老年人肺炎
重慶六院重癥醫(yī)學科 楊梅
重癥行者翻譯組
患CAP的老年人比譯文所知的要多，其中三分之一患者的長期（一年）病死率較高。
肺炎球菌仍是CAP最常見的病原體，但病毒性CAP也越來越普遍。
住院患者的嚴重程度（而非其所接受的治療）存在明顯的種族差異。
CAP results in a higher cost than diabetes mellitus, myocardial infarction or stroke.
CAP的治療費用高于糖尿病、心肌梗死或中風。
目的
探討老年人社區(qū)獲得性肺炎（communityacquired pneumonia ，CAP）的相關(guān)問題。
最新發(fā)現(xiàn)
美國每年約有100萬＞65歲的CAP患者，高于之前報道 的（或?qū)嶋H的）數(shù)據(jù)。就如SARSCoV-2的大流行，老年人容易感染病毒性CAP，但肺炎球菌仍是CAP最常見的病原體。仍需解決種族差異以改善老年CAP患者的早期及晚期預后。
總結(jié)
CAP（特別是老年人CAP）的流行病學正在發(fā)生變化。最近的病原體發(fā)病率研究已包括培養(yǎng)和確定病因的新方法。目前包括非裔美國人在內(nèi)的弱勢群體間的差異會使CAP的合并癥更多，病情更嚴重。但不同種族的住院患者預后往往相似，老年人的預后比年輕人差。最后，CAP的治療費用高于糖尿病、心肌梗死和中風。
前言
老年人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的主要問題包括人口統(tǒng)計學特征和流行病學、病因?qū)W、醫(yī)療質(zhì)量的差異、預后及相關(guān)費用。包括肺炎在內(nèi)的下呼吸道疾病是全球第四大死亡原因。美國每年約有560萬CAP患者，其中住院的老年患者每年有967，470人。在全球確診的老年CAP患者中，肺炎鏈球菌是主要的致病微生物，雖然其微生物的檢出率往往較低。承認健康差異對CAP的評估、診斷和治療至關(guān)重要，因為老年人更容易出現(xiàn)并發(fā)癥乃至死亡。老年CAP 患者的存活率比以往認識的要少，1年病死率高達33%。老年CAP患者的住院率、再次住院率和住院時間均高于年輕患者。與其他重大疾病相比，CAP的醫(yī)療費用更高，預防相關(guān)費用則更低。
人口統(tǒng)計學特征及流行病學
肺炎是美國成人住院和死亡的主要感染性疾病。隨著西方國家預期壽命的延長，伴或不伴各種疾病的高齡老人患CAP的比例也有所增加。在美國，需長期護理的患者被視為患有院內(nèi)獲得性肺炎。而在歐洲，需長期護理的肺炎患者則被視為CAP患者。這使得各國間難以進行發(fā)病率比較。
老年人CAP的表現(xiàn)各不相同。其癥狀指標較低，死亡率卻較高。西班牙巴塞羅那的一項研究發(fā)現(xiàn)，35%的CAP患者年齡在64-74歲之間；21%的患者≥85歲。英國一項老年人的研究發(fā)現(xiàn)，CAP年齡的中位數(shù)為76歲。他們還發(fā)現(xiàn)，CAP發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，85-89歲的老人發(fā)病率是65-69歲的兩倍。美國一項針對≥50歲CAP患者的研究中，72%的患者接受門診治療，28%的患者住院治療。結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，21%的患者在45-64歲之間，58%的患者≥65歲，兩組患者男女比例相等。荷蘭CAP的發(fā)病率為每年295/10萬。越南≥65歲的人群每年CAP的發(fā)病率為4.6‰，比年輕人高10倍。所有成人的發(fā)病率均無性別差異。
不同的研究中老年人的CAP發(fā)病率也有所不同。路易斯維爾65歲以上成人的CAP住院率為2093/10萬。這相當于全美國每年有967，470名老年人因CAP住院。但Rozenbaum 等發(fā)現(xiàn)，美國64歲以上的成人CAP發(fā)病率為4200/10萬。在社區(qū)肺炎病因?qū)W（EPIC）研究中，成人CAP的總住院率為2480/10萬。
美國每年約有560萬人患CAP。其中約160萬人住院治療。有潛在心臟、呼吸或代謝性疾病的CAP患者的住院率比無合并癥的患者高73倍。
病因?qū)W
在幾項研究中，肺炎鏈球菌都是老年人CAP最常見的病原體。西班牙北部一項以人群為基礎(chǔ)的研究對非免疫功能低下的CAP患者進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年人肺炎球菌的感染呈明顯上升趨勢：65-74歲感染率為48%，＞74歲為66%。隨著年齡的增長，病毒感染越來越多，非典型感染則越來越少。肺炎鏈球菌仍然是免疫功能低下的老人主要的病原體。
免疫功能低下的患者更容易分離出革蘭氏陰性菌，特別是銅綠假單胞菌。肺炎鏈球菌也是吞咽困難的CAP患者主要的致病菌。在EPIC研究中，肺炎鏈球菌仍是最常見細菌， 65歲以上成年人的發(fā)病率差不多是年輕人的5倍。不同年齡的亞組分析顯示，65-79歲和80歲年齡組的病毒感染發(fā)生率呈上升趨勢。其中鼻病毒最常見，其次為流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒和冠狀病毒（圖1）。
西班牙巴塞羅那一項為期12年、＞65歲CAP患者的研究發(fā)現(xiàn)，識別微生物疾病的能力隨著年齡的增長而下降?；颊甙茨挲g分為65-74歲、75-84歲、＞85歲組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺炎鏈球菌是各組最常見的病因，隨著年齡的增加，其患病率也會增加。其次為混合的、非典型的病毒性病原體。耐藥菌（如耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌）的發(fā)生率不隨年齡的增加而增加；但它們和流感嗜血桿菌僅見于有合并癥的患者(通常為慢性肺疾病)。日本一項研究對住院及門診肺炎患者進行追蹤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年人肺炎的主要原因是誤吸，其次為肺炎鏈球菌。該研究中門診患者更常分離出流感嗜血桿菌，住院患者則更常分離出金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌。
CAP的微生物診斷存在挑戰(zhàn)，僅有不到50%的患者可檢出病原微生物。這可能是由于培養(yǎng)前已經(jīng)使用了抗生素。事實上，在采集標本前對老年CAP患者進行抗菌治療使培養(yǎng)和PCR檢測的肺炎鏈球菌檢出率都減少了，但尿抗原或血清學檢測除外。
一項有關(guān)CAP的病原學診斷研究顯示，住院前未使用過抗生素的患者病原學檢出率為68%，使用過抗生素的患者病原學檢出率僅有52%。在肺炎球菌肺炎患者中，老年人的菌血癥比年輕人少。
差異
健康差異是指不同種族、民族及社會經(jīng)濟階層的人在醫(yī)療保健質(zhì)量上的差異和不同。CAP對老年人的影響尤為顯著，其病死率及住院風險均高于年輕人。表1中美國疾病控制中心（CDC）將＞65歲視為一種健康差異。年齡、身體虛弱、吞咽困難、種族及合并癥常與CAP風險及病死率的增加有關(guān)。接種肺炎球菌疫苗和流感疫苗有助于減少這種風險。CAP患者中煙草暴露也更為普遍。此外，現(xiàn)已證明提高疫苗接種率可減少老年人、高危群體和非裔美國人的門診就診率、住院率、菌血癥和遠期致殘發(fā)生率。
研究顯示，非裔美國人往往比其他群體更貧窮，住在更為貧困的地區(qū)；因此更難獲取醫(yī)療保險、醫(yī)療健康服務者和醫(yī)療資源。從歷史的角度來講，恰當?shù)脑u估、診斷和治療CAP對非裔美國人的影響遠大于白人。目前已取得一些進展，非裔美國人的ICU住院時間（LOS）和病死率均降低。而且他們住院后的CAP管理是相同的（如血培養(yǎng)及抗感染指南均一致）。非裔美國人在社區(qū)醫(yī)療服務方面的差異似乎比在醫(yī)院顯著。
現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，社會經(jīng)濟地位越低，CAP的發(fā)病率就越高。在部分國家（并非所有國家）實施感染預防和控制的方法可能會影響病毒性CAP的流行病學。SARS-CoV-2已證明了這一點。中低收入國家由于缺乏管理CAP嚴重危險因素的資源——如健康的食品供應、空氣污染的治理或結(jié)核病治療等， CAP的患病率可能更高。
結(jié)果
在CAP住院患者中研究最多的結(jié)果是病死率。它隨年齡和疾病嚴重程度的增加而增加。不同的研究中死亡率存在差異。普通病房患者的病死率為4-8%，ICU重癥CAP患者的病死率則高達48%。美國老年CAP住院患者的總死亡率約為7.3%，歐洲為9.1%，拉丁美洲則為13.3%。
為了估算出最準確的結(jié)果，對路易斯維爾每位老年CAP住院患者都進行了登記。由于路易斯維爾的人口結(jié)構(gòu)與全美國類似，由此可推斷出美國的結(jié)果。全因住院病死率為8%。肺炎嚴重指數(shù)風險為I級的老年人30天病死率僅為0.8%，而風險為V級的老年人30天病死率則為33%。無論肺炎嚴重程度指數(shù)如何，其一年病死率均為33%。這一數(shù)值表明，之前對老年CAP患者的病死率可能低估了。
結(jié)合早期的結(jié)果，美國老年CAP患者的30天再入院率為10-17%。平均住院時間（LOS）為5.2天。不同的醫(yī)院CAP達到臨床穩(wěn)定的LOS、臨床穩(wěn)定時間和占治療費用一半以上的抗菌素使用時間均有不同。
根據(jù)美國CAP指南使用抗生素后老年CAP患者的預后得到了改善。研究人員把根據(jù)美國傳染病協(xié)會CAP指南制定了治療方案的老年人與未制定治療方案的老年人進行比較，發(fā)現(xiàn)其病死率分別為4.2%與9.9%，LOS分別為6天與7天，達到臨床穩(wěn)定所需的時間分別為5天與6天。
住院和門診的CAP患者均可通過癥狀的嚴重程度和持續(xù)時間對CAP的嚴重程度進行評估。通過對一組年齡至少50歲、過去3個月內(nèi)患有CAP的患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65歲的患者平均寒戰(zhàn)2.5天；50-64歲的患者則平均寒戰(zhàn)5.4天（P=0.001）。其余癥狀在統(tǒng)計學上相似，包括發(fā)熱、咳嗽及氣促。在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者中，年紀較大的一組（65歲）癥狀恢復比50-64歲組快。老年患者比年輕患者癥狀少，可能是由于其免疫反應更弱。
但老年人對疫苗接種仍有反應能力，因而可能從中獲益。將84，064名患者隨機分入肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗-13（PCV13）組和安慰劑組，兩組的比率為1：1。各組患者合并癥危險因素的比例相似。結(jié)果不出所料，接種PCV13疫苗的人患CAP更少，因為疫苗中所含某種肺炎鏈球菌的血清型比安慰劑多，事件率比值為45.6。
費用
老年CAP患者的直接醫(yī)療費用更多。這種疾病的經(jīng)濟負擔尤其令人擔憂，因為到2050年全世界老年人口預計將達到21億。CAP的成本測量即評估每位患者的費用、總的經(jīng)濟負擔并將CAP費用與其他嚴重疾病進行比較。
一項回顧性分析納入了65，804名醫(yī)保患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每位CAP患者的平均費用為$8606（中位數(shù)$1337），其中住院患者為$18，670（中位數(shù)為$10，015），門診患者為$2394（中位數(shù)為$343）。對發(fā)作前后6個月的研究及病例對照分析均顯示，CAP的增量成本約為$10，000。將這些成本乘以每年估算的CAP患者約130萬，醫(yī)保人群中每年CAP的經(jīng)濟負擔共$130億。其中60%為 住院費用。隨著風險水平（而不是年齡）的增加費用也會增加，說明在每位患者的全因費用中，合并癥的作用大于年齡。
有人將CAP與其他嚴重疾病如卒中、心肌梗死及骨質(zhì)疏松性骨折的相對經(jīng)濟負擔進行了比較。一項回顧性隊列研究納入了近200萬名參與處方藥醫(yī)保優(yōu)勢計劃受試者，結(jié)果顯示，2015年CAP的住院率最高，為846.7/10萬人/年，而心肌梗死為405/10萬人/年、卒中為278.9/10萬人/年，骨質(zhì)疏松性骨折為343.9/10萬人/年。CAP的住院費用（$2.27億）高于心肌梗死（$2.05億）、卒中（$8200萬）和骨質(zhì)疏松性骨折（$1.28億）。另一項回顧性研究通過2014年國家再入院數(shù)據(jù)庫將CAP和其他疾病的費用進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每次住院費用的排序分別為心肌梗死($18,148± 13,088)、卒中($12,188 ± 10,283)、CAP($9686± $8340)及糖尿病(($9057 ± $9246)。當年CAP的費用最高（$11.3億）。
雖然很多情況下CAP患者的費用高于其他嚴重疾病，但預防CAP的費用卻低于其他嚴重疾病。用于肺炎球菌疫苗接種的預防性疫苗支出費用共$1410萬（每人$7.3/年）。兩種肺炎球菌疫苗的使用率約為18%。用于流感疫苗的費用也差不多，共計$2610萬（$13.4/人年）。但僅有7.6%的參與者至少接種過一次肺炎球菌疫苗，接種流感疫苗的則為45%，這為疾病的預防提供了巨大的機遇。相比之下，60%的中風及心梗患者使用了預防性藥物，費用共計$6.61億美元（$339.33 /人年）。
結(jié)論
老年CAP患者的病情更嚴重，住院率更高，LOS更長，病死率更高，直接醫(yī)療費用更高。肺炎鏈球菌是老年CAP患者最常見的病原體。提升微生物研究量改進策略的發(fā)展將會增加有病因的CAP比例。要注意，老年人、高危人群及非裔美國人間可能存在的差異對CAP的管理、治療和預防不可或缺。CAP患者的經(jīng)濟壓力高于其他嚴重疾病。預防策略，如疫苗接種等應優(yōu)先考慮老年人。建議繼續(xù)鼓勵老年人接種肺炎球菌疫苗并分配資源，以減少疾病的壓力。老年人從肺炎球菌及流感疫苗中獲益最多。在未來30年內(nèi)全球20%的人口將進入老年， 預計CAP的壓力也會隨之增加。
