1. 橈動脈造影，穿刺血管時兩點很重要，首先摸好血管，進入皮下要用針尖感覺血管，退針手掌下緣做好支撐，心平靜氣，剛開始時見到噴血不要慌（適應它），導絲不順溜最好別輕易下鞘。到了一定數量（50例）后，技巧就固定了，心理是關鍵，一定自信。所謂的悟性，其實就是就是這兩項：固定技巧，提高信心。當助手穿成了血包，不要輕易改左手或該股，摸不請血管，憑感覺和信心也要把它穿上，是提高心理的有效過程，到了這個階段，心理很放松，無所謂，肯定能穿上，反而很容易了；
2.冠脈口是個肚臍眼，養(yǎng)成先要用導絲指引下基本放到附近，抖抖管頭，一般自己就跳進去了，會隨著心跳擺動，都不用冒煙，幾乎都在里面，調整同軸，電影時先輕推，后加力。大的導管室不怕費材料，愛換管子，其實就用一跟管子，不易到位時，放松心情，依據影像，靈活琢磨，反而增加和磨練實踐經驗，
3.對于公用管掛右冠，大家講的都是好經驗，轉出左竇時等一等，等管頭沖著屏幕里面時，邊提邊轉，轉提要連貫，提的不夠時容易跳入竇房結支，不要輕易冒煙，此時輕撤逆旋，然后前推管子，管頭平了就進入主干了。對于鎖骨下動脈扭曲的，主動脈結向左突出大的，單純旋轉提拉可能就難，我的辦法是，用泥鰍導絲反過來送入（不能出頭），挺直管子，感覺掛上好后，在透視下保持管頭不動輕撤導絲過了彎曲后快撤。左手固定導管找個支點，抽推藥物、開關壓力、變換體位，全由右手完成，這樣的病例弄上幾個心中就有數了，以后仍然是固定技巧，心理自信。
4.當然還是要多實踐，勤琢磨，尤其是心理素質的鍛煉，多體會急診，經歷幾次臺上室顫，低血壓，心率慢，血流不好等慌亂的感受，當你扛下來以后，你自然就提高了....想想那些大腕當時條件不好，還不如我們進步快呢，經歷更曲折呢
經撓動脈行冠脈造影，很多習慣股動脈操作的術者用泰爾茂的多功能導管進右冠多不習慣，不易進入。我的經驗----做完左冠造影后，透視下，略后退出左冠口，退出后，略逆時針旋轉前送管子至竇底（順時針旋轉，往往再次進入左冠）。出左冠后，前送管子，管尖上翹，多已到竇底。（左前斜位--管尖朝向脊柱，竇底多在膈肌上2-4厘米處）順時針旋轉（在竇底),至管尖朝向我們時，始輕提管子，多能順利彈入右冠。
泰爾茂多功能管最遠的那個彎曲比普通JR往上翹，按股動脈常規(guī)操作方法，邊提邊轉，很容易管子口已在右冠口上面，則很難到位。
初學術者在經撓動脈造影時，左冠口大體位置，往往心中不了解。造影導管提上提下、左轉右轉，反復冒煙來尋找左冠口。既增加了病人的造影劑量，又使自己多吃X線，有時還造成撓動脈痙攣，為此，被迫改為股動脈，耗時費力。
左冠開口多在氣管分叉下第二椎體左“貓眼”處，（見圖）在此部位轉動造影導管，適當冒煙，可較迅速找到左冠口。
支架大小的選擇---
1.支架直徑--目測選取支架，LAD所選支架與所估計血管直徑比例，可為1.1:1 ；而LCX所選支 架與所估計血管直徑比例，可為（0.9-1.0）:1
2.支架長度---
目測法--需選好 盡可能暴露病變部位且不短縮的造影體位，（如：LADd病變--正頭位，LADp
病變---右肩位或肝位） 反復觀看以前放過支架的造影，根據已知支架的長度去鍛煉你的眼睛。----久而久之，你的眼力就很準了。
球囊測量法---比較準確。選好球囊，到病變部位，擴張前或后，測一下病變長度。對選支架很有幫助
導絲測量法--部分導絲前端有長度標示，可做參考
最好不要讓泰爾茂的多功能導管彈入右冠口，否則有將右冠口撕出夾層的風險。
做完左冠造影后，透視下，左手輕柔的向內送導管，導管會后退出左冠口，再向下邊送入竇底，邊順時針旋轉，邊輕提導管，多能順利轉入右冠。
造影角度的調整----
展露病變是造影的基本要求，體位角度不佳，可能會遺漏病變。現(xiàn)對蜘蛛位造影角度，做一探討。常規(guī)角度多選LAO45度、加足位30度。但病人心臟若垂位或橫位，此角度可能就不適合，需要做一調整。
透視下，圖1--管頭離心影邊緣近，足位角度不足，需加大足位。
圖2--比較理想
記住---冠狀動脈是分布在心影表面的，永遠不會在心影外面。
有時，蜘蛛位冠脈展開不清楚時，選LAO20度、加足位40度，多能解決問題。
冠脈穿孔---自制帶膜支架
冠脈穿孔是PCI一危急的并發(fā)癥，有時必需帶膜支架處理，而國內許多導管室不備帶膜支架，病人病情不穩(wěn)定，術者亦焦急萬分。怎么辦？---自制個帶膜支架，可能就解決問題。（本人與專家交流加上自己設想的方法）（可能還有更好的方法，歡迎批評指正）
方法：需要兩個支架
1.選好一個能覆蓋住穿孔部位的合適支架（stent1)
2.再拿一個同樣尺寸的支架（stent2)
3.把stent2用高壓泵小壓力打起來，把支架撤出
4.把支架2球囊用剪刀剪下，把囊芯抽出
5.把支架2球囊套在stent1上，注意兩端對齊
6.把stent2套在支架1上，小心地把stent2捏在stent1上（先小力氣捏，旋轉90度，再捏 剩余部分，然后加大氣力捏平，注意支架表面不要有突起）.這樣組合的帶膜支架就制好了，順導絲，送至病變處釋放即可。
歡迎大家繼續(xù)完善或提出更好的方法。
冠狀動脈造影投照位置的選擇
基本原則 為了避免血管重疊和正確了解血管狹窄程度，常需要幾個不同的冠狀動脈投射視角?？偟脑瓌t是右前斜（RAO）位時的脊柱在屏幕的左側，而左前斜（LAO）位時，脊柱在屏幕的右側。頭位視角使膈影進入視野。因對角支和鈍緣支供血給心臟側面，它們一般并列行走，LAD位于心臟前部。在RAO位時，對角支位于心臟邊緣而不是LAD。LAO位時LAD行走在心影邊緣，而不是對角支。足位（CAU）使后面血管（例RCA后側支或LCX鈍緣支）下移。頭位（CRA）使后面血管上移。
為了避開膈肌，在大多數投射視角應該指導病人深吸氣后屏住。為了把對角支與LAD分開，應采用RAO＋CRA位、呼氣末，或在吸氣末觀察近段LCX。在LAO＋CAU位、呼氣末可觀察左主干和LAD開口、吸氣末觀察LCX。床移動應該平滑、緩慢。在移床觀察感興趣全程動脈前，最好等待二至三個收縮周期并集中注意近端血管。移動床尋找側支循環(huán)相當重要。
不同的造影投射視角
（1）左冠狀動脈 采用什么投射視角順序可以有很大不同。許多手術者從后前位開始，重點注意左主干。單純后前位的問題是與脊柱明顯重疊。淺RAO角度可使冠脈避開脊柱。更深的RAO位使LAD與LCX分得更開。在RAO＋CAU位可減少近端回旋支的假性縮短，使對角支位于LAD下面。因此，20度RAO+20度CAU經常是首選視角，顯示了整個左冠脈系統(tǒng)。也為近端LCX提供良好視野，如存在中間支，也有利于對它開口起源的觀察。30度 RAO+25度CRA可把對角支與LAD 分開，使它位于LAD上方。后前位（AP）+40度CRA有利于觀察中、遠段的LAD 。45度LAO+30度CRA利于把LAD和它的對角支分開，尤其對垂直位的心臟。必須有足夠的LAO角度分開脊柱與LAD。這個角度也有利于左側PDA分支。更深LAO位進一步使LAD與LCX分離，并使LCX 避開脊柱，但也導致對角支起源與LAD 重疊及LAD遠端與膈肌重疊。45度LAO+30度CAU（“蜘蛛”位）有利于觀察左主冠狀動脈和LCX近端起源。也可觀察近端LAD，但有假性縮短。必須有足夠的LAO使脊柱與心臟陰影分開。只需最小甚至不移動床。側位可以觀察中段LAD。另外，LAD遠端未與膈肌重疊，LCX避開了脊柱。在側位時，病人的手應放置于頭后。AP+30度CAU為LCX提供了良好視角。
2）右冠狀動脈 一般在LAO和RAO位造影。30度 RAO提供了近、中段RCA的良好視野，同時也為縱長顯示的PDA提供良好視野。加頭位可把PDA從遠端血管分離出來。40度LAO提供了近、中段RCA的良好視野，如果加頭位，則提供了后側動脈的良好視野。AP+30度CRA能提供PDA起源和后側支視野。RCA側位能提供中段RCA的良好視野。在RAO位，在房室溝的RCA把右心房、心室分開。因此，心房支指向心房，緣支指向心室。
（3）旁路移植血管 需要在LAO和RAO位來觀察移植血管。根據被移植血管來決定其它附加的角度。側位是LIMA-LAD吻合特別有用的視角。也可用加頭向的LAO和加頭向的RAO位。也可在加頭向的LAO和加頭的RAO位觀察移植到對角支的血管?？稍诩宇^向的LAO和側位觀察移植到遠端RCA的血管。
巧用“吸屏氣動作”
深吸氣后屏氣動作，可使雙肺充氣，縱膈變窄，從而使彎曲的血管相對拉直。撓動脈造影時若鎖骨下動脈扭曲，慣用此法，以使導絲進入升主動脈。已被大家所熟識。
另外，升主動脈扭曲，右冠脈開口較高，導管不易到位時，用此動作可使血管暫時拉直，利于導管到位。 若右冠脈彎曲，支架不能通過彎曲血管段時，采用此動作，亦可使血管暫時拉直，利于支架通過。
名家談冠脈造影體位：---周玉杰
冠狀動脈在心外膜的走行系三維立體結構，而造影圖像系二維平面結構，因此，短縮效應和重疊效應是冠狀動脈造影及介入治療中無法回避的難題。這在開口病變、分叉病變和偏心病變尤為明顯。
基于造影圖像是二維平面結構，同一病變在兩個相互垂直的投照體位angiopraphic
才能充分展露清楚。因此，冠狀動脈造影的目標就是利用兩個相互垂直、圖像清晰的投照體位對病變進行準確評價。實際操作中，沒有程序化、萬能的投照體位，合格的造影圖像不是單純指具備合格的圖像質量或簡單程序化的6個常規(guī)造影體位，而是根據病變靈活選擇合適的體位。
【影像增強器移動與圖像變化的關系】
影像增強器又稱為球管或機頭，影像增強器移動與圖像變化之間有幾個簡單實用的規(guī)律，必須牢記：
1、 無論機頭怎樣移動，LCX（還包括脊柱）總是跟著影像增強器走，LAD（還包括對角支及膈?。﹦t向相反方向移動（表1）。如影像增強器由右前斜體位（RAO）向左前斜（LAO）移動時，LCX位于圖像的左側，而LAD則位于右側；如影像增強器向頭側（CRA）移動，LCX上移，LAD下移。
2、 同一病變在兩個相互垂直（90°）的投照體位顯示最佳。
【投照順序的選擇】
通常情況下先做左冠狀動脈造影，然后再做右冠狀動脈造影。左冠狀動脈造影的首選體位不固定，可以選擇正位（AP）、LAO或RAO。LAO體位的優(yōu)勢為：投照方向與冠狀動脈竇內造影導管頭端呈近似切線位，最利于術者對導管的操控；RAO體位的優(yōu)勢為：投照方向與左主干走行呈近似切線位，最利于導管準確到位；AP則介于LAO與RAO之間。不同的術者依經驗和操作習慣進行選擇。通常為了充分展露左主干的全貌，無論選擇LAO、AP或RAO作為初始體位，均加足位（CAU）20°左右。右冠狀動脈造影的首選體位通常均選擇標準LAO，因為在這一體位時投照方向與冠狀動脈竇內造影導管頭端及右冠開口均呈近似切線位，即利于導管的操控，也利于導管準確到位。
橈動脈造影---常規(guī)選用泥鰍導絲，但全程需X線透視，否則易進小分支，盲送導絲，可能造成血管損傷。很大的優(yōu)點是---撓動脈痙攣率低。
有醫(yī)療單位采用普通綠導絲行撓動脈造影，造影完畢，退導管前，送入綠導絲，用一20或50ml注射器在導管末端，邊推注鹽水，邊退導管（保留導絲在升主動脈）。送其他導管時，沿保留著的導絲送入即可。優(yōu)點：送導絲時不必全程透視，不易進分支血管。導絲支撐力好。缺點：撓動脈痙攣幾率偏高。
此例是本人到某院導管室參觀某設備時，所見到的真實病例。該院術者處理：先試行開通RCA,未成功。遂干預LCX,置入支架兩枚，覆蓋病變，血流TIMI3級?；颊咝赝疵黠@，躁動不安。用球囊至LADp病變處，低壓擴張。（無夾層）病人心跳停止，搶救無效死亡。
筆者認為此例策略可為：先試行開通RCA，若不成功，首選搭橋術。若堅持PCI,則首先處理LAD（此次的罪犯血管）,導絲與球囊并進，迅速擴張病變，置入支架。若成功。擇期處理LCX.這樣可能更安全些。
筆者多次與同事，研究此例，吸取經驗教訓。PCI不光是技術，更重要的是策略??！歡迎大家繼續(xù)討論。
拋磚引玉一下：我喜歡的體位
LAD近中段：RAO+CRAN or RAO+CAUD
LM:AP+CRAN
LCX近段:LAO+CAUD
LCX中段：RAO+CAUD
RCA近段：LAO
RCA中段：LAO OR RAO
RCA遠段：RAO
具體角度根據患者具體情況調整。
橈動脈介入途徑：
A 造影成功率很高的，常是5f的tiger共用管，穿刺成功的話一般造影不成問題的；
B 橈動脈的介入途徑的不成功是兩方面：1 穿刺不成功；這需要多次 細心 與耐心的考驗，還有自信很重要的。2 撓動脈痙攣，特別是6f和6f以上的導管，在東方的人種容易發(fā)生。我們這里常規(guī)予“雞尾酒”。
C 我們常規(guī)選用泥鰍導絲150cm，需要交換用260cm。
D 有時"不急時"也做急診PCI,感覺還可，要有自信才行。
F PCI時支撐力與股稍差，
G 介入無小事，注意橈動脈介入途徑的并發(fā)癥也是重要一環(huán)，術前多準備，術后多觀察，直到病人出院才OK。
冠脈造影必需充分利于暴露病變，做好造影是PCI的基礎。本人近日在某醫(yī)院看到了許多左肩位的造影圖像，如圖1。與醫(yī)生交流，透視情況下，左肩位透視如圖1時如何調整角度，很多醫(yī)生比較迷惑，說LAO40度+頭30度 已經標準體位了，還要調整嗎？看來對冠脈造影的理解，還有待于提高，不光是練轉管子的功夫。請看前述造影體位（原則左前斜（LAO）位時，脊柱在屏幕的右側），那么如何調整到圖2呢？這樣LAD與LCX、LAD與D能夠分開，展露清楚。
呵呵，加大LAO啊。
在大醫(yī)院學習，一日大右冠支架放好以后突然出現(xiàn)無復流，主任經驗多，隨即沿導絲送入微導管，沿微導管注射硝酸甘油等藥物，血流很快改善，主任說無復流多是微血管堵塞，出現(xiàn)無復流通過指引導管藥物很難到達遠端，應用微導管直接把藥物注射到遠端血流很快就可恢復，之后有次介入大會上有人提出，很多醫(yī)院沒有微導管，也可以把球囊鉆一空，通過鉆孔的球囊把藥物送至遠端，都是高手啊，希望對大家有幫助。
選擇球囊，一般直徑比血管小0.5mm左右，球囊擴張的目的是擴張病變，利于支架通過并釋放。擴張壓力一般是球囊能完全擴張，中間無腰，即可。無固定壓力。若有腰，說明球囊未充分擴張，病變較硬，需加大壓力擴張。若接近爆破壓仍未充分擴張，多需旋磨術來完成。
支架釋放主要看所處理血管直徑的差距，舉例：某血管直徑3.0mm,選擇支架3.0mm,那么命名壓釋放支架，支架能充分擴張，基本就可以了，習慣上多加點壓力。若未充分擴張，則適當增加壓力，直至支架充分擴張，期間嚴密觀察支架擴張直徑與實際血管的直徑的相差，尤其注意支架遠端血管，若支架擴張直徑已大于血管直徑，而支架中段仍未充分擴張，則不宜再增加壓力，以免支架遠端夾層撕裂。此時，可選高壓短球囊局部(支架未充分擴張?zhí)帲┘訅簲U張?？赡苎哉Z表達欠準確，可問一下上級醫(yī)生，更形象具體。
談幾點印象比較深刻的
1。做過幾例橈動脈近端狹窄的，鞘不能完全放進去，造影顯示高度狹窄，但此時保留原有鞘管位置，送導絲造影管，往往能順利通過，只不過因為鞘管沒完全送入，轉管子的時候得提防點鞘管，病人也會略有不適。
2。退球囊時一定要注意透視，忽略此項很容易引起guiding反向運動（大佬除外），深插入冠脈，造成夾層，曾經碰到過一例，教訓。
3。當病變處于比較遠端的時候，注意導絲遠端最好打成圓環(huán)狀，避免遠端血管穿孔。
4。當造影管或Guiding因為型號的原因到不了位的時候，最好的辦法還是該換就換，不要硬撐，見過教授搗鼓了半個小時未成功后換根管一分鐘到位，不該省的不要省。
5。曾經見過教授處理大的冠脈血栓，球囊低壓力擴張，來回拉扯球囊以磨碎血栓，最后冠脈內注射欣唯寧，不知是否可有循證依據。
后面還有的想起來再慢慢說
冠脈穿孔是導管室的夢魘，每位術者都有可能遇到，必須有遇到情況，能有策略處理的膽略。
導絲穿孔，相對好一些，處理難度稍小。首先是合適直徑球囊小壓力（2-6atm）長時間(10分鐘左右)間斷封堵，觀察效果如何。這種方法能召之即來，多能行之有效。還不行，魚精蛋白中和肝素，或與封堵同時進行。若仍不行，且遠端血管細小，可用微導管送至遠端近穿孔處，予明膠海綿、無水酒精、自體脂肪、彈簧圈等等封堵，看你手頭上有啥，總之堵住為第一原則。當然，心包有大量血液，必須及時抽出。
球囊擴張或支架釋放造成的穿孔，孔直徑多偏大，處理難度也大。多為3型。病人血液動力學變化大，一般須緊急處理。首先，上手的，也是先用球囊封堵。但是，效果多不明顯。術者一定要心中有數，球囊封堵給我們留一定時間，一定要積極想辦法解決。冠脈近中段的血管，栓堵的辦法不可取。帶膜支架是優(yōu)選選擇。3.0-19mm帶膜支架，能解決大部分病變問題，但現(xiàn)在帶膜支架很難備貨。所以自制帶膜支架是選擇之一。可參考前文筆者自創(chuàng)方法。此方法需用兩個支架。直徑較粗。還有一個支架的方法，支架外面套上球囊，用可吸收線，纏一遭打結，可多點打結。送入血管，打開支架。還有術者，應用在原支架處，再重疊一層支架的方法，利用支架網眼交錯，再加上球囊封堵，亦可奏效?？傊灰g中傻眼，必須想辦法積極處理。讓病人安全下臺，是我們的期盼。
