重癥AKI患者停止RRT：腎功能恢復(fù)的預(yù)測因素
河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 朱桂軍編譯
急性腎損傷(AKI)是指腎小球?yàn)V過率的突然和持續(xù)下降，導(dǎo)致代謝途徑的有毒終末產(chǎn)物積累和液體容量、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。一項(xiàng)跨國橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療的患者中有一半以上發(fā)生AKI，且AKI嚴(yán)重程度的增加與死亡率的增加相關(guān)。據(jù)估計(jì)，8-12%的危重患者需要對嚴(yán)重AKI (AKI-D)進(jìn)行腎臟替代治療(RRT)。RRT在ICU的應(yīng)用正在迅速增長，可能是為了應(yīng)對老年人口的共病負(fù)擔(dān)增加和嚴(yán)重疾病的敏感性。AKI已成為影響短期(全球住院死亡率40-50%)和長期預(yù)后的主要因素。
RRT是重度AKI支持性治療的基石。急性RRT的目標(biāo)如下：容量控制和清除電解質(zhì)或代謝產(chǎn)物的重要功能，盡可能少的干擾腎臟和其他重要器官功能的恢復(fù)。然而， ICU中AKI-D患者RRT停機(jī)相關(guān)的臨床決策并不規(guī)范，對于表現(xiàn)出腎功能改善的ICU患者RRT停止時(shí)機(jī)存在相互矛盾的建議。
本綜述目的是為從業(yè)者提供腎功能恢復(fù)預(yù)測因素的全面更新，并解決日常實(shí)踐中出現(xiàn)的關(guān)于RRT停機(jī)的問題。
急性AKI嚴(yán)重到需要RRT并存活的危重患者，大多數(shù)在ICU或出院時(shí)都能恢復(fù)足夠的腎功能，不依賴于RRT。
雖然撤離機(jī)械通氣是肺支持的一個(gè)重要方面，并得到了廣泛的研究，但不幸的是，目前尚無關(guān)于停止RRT的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，特別是間歇性RRT或連續(xù)RRT。
目前，決定停止一個(gè)急性RRT療程或改變RRT模式受到多種臨床因素的強(qiáng)烈影響，如患者特征(血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、液體平衡/容量過載、電解質(zhì)紊亂)、腎臟參數(shù)(尿量、尿生化和GFR替代指標(biāo))和后勤特征(工作人員可用性、導(dǎo)管故障、管路凝血)。
證據(jù)的缺乏導(dǎo)致 ICU中AKI-D患者RRT停機(jī)的做法存在很大差異，從“觀望”策略到“快速通道”程序。不適當(dāng)?shù)腞RT停機(jī)時(shí)間對患者預(yù)后的影響尚未被明確提及，但不必要的RRT和重新實(shí)施RRT都可能對患者的臨床過程和經(jīng)濟(jì)結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。
危重患者早期重新實(shí)施RRT(快速通道)可能導(dǎo)致撤機(jī)失敗患者較高死亡率。不可否認(rèn)，ICU中 AKI-D患者亞組死亡率的增加可能反映了潛在疾病的更嚴(yán)重程度，而不是表明早期撤機(jī)有害。然而，一段時(shí)間嚴(yán)重AKI無腎臟支持可能導(dǎo)致液體過負(fù)荷、持續(xù)尿毒癥綜合征和電解質(zhì)異常，并使身體不適的患者暴露于持續(xù)AKI的全身影響。因此，避免一次或多次停止RRT的失敗嘗試可能會更好。
相比之下，觀望的方法可能會延長腎臟支持時(shí)間，并使ICU患者暴露于不必要的RRT危險(xiǎn)影響，如反復(fù)低血壓、血流感染、出血、生物不相容反應(yīng)和藥物劑量不足。
大多數(shù)ICU患者在一次AKI-D發(fā)作后都能恢復(fù)足夠的腎功能，避免長期透析，尤其是腎損傷之前腎功能正常的患者。然而，RRT的平均持續(xù)時(shí)間存在較大的差異。因此，臨床實(shí)踐要求每天評估內(nèi)在腎功能和持續(xù)急性RRT的需要。在RRT過程中，特別是CRRT過程中，評估腎功能是不容易的。在RRT中，可以通過測定血清肌酐、密切關(guān)注排尿量、測量尿生化(肌酐和尿素清除率)和計(jì)算腎小球?yàn)V過率的替代指標(biāo)(肌酐清除率)來評估自身腎功能的恢復(fù)。
大多數(shù)治療ICU中AKI-D 患者的醫(yī)生認(rèn)為，尿量隨時(shí)間的變化是CRRT和IHD成功撤機(jī)的最重要預(yù)測因素。一項(xiàng)關(guān)于英國重癥監(jiān)護(hù)病房管理的危重AKI患者的現(xiàn)行做法的調(diào)查顯示，停止RRT最常見的原因是尿量增加(74%)、pH值正?；?70%)和達(dá)到足夠的容量狀態(tài)(55%)。39%的受訪者將血清尿素和肌酐正?；鳛橥Ｖ筊RT的指征。
Wu等人進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性觀察性病例對照研究，以確定術(shù)后停用AKI-D治療后早期再透析的臨床和腎臟危險(xiǎn)因素。成功停用RRT定義為停止IRT或CRRT至少30天。作者將94例ICU患者從急性RRT中停機(jī)超過5天，其中64例患者成功停機(jī)至少30天。在最初停止RRT后30天內(nèi)恢復(fù)透析治療的獨(dú)立預(yù)測因素是較長的透析時(shí)間、較高的膿毒癥相關(guān)器官衰竭評估(SOFA)評分、停止后第1天少尿(尿量少于100ml/8h)、既往慢性腎臟疾病和年齡超過65歲。
利用前瞻性最佳腎臟研究的數(shù)據(jù)庫，Uchino等人試圖調(diào)查多國環(huán)境下CRRT停機(jī)的實(shí)踐，以確定停機(jī)時(shí)存在的哪些因素可能幫助醫(yī)生預(yù)測CRRT的成功停機(jī)。這些作者分析了1006例接受CRRT治療的ICU AKI-D患者，529例初始治療后存活。313例患者成功撤離CRRT且至少7天不需要任何RRT，被歸為成功組：其余216例患者歸為重復(fù)RRT組。成功組患者住院死亡率顯著降低(28.5 vs. 42。7%)。停用CCRT時(shí)，他們血清肌酐或尿素濃度較低，尿量較高(1500 vs. 199 ml/天)。成功停用CRRT的多變量模型顯示，最顯著的變量是停止CRRT前24小時(shí)的尿量。CRRT停機(jī)時(shí)的血清肌酐也是本研究的一個(gè)重要變量。利尿劑的使用對尿量的預(yù)測能力有負(fù)向影響。ROC曲線中，無利尿劑時(shí)尿量為436 ml/day，利尿劑時(shí)尿量為2330 ml/day的敏感性、特異性和陽性預(yù)測值最高(分別為80.9和87.9%)。作者發(fā)現(xiàn)，先前存在的CKD是CRRT成功停機(jī)的一個(gè)強(qiáng)有力(無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)的負(fù)面預(yù)測因子。
Katayama等人的多中心回顧性觀察研究旨在通過評估RRT成功停機(jī)的預(yù)測因素，確定日本 ICU AKI-D患者CRRT停機(jī)的最佳時(shí)機(jī)。根據(jù)CRRT停機(jī)成功與否將患者分為兩組。在多因素logistic回歸分析中，較高的尿量、較低的血清肌酐和較短的CRRT持續(xù)時(shí)間是預(yù)測CRRT成功停機(jī)的顯著因素。
Tsukamoto等人評估了心血管術(shù)后AKI患者在有或沒有機(jī)械通氣支持的情況下終止CRRT的時(shí)間。當(dāng)CRRT停止時(shí)，32例患者使用呼吸機(jī)支持，41例患者不使用呼吸機(jī)。使用呼吸機(jī)支持的患者平均SOFA評分更高，心臟手術(shù)后體重增加更大，平均液體治療量更高，盡管每天平均尿量更高，但平均中心靜脈壓也更高。使用呼吸機(jī)支持的患者再次應(yīng)用CRRT的比率較高(47 vs 12%)。多因素回歸分析顯示，成功停止CRRT依賴于機(jī)械通氣(OR 5.2)。
Raurich等對86例ICU患者進(jìn)行的回顧性觀察研究發(fā)現(xiàn)，6小時(shí)尿量和性別是CRRT撤機(jī)成功的主要危險(xiǎn)因素。單因素分析顯示，撤機(jī)試驗(yàn)失敗的患者有液體過負(fù)荷和較長的CRRT持續(xù)時(shí)間。作者發(fā)現(xiàn)，在尿量小于0.3 ml/kg/h的患者中，超過70%的撤機(jī)試驗(yàn)失敗。
在Bouman等人的小型前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，當(dāng)尿量恢復(fù)到或穩(wěn)定在大于60 ml/h時(shí)，CRRT停止。在AKIKI研究中，對于早期和晚期組，當(dāng)自發(fā)尿量(UO)高于500 ml/24 h時(shí)考慮停止RRT，在沒有利尿劑治療時(shí)強(qiáng)烈建議停止RRT，當(dāng)自發(fā)尿量高于1000 ml/24 h時(shí)(在接受利尿劑治療的患者中高于2000 ml/24 h)，如果利尿劑足以使血清肌酐濃度自發(fā)下降，則必須停止RRT。在Elain研究中，腎臟恢復(fù)被定義為無利尿劑時(shí)尿量大于400ml /24小時(shí)(2100 ml/24h，伴利尿治療)和肌酐清除率大于20ml /min。這些臨床試驗(yàn)都沒有報(bào)告撤機(jī)的成功率。
Viallet等人進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，以調(diào)查和確定RRT停機(jī)時(shí)的參數(shù)，特別是24小時(shí)尿肌酐清除率，這些參數(shù)可能與ICU AKI-D 患者RRT的成功停止有關(guān)。撤機(jī)試驗(yàn)所需的標(biāo)準(zhǔn)如下：不使用利尿劑的尿量至少為20ml/h，血流動(dòng)力學(xué)和呼吸狀況恢復(fù)穩(wěn)定，無梗阻性腎損傷，不需要因醫(yī)學(xué)原因繼續(xù)RRT。成功的撤機(jī)定義為停止RRT至少15天。26次撤機(jī)成功，28次失敗。24小時(shí)肌酐清除率(大于5.2 mmol/24h)是成功撤機(jī)的最強(qiáng)預(yù)測因子(AUC 0.86，陽性預(yù)測值84%，與年齡、體重和利尿無關(guān))。值得注意的是，成功組的尿量(2.3 vs. 1.9 l/d)和肌酐清除率(31 vs. 18 ml/min)在嘗試撤機(jī)當(dāng)天顯著增加。在本研究中，沒有一個(gè)臨床參數(shù)(年齡、先前存在的慢性腎臟疾病、SOFA評分或RRT的時(shí)間)似乎是RRT成功停機(jī)的有效和獨(dú)立的標(biāo)志。此外，包括血清尿素和肌酐在內(nèi)的血液參數(shù)及其動(dòng)力學(xué)對指導(dǎo)RRT的成功終止沒有幫助。
一項(xiàng)單中心回顧性隊(duì)列研究分析了67例接受間斷血液透析(IHD)治療至少7天和4次透析療程的ICU AKI-D患者。
Fr?hlich等人進(jìn)行的單中心回顧性研究旨在研究2小時(shí)肌酐清除率(2小時(shí)CrCl)測量是否比單純血清肌酐或尿排出量更準(zhǔn)確地預(yù)測CRRT的成功停止。85例 ICU AKI-D患者在CRRT停止前12小時(shí)行2小時(shí)CrCl, 53例危重患者(成功組62,4%)在CRRT停止后7天仍無透析。2小時(shí)CrCl比尿量、血清肌酐或年齡更能預(yù)測無CRRT。2 h CrCl值為23 ml/min時(shí)，陽性預(yù)測值為88.8%。
VA/NH急性腎功能衰竭試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)研究在6小時(shí)定時(shí)尿收集測量肌酐清除率的基礎(chǔ)上定義了腎臟恢復(fù)。當(dāng)尿量增加到超過30 ml/h或觀察到血清肌酐水平自發(fā)下降時(shí)，如果肌酐清除率低于12 ml/min，則繼續(xù)進(jìn)行腎臟替代治療；如果肌酐清除率高于20 ml，則停止腎臟替代治療。在肌酐清除率為中間值的情況下，是否停止RRT由治療醫(yī)師決定。這種撤機(jī)方法的成功率仍然未知。
我們對慕尼黑大學(xué)急性腎支持登記處進(jìn)行回顧性分析的主要目的是檢查嚴(yán)重低磷血癥與AKI-D危重患者預(yù)后之間的關(guān)系。該研究包括289名ICU患者，所有患者在發(fā)生腎損傷前腎小球?yàn)V過率均正常。間歇式血液透析每天進(jìn)行，隔日進(jìn)行，或根據(jù)個(gè)別患者的需要進(jìn)行。當(dāng)6小時(shí)肌酐清除率大于15-20 ml/min(平均22 + 2 ml/min)，血清肌酐濃度自發(fā)下降，尿量增加與體液平衡狀態(tài)相關(guān)時(shí)，根據(jù)預(yù)定義的方案終止IHD。所有恢復(fù)足夠腎功能的患者均成功撤機(jī)至少30天。
Wheeler和Tolwani回顧性評估了一小組在RRT啟動(dòng)時(shí)出現(xiàn)少尿性AKI的ICU患者在CCRT中進(jìn)行24小時(shí)肌酐清除率測量的效用。在23例研究患者中，9例在CRRT停止前24小時(shí)CrCl大于15ml /min，而14例24小時(shí)CrCl小于15ml /min。平均血清肌酐和平均排尿量沒有明顯差異。在肌酐清除率大于15ml /min組的9例患者中有8例(89%)成功地在CRRT停止后至少2周內(nèi)保持停止RRT，而在肌酐清除率小于15ml /min組的14例患者中只有4例(29%)成功地保持停止RRT。曲線特征表明：CrCl >15 ml/min預(yù)示停機(jī)成功。
少數(shù)有針對AKI-D危重患者的研究表明，尿液中炎癥或組織或腎臟損傷的生物標(biāo)志物水平較低或這些新型生物標(biāo)志物水平隨著時(shí)間的推移而降低的患者更容易恢復(fù)腎功能。Han等人發(fā)現(xiàn)血漿NT-pro-BNP，而不是血漿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂脂素(NGAL)，是一個(gè)撤機(jī)相關(guān)因子。重要的是，這些研究更多地關(guān)注腎臟恢復(fù)和存活，而不是成功預(yù)測RRT停止。
很少有研究評估RRT停止的過程或預(yù)測腎功能充分恢復(fù)以避免AKI-D危重患者再次啟動(dòng)RRT的理想標(biāo)志物。由于這些研究的回顧性、事后二次設(shè)計(jì)、殘留混雜和偏倚的固有風(fēng)險(xiǎn)、樣本量小和單中心設(shè)計(jì)、跨研究人群的異質(zhì)性(基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、AKI的原因和嚴(yán)重程度、共病負(fù)擔(dān))，RRT停機(jī)標(biāo)志的差異閾值和成功停機(jī)的任意定義，使來自觀察性研究的現(xiàn)有證據(jù)在轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐方面具有相當(dāng)大的局限性，第二，RRT撤機(jī)沒有標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)準(zhǔn)；這個(gè)決定是由主治醫(yī)生做出的，他們顯然遵循了經(jīng)驗(yàn)法則。腎恢復(fù)的標(biāo)志，包括尿量和尿肌酐和尿素濃度，受腎外因素的顯著影響。第四，臨床因素和腎臟恢復(fù)指標(biāo)的數(shù)據(jù)是相互矛盾的。
如果急性RRT已經(jīng)開始作為嚴(yán)重AKI的替代療法，用于控制液體容量過負(fù)荷或電解質(zhì)紊亂，或用于治療急性尿毒癥，那么必須在撤機(jī)前充分控制心血管血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能和液體平衡等變量。如果這些臨床因素沒有達(dá)到，那么成功停機(jī)是不可能的。
然而，腎排泄功能恢復(fù)的主要指標(biāo)是排尿量的恢復(fù)。然而，非少尿性AKI患者尿量增加可能不明顯，需要每日監(jiān)測。僅尿量增加并不一定表明AKI后腎功能恢復(fù)。在出現(xiàn)少尿的情況下，患者清除溶質(zhì)負(fù)荷的能力明顯受損，應(yīng)該推遲撤機(jī)。一項(xiàng)前瞻性多中心觀察性研究的事后分析發(fā)現(xiàn)，尿量超過400ml是一個(gè)合理的臨界值，從而導(dǎo)致在79%的患者停止CRRT。一項(xiàng)回顧性單中心隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)IHD撤機(jī)的最佳診斷閾值是尿量大于8.5 ml/kg/24小時(shí)(70kg患者每天1420 ml)。在最近的兩個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)中，腎臟恢復(fù)被定義為自發(fā)排尿超過400ml /24 h或超過500ml /24 h。然而，在AKIKI試驗(yàn)中，在沒有利尿劑治療的情況下，當(dāng)尿量高于1000ml / 24 h，強(qiáng)烈建議停止RRT。在接受RRT和利尿劑治療的危重患者中，尿量為2000ml/24h或更多可能是進(jìn)行撤機(jī)試驗(yàn)的必要條件。
在固定RRT處方和患者臨床穩(wěn)定的情況下，肌酐清除率增加和血清肌酐水平降低提示排泄性腎功能恢復(fù)。在危重患者中，成功停用RRT所需的內(nèi)源性肌酐清除率假設(shè)為15 - 25ml /min。在VA/ATN研究和Elain研究中，如果肌酐清除率大于20 ml/min，則RRT停止。24小時(shí)尿液收集周期是確定肌酐清除率最準(zhǔn)確的測量方法。然而，對大量危重患者的比較研究表明，24h肌酐清除率與2h肌酐清除率或4h肌酐清除率密切相關(guān)。VA/ATN試驗(yàn)采用6h的尿液收集期。在接受強(qiáng)化治療的患者中，血清肌酐可維持在微升高或正常范圍內(nèi)，可能無法檢測到血清肌酐自發(fā)下降。尿液生物標(biāo)記物是否能作為成功撤機(jī)的最佳標(biāo)記物仍有待猜測。兩項(xiàng)研究探討了尿肌酐清除在預(yù)測AKI患者RRT成功停機(jī)中的作用，可能是由于患者特征的差異，報(bào)告的數(shù)據(jù)相互矛盾。
目前，決策RRT停機(jī)的最佳時(shí)機(jī)是復(fù)雜的，這需要綜合許多臨床變量和腎功能參數(shù)，應(yīng)該個(gè)體化。目前的證據(jù)支持在持續(xù)CRRT方案的背景下或在下一次IRRT之前測量尿量和血清肌酐水平，并計(jì)算內(nèi)源性肌酐清除率。對于IRRT來說，推遲或取消下一次RRT的決定可能更容易。未來的臨床試驗(yàn)需要確定更好的參數(shù)，以決定ICU AKI-D 患者停止RRT治療的個(gè)體決策。未來的工作應(yīng)該整合關(guān)于新型腎臟損傷和修復(fù)的生物標(biāo)志物、實(shí)時(shí)腎衰竭反應(yīng)的床側(cè)測量或速尿應(yīng)激試驗(yàn)不斷發(fā)展的數(shù)據(jù)，為ICU患者嘗試RRT停機(jī)的最佳時(shí)間決策提供額外的支持。然而，需要大型隨機(jī)多中心試驗(yàn)來明確指導(dǎo)適當(dāng)?shù)腞RT停用。
