翻譯：周霞慶 編輯：顧喬
摘要：
危重疾病常常并發(fā)急性腎損傷( AKI )。在嚴(yán)重AKI患者中，腎臟替代治療( renal replacement therapy，RRT )用于糾正代謝功能障礙和容量過負(fù)荷等問題，直至腎功能恢復(fù)。這篇綜述旨在提供關(guān)于RRT處方和為危重患者提供了關(guān)鍵方面的更新。最近完成的試驗(yàn)加強(qiáng)了關(guān)于幾種RRT實(shí)踐的證據(jù)基礎(chǔ)，最明顯的是RRT開始的時(shí)間和持續(xù)治療的抗凝。但仍然需要更好的證據(jù)來闡明治療的幾個(gè)方面，包括超濾的最佳目標(biāo)以及RRT撤離和中止的有效策略。
關(guān)鍵詞：急性腎損傷，腎臟替代治療，重癥監(jiān)護(hù)病房，臨床試驗(yàn)
介紹
急性腎損傷( acute kidney injury，AKI )是危重癥患者常見的并發(fā)癥，接受體外腎臟替代治療( RRT )的AKI患者占絕大多數(shù)。因此，在重癥監(jiān)護(hù)病房( ICU )的臨床醫(yī)生有義務(wù)對(duì)何時(shí)行RRT有一個(gè)深入的了解，并了解其處方的細(xì)微差別。本文將對(duì)AKI危重患者RRT的處方和提供相關(guān)的關(guān)鍵因素進(jìn)行最新綜述。在可能的情況下，重點(diǎn)將是自上次在重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)中審查這一專題以來出現(xiàn)的知識(shí)。
啟動(dòng)RRT的時(shí)間
在AKI的設(shè)置中，RRT治療最具有爭議和臨床不確定性的一個(gè)方面是患者的選擇和啟動(dòng)的最佳情況。假設(shè)RRT符合治療的總體目標(biāo)，對(duì)于容易被RRT (例如，難治性高鉀血癥、代謝性酸中毒或容量超負(fù)荷)控制的AKI相關(guān)并發(fā)癥的患者，啟動(dòng)RRT的決定是明確的。然而，當(dāng)嚴(yán)重的AKI不受這種緊迫性的影響時(shí)，RRT的作用就不那么清楚了。2016年發(fā)表的兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)提供了關(guān)于這個(gè)問題的新知識(shí)，但有不同的答案。早期透析與延遲透析在重癥監(jiān)護(hù)病房試驗(yàn)( IDEAL-ICU )中招募了488名與膿毒性休克相關(guān)的嚴(yán)重AKI患者，并且沒有啟動(dòng)RRT的緊急指征。與延遲48小時(shí)啟動(dòng)RRT相比，早期啟動(dòng)RRT的戰(zhàn)略并沒有降低90天的死亡率，也沒有影響其他重要的臨床結(jié)果。
多國標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比加速腎替代治療急性腎損傷試驗(yàn)( STARRT-AKI )招募了3019名參與者，以測(cè)試在AKI 2-3期且無緊急RRT指征的危重患者中，立即啟動(dòng)RRT是否能改善患者的預(yù)后。STARRT-AKI還要求臨床醫(yī)生排除他們?nèi)狈εR床等同的患者。實(shí)際上，這意味著，如果臨床醫(yī)生強(qiáng)烈認(rèn)為立即進(jìn)行RRT是強(qiáng)制的，或者腎臟即將恢復(fù)，因此推遲RRT是必要的，這可能會(huì)引發(fā)患者被排除在外。加速策略要求在達(dá)到完全資格后12小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)RRT。在標(biāo)準(zhǔn)策略中，除非出現(xiàn)緊急指征(即嚴(yán)重的AKI并發(fā)癥，包括高鉀血癥、代謝性酸中毒和由于容量超負(fù)荷引起的嚴(yán)重缺氧)，或者如果AKI在隨機(jī)分組后72小時(shí)持續(xù)，否則不考慮RRT。接受加速策略的RRT患者從符合資格標(biāo)準(zhǔn)開始接受RRT的中位數(shù)為6 h，而接受標(biāo)準(zhǔn)策略的患者從符合資格標(biāo)準(zhǔn)開始接受RRT的中位數(shù)為31 h；標(biāo)準(zhǔn)策略中38 %的患者未接受RRT主要是由于腎功能恢復(fù)。關(guān)于90天全因死亡率的主要結(jié)果，加速策略沒有任何優(yōu)勢(shì)；然而，從隨機(jī)化開始的90天，分配到加速策略的患者經(jīng)歷了更高的持續(xù)RRT依賴的可能性。表1提供了近期臨床試驗(yàn)的詳細(xì)總結(jié)，比較了早期與延遲RRT啟動(dòng)策略（詳見Table 1）。
生物標(biāo)志物在預(yù)測(cè)RRT啟動(dòng)中的潛在作用
在AKIKI、IDEAL-ICU和STARRT-AKI試驗(yàn)的延遲組中，即使是最嚴(yán)重的AKI患者，其腎臟自發(fā)恢復(fù)的頻率也相對(duì)較高。理想情況下，所有納入這些試驗(yàn)的患者實(shí)際上肯定會(huì)進(jìn)展到RRT，并通過各種容易獲得的工具來增強(qiáng)預(yù)后。
新的AKI生物標(biāo)志物具有預(yù)測(cè)AKI進(jìn)程的理論潛力，特別是預(yù)測(cè)持續(xù)嚴(yán)重AKI的可能性和接受R RT的可能性。
對(duì)包括13種不同生物標(biāo)記物和15000多名患者在內(nèi)的63項(xiàng)研究進(jìn)行的薈萃分析得出結(jié)論，一些生物標(biāo)記物對(duì)患有AKI的重癥患者的未來RRT啟動(dòng)有合理的預(yù)測(cè)，但證據(jù)的強(qiáng)度不足以指導(dǎo)常規(guī)臨床實(shí)踐中的決策。尿和血中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白( NGAL )的受試者工作曲線下面積( AUROC )分別為0.720 ( 95 %置信區(qū)間(CI )) 0.638 ~ 0.803和0.755 ( 0.706 ~ 0.803 )，血肌酐和胱抑素C的AUROC分別為0.764 ( 0.732 ~ 0.796 )和0.768 ( 0.729 ~ 0.807 )。尿液生物標(biāo)志物白細(xì)胞介素( IL)-18、胱抑素C、金屬蛋白酶組織抑制劑-2 (TIMP-2 )和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白7 ( IGFBP7 )的合并AUROC分別為0.668 ( 0.606~0.729 )、0.722 ( 0.575~0.868 )和0.857 (0.789 ~ 0.925)。一些限制因素是關(guān)于最佳截?cái)嘀档牟淮_定性、對(duì)單一測(cè)量的依賴、測(cè)量時(shí)間的差異以及潛在并發(fā)癥的混淆。此外，一些研究并未顯示出比臨床模型更好的預(yù)測(cè)性能。
最近的一項(xiàng)研究證實(shí)，尿C-C基序趨化因子配體14(CCL14)是一種晚期AKI患者的有希望的預(yù)后標(biāo)志物。在331例AKI 2或3期患者中，CCL14預(yù)測(cè)發(fā)生持續(xù)性嚴(yán)重AKI，定義為3期AKI持續(xù)72 h或達(dá)到3期AKI后接受RRT或死亡，受試者工作曲線下面積為0.83 ( 95 % CI 0.78-0.87)。較高的CCL14濃度也與90天內(nèi)RRT啟動(dòng)或死亡的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)在另一個(gè)隊(duì)列中得到了外部驗(yàn)證。在最近的薈萃分析中，對(duì)固定劑量呋塞米的反應(yīng)，也被稱為呋塞米壓力測(cè)試( FST )，在預(yù)測(cè)AKI患者未來接受RRT時(shí)，表現(xiàn)出與CCL14相似的性能特征。雖然CCL14和FST在指導(dǎo)臨床決策方面的確切作用仍有待確定，但它們有望成為新的工具，可納入未來的RCT，通過使更有可能經(jīng)歷不利結(jié)果的患者豐富試驗(yàn)隊(duì)列，測(cè)試RRT啟動(dòng)策略(以及AKI患者的其他候選治療方法)。
RRT模式選擇
ICU常用的體外RRT方法包括間歇性血液透析( IHD )、連續(xù)性RRT ( CRRT )和各種混合療法，廣泛歸類為持續(xù)低效透析( SLED )。SLED通常使用常規(guī)透析機(jī)進(jìn)行。SLED的遞送沒有統(tǒng)一的方法，不同中心的SLED在治療時(shí)間和頻率、血液流速、透析液流速、濾器大小和特性以及溶質(zhì)清除方式等方面存在差異。急性腹膜透析( PD )也用于一些ICU中。雖然2002年的一項(xiàng)單中心試驗(yàn)( N=70 )發(fā)現(xiàn)與CRRT相比，PD治療的膿毒癥AKI患者的死亡率增加，但最近的證據(jù)表明，PD治療的重癥AKI患者與CRRT或IHD治療的患者具有相似的存活率。表2總結(jié)了ICU中使用的不同RRT模式的特點(diǎn)（詳見Table 2）。
沒有明確的證據(jù)表明，任何特定的RRT莫斯對(duì)AKI危重患者的生存和腎功能恢復(fù)有好處。因此，RRT模式應(yīng)繼續(xù)被認(rèn)為是補(bǔ)充療法，根據(jù)患者的具體情況，并根據(jù)當(dāng)?shù)氐馁Y源、專長和培訓(xùn)來選擇模式。支持CRRT優(yōu)于IHD的一個(gè)核心論點(diǎn)是，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中，它提供了更低的超濾率和更低的滲透轉(zhuǎn)移率，理論上降低了與RRT相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ( HIRRT )的可能性。對(duì)于啟動(dòng)RRT的患者，顱內(nèi)壓升高或暴發(fā)性肝衰竭，IHD導(dǎo)致的快速滲透轉(zhuǎn)移會(huì)加重腦水腫，并進(jìn)一步增加顱內(nèi)壓，使CRRT在這些環(huán)境中成為一個(gè)潛在的安全選擇。當(dāng)嚴(yán)重液體超負(fù)荷或持續(xù)高液體攝入的患者需要大量超濾時(shí)，CRRT也可能是首選。應(yīng)該指出的是，本地可用性總是會(huì)影響RRT模式的選擇。例如，在某些醫(yī)院，IHD可能是唯一可用的模式，因此即使對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者也是如此。在某些情況下，即使在血流動(dòng)力學(xué)受損的患者中，常規(guī)IHD也可能受到青睞。這在需要快速清除時(shí)尤其重要，例如在嚴(yán)重高鉀血癥或可透析的毒素中毒的情況下。間歇模式如IHD和SLED可能在患者準(zhǔn)備好進(jìn)行活動(dòng)時(shí)更受歡迎，這可以通過減少接受RRT的時(shí)間來促進(jìn)。
最近的腎臟疾?。焊纳迫蚪Y(jié)果(KDIGO)關(guān)于急性腎臟損傷的爭議會(huì)議表明，一旦血管升壓支持已經(jīng)停止，顱內(nèi)高壓得到緩解，液體平衡得到控制，就可以考慮從CRRT轉(zhuǎn)向間歇模式。這種方法的目的是最大限度地減少患者過渡到間歇性RRT后透析中低血壓及其不良后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。在加拿大的一項(xiàng)單中心研究中，從CRRT過渡到初始間歇性RRT治療中，50%的患者并發(fā)傳統(tǒng)透析中的低血壓。
與RRT相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定
不同的RRT模式對(duì)HIRRT的相對(duì)影響及其后果尚未得到很好的確定。據(jù)報(bào)道，在ICU (即10 - 70 %的IHD治療; 19-43 %的CRRT治療)中使用的所有體外RRT模式中，HIRRT通常發(fā)生在重癥患者中。HIRRT與死亡率增加有關(guān)，并可能破壞腎臟修復(fù)，阻礙腎臟恢復(fù)。
低血容量和隨后由于超濾和快速滲透壓變化導(dǎo)致的前負(fù)荷減少是HIRRT的主要機(jī)制。獨(dú)立于超濾而發(fā)生的心肌頓抑在門診HD人群中很常見，最近也被證明在IHD和CRRT的AKI患者中也發(fā)生這種情況。2018年對(duì)減輕危重患者HIRRT干預(yù)措施的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，一些證據(jù)支持對(duì)接受間歇性RRT治療的患者使用低透析液溫度和較高透析液鈉濃度或鈉分布。兩項(xiàng)小規(guī)模試驗(yàn)顯示了預(yù)先給予高滲的白蛋白對(duì)IHD和SLED患者的血流動(dòng)力學(xué)益處?，F(xiàn)在需要足夠的試驗(yàn)來確定減輕HIRRT的干預(yù)措施的有效性。表3報(bào)告了在體外RRT的各種模式中減輕HIRRT的潛在干預(yù)措施（詳見Table 3）。
溶質(zhì)清除模式
體外溶質(zhì)清除可以通過彌散(透析)、對(duì)流(過濾)、吸附或它們的某種組合來實(shí)現(xiàn)。彌散清除率與血液和透析液之間的濃度梯度成正比，與物質(zhì)的分子大小成反比。相比之下，對(duì)流清除是通過水的運(yùn)動(dòng)來實(shí)現(xiàn)的，它將分子拖到血液濾過膜上，只要它們不超過毛孔的大小或明顯的蛋白質(zhì)結(jié)合。吸附是指分子與固體介質(zhì)的結(jié)合，以達(dá)到從血液中清除的目的。
與彌散相比，對(duì)流能夠清除中等分子量的尿毒癥毒素，如β2 -微球蛋白，在終末期腎病中積累和介導(dǎo)并發(fā)癥。盡管這些分子可能影響先天免疫系統(tǒng)，但其與在AKI中的積累有關(guān)的病理生理學(xué)意義尚不清楚。除了清除AKI造成的累積物質(zhì)外，體外清除已成為一種策略，通過調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)或通過消除有害產(chǎn)物如細(xì)菌內(nèi)毒素來減輕急性疾病的嚴(yán)重程度。然而，關(guān)于高容量血液濾過( > 35mL/Kg/h)顯著降低炎癥介質(zhì)循環(huán)水平的能力存在矛盾的數(shù)據(jù)。雖然一些試驗(yàn)報(bào)告使用血液過濾降低了對(duì)血管加壓藥的需求，但尚不清楚這是通過免疫調(diào)節(jié)介導(dǎo)的，還是通過高容量置換液的熱效應(yīng)介導(dǎo)的。盡管在有限的證據(jù)體內(nèi)，可用的試驗(yàn)沒有顯示出與血液透析相比，使用血液濾過，無論是以連續(xù)或間歇性RRT的形式患者結(jié)果的顯著差異。
對(duì)于接受CRRT的AKI患者，可以將吸附與擴(kuò)散和對(duì)流相結(jié)合。CRRT血液濾器已被開發(fā)出來，其配備的膜具有優(yōu)先吸附細(xì)胞因子和內(nèi)毒素(Oxiris、Baxter、Deerfield、IL)的吸附特性。盡管沒有充分動(dòng)力的試驗(yàn)關(guān)注患者的結(jié)果，但探索性試驗(yàn)表明細(xì)胞因子和內(nèi)毒素水平的降低類似于使用獨(dú)立藥盒所達(dá)到的水平?？傮w而言，專用吸附設(shè)備以及具有吸附特性的改進(jìn)型CRRT過濾器的證據(jù)仍然很少。
腎臟替代治療的強(qiáng)度
VA - NIH ATN和RENAL試驗(yàn)證明，與低強(qiáng)度清除相比，強(qiáng)化小溶質(zhì)清除的非優(yōu)越性。在這些試驗(yàn)的低強(qiáng)度指導(dǎo)下，20-25 mL/kg/h的治療劑量已成為CRRT的治療標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于接受間歇模式的患者，以隔日Kt/V ( K代表透析器尿素清除率,為透析持續(xù)時(shí)間, V為尿素分布容積) > 1.2為標(biāo)準(zhǔn)。尚不清楚這些推薦劑量是否是RRT劑量的最佳設(shè)定點(diǎn)。較低強(qiáng)度的RRT，從治療開始或達(dá)到代謝控制后，也可產(chǎn)生類似可接受的結(jié)果。此外，急性RRT設(shè)置的充分性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了尿素清除的范圍，還反映在其他方面，包括實(shí)現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡。
（未完待續(xù)）
聯(lián)系客服
