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心尖4腔心切面顯示右心室 (RV) 內(nèi)有 2 個(gè)血栓。右心室 (RV) 擴(kuò)大，且大于左心室 (LV)，室間隔 (IVS) 變平，表示右心室 (RV) 壓力大。仔細(xì)觀察左心室心尖部，可見右室中壁運(yùn)動(dòng)減退導(dǎo)致心尖部游離右心室壁“凹陷”，稱為 MConnell 征??

患者的血流動(dòng)力學(xué)是穩(wěn)定的，所以立即完善了CT肺動(dòng)脈造影 (CTPA)，結(jié)果顯示一個(gè)鞍狀肺動(dòng)脈栓子，因此給予抗凝治療，肌鈣蛋白是30。

不久之后，她的收縮壓下降到90mmHg，心率再次增加。

我們采用了介入導(dǎo)管溶栓技術(shù)進(jìn)行了溶栓治療，之后她的血壓和心率就正常了！

討論：

右心室的血栓，與肺栓塞有關(guān)，患病率為4%。右心血栓患者的預(yù)后與肺栓塞的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)有關(guān)，而與右心血栓的存在無關(guān)。

休克是右心血栓患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血凝塊的活動(dòng)性與死亡無關(guān)。

治療：

風(fēng)險(xiǎn)分層是治療肺栓塞患者的第一步。

低危：沒有右心室應(yīng)變 (RVS) 的影像表現(xiàn)，心臟生物標(biāo)志物正常，可能無癥狀；

中低危：血壓正常，有RVS影像表現(xiàn) 或 心臟生物標(biāo)志物升高。

中高危：血壓正常，有RVS影像表現(xiàn) 以及 心臟標(biāo)志物升高。

高風(fēng)險(xiǎn)：心臟驟停、心源性休克、反常心動(dòng)過緩、血管升壓藥需求、低血壓、急性呼吸衰竭、室性快速性心律失常。

• 低風(fēng)險(xiǎn)患者，如沒有右心室應(yīng)變影像證據(jù)的患者、心臟標(biāo)志物正常且無癥狀的患者，可單用口服抗凝(NOAC)治療。

• 出現(xiàn)心臟驟停、心源性休克、反常心動(dòng)過緩或需要血管升壓藥的高風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞患者應(yīng)考慮全身溶栓或取栓。

• 有右心超聲顯示 RVS 且心臟標(biāo)志物升高的中?；颊邥?huì)面臨治療困境，因?yàn)槿砣芩▽?dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)很大。

• 目前有多種混合解決方案可供選擇：導(dǎo)管定向溶栓(如本例所用)、超聲輔助溶栓(通過導(dǎo)管使用超聲波分解凝塊細(xì)絲，同時(shí)通過另一根導(dǎo)管使用低劑量靶向溶栓劑)、涉及破裂或清除凝塊的經(jīng)皮機(jī)械干預(yù)以及外科肺栓切除術(shù)。

• 腔靜脈濾器已被用作阻止大血栓通過腔靜脈進(jìn)入肺靜脈的輔助裝置。

• ECMO已成功地在栓子切除手術(shù)中用作血流動(dòng)力學(xué)支持。

在肺動(dòng)脈栓塞的情況下，右側(cè)血栓的處理仍然缺乏共識(shí)和指南。據(jù)認(rèn)為，這些血栓只是“過境”血栓。它們不包括在風(fēng)險(xiǎn)分層中，但通常被認(rèn)為需要溶栓或經(jīng)皮、手術(shù)取栓。

有數(shù)據(jù)顯示，溶栓治療導(dǎo)致大量出血(13%)，包括顱內(nèi)出血(2%)的累積風(fēng)險(xiǎn)顯著，這表明無論是否存在右心血栓，溶栓治療應(yīng)僅用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。