔的表現(xiàn)。這個(gè)時(shí)候就可以用溫病的代表方化斑湯和清瘟敗毒飲為主進(jìn)行治療，對(duì)于這一類的疾病，就是要重用氣血兩清的藥。清氣分的代表性藥物，以清瘟敗毒飲為代表，就是生石膏，病情嚴(yán)重的情況大量使用，清瘟敗毒飲中的石膏最多用到8兩。而涼血的藥物，代表性的就是犀角，但是犀角目前幾乎沒(méi)有，根據(jù)個(gè)人和老師的經(jīng)驗(yàn)，使用玳瑁，可以達(dá)到跟犀角一樣比較好的涼血效果。這就是在對(duì)于不夾濕的皮膚病當(dāng)中，臨床比較多見(jiàn)的治法。

    從溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血辯證角度去看待皮膚病，分為兩類：衛(wèi)營(yíng)同病和氣血兩燔。至于說(shuō)另外一大類疾病，就是濕熱病邪導(dǎo)致的皮膚病，它的病機(jī)可能比溫?zé)犷惖囊獜?fù)雜很多。如果大家感興趣的話可以去看一下趙炳南經(jīng)驗(yàn)集當(dāng)中的四個(gè)方子，疏風(fēng)除濕湯，搜風(fēng)除濕湯，除濕解毒湯和健脾除濕湯，我覺(jué)得如果能夠比較好的把這四個(gè)方子的藥物組成以及它們的適應(yīng)癥弄的比較清楚，你可能對(duì)溫病當(dāng)中講的濕熱類皮膚病有一個(gè)大體明晰的思路。