翻譯：虞舒航 編輯：王劍榮
介紹
急診科(ED)是所有院外心臟驟停的主要接收部門，約占所有院內(nèi)心臟驟停的10%。院外心臟驟?；颊叩拇婊盥始s為9%，但在急診室期間心臟驟?；颊叩拇婊盥士赡芨哌_(dá)35%。心臟驟?；颊咝枰邮芸焖佟⒂嗅槍π缘剡M(jìn)行治療。
在積極干預(yù)和復(fù)蘇努力下，急診室無脈搏的患者有更大可能性可逆。然而，由于病史和體格檢查本身的局限性，病因的診斷可能具有挑戰(zhàn)性。
一些指南已經(jīng)提出了床旁超聲(POCUS)在心臟驟停中的作用。然而，在使用該工具時(shí)，有人擔(dān)心胸部按壓的長時(shí)間中斷。此外，已經(jīng)提出了幾種獨(dú)特的POCUS流程，它們評估診斷和評估方法上有所不同(如下表所示)。因此，有必要更好地了解POCUS在心臟驟停中的最佳作用。本文旨在根據(jù)目前的文獻(xiàn)和多年的實(shí)踐，提煉出POCUS在心臟驟停中的應(yīng)用的關(guān)鍵方面。
盡量減少胸部按壓的中斷
高質(zhì)量的胸部按壓是心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵組成部分，因此最大限度地減少按壓周期之間的停頓時(shí)間是很重要的。指南建議這些停頓不超過10秒，以維持腦灌流。心臟驟停時(shí)的一個(gè)潛在問題是這些停頓的延長，回顧研究指出暫停時(shí)間增加了4到8秒。然而，最近的一項(xiàng)前瞻性研究研究表明，當(dāng)在一次停頓內(nèi)進(jìn)行一次超聲檢查時(shí)，停頓時(shí)間沒有差異，只有在一次停頓期間進(jìn)行一次以上超聲檢查時(shí)，才會出現(xiàn)延長。有幾種技術(shù)可以幫助避免此問題(圖1)。首先，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)最豐富的超聲醫(yī)生進(jìn)行掃描。第二，床旁超聲應(yīng)該由臨床醫(yī)生進(jìn)行，并且該醫(yī)生不承擔(dān)心肺復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)者的角色。第三，非心臟的超聲檢查應(yīng)用(例如，肺、呼吸道、深靜脈血栓)應(yīng)該在按壓期間進(jìn)行。一項(xiàng)模擬心臟驟停場景的研究支持采用劍突下胸骨旁長軸切面。第五，超聲醫(yī)師應(yīng)專注于記錄一個(gè)片段，然后等到按壓恢復(fù)后再分析該片段。第六，應(yīng)在附近放一條毛巾，以便立即擦拭超聲波凝膠，以避免胸部按壓時(shí)滑的表面。最后，應(yīng)該有一個(gè)指定的計(jì)時(shí)器，從10秒開始倒計(jì)時(shí)，以確保迅速恢復(fù)胸部按壓。
心臟驟停的診斷應(yīng)用
心臟壓塞
最大的一項(xiàng)前瞻性評估經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)在心臟驟停中的多中心研究發(fā)現(xiàn)，4%的病例存在心臟填塞(圖2;視頻E1，可在http://www.annemergmed獲得)。證據(jù)表明，急診醫(yī)生能夠以88%-96%的敏感性和98%的特異性可見心包積液，包括無脈電活動和近無脈電活動狀態(tài)。在有心包積液的非心跳驟停患者中，提示心包填塞的發(fā)現(xiàn)包括舒張期右室塌陷(敏感性：48%-60%，特異性：75%-90%)，收縮期右心房塌陷(敏感性：50%-100%，特異性：33%-100%)，以及超聲心搏反常。在非心跳驟停病例中，沒有右側(cè)心腔塌陷對填塞的陰性預(yù)測值高達(dá)90%。重要的是，由于心臟驟停時(shí)沒有正常的前向血流和心血管壓力，右側(cè)心腔塌陷對評估心包積液是否導(dǎo)致血流動力學(xué)損害的可靠性較低。
較多的積液更常伴有右側(cè)心腔塌陷和血流動力學(xué)損害。然而，填塞生理學(xué)的發(fā)展取決于積液的速度和心包的順應(yīng)性。即使是快速積累的僅50毫升的積液也可以克服內(nèi)臟心包的拉伸極限，導(dǎo)致心包填塞。因此，由于心包壓力-容量關(guān)系陡峭，即使引流少量液體也可以緩解心包填塞。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，心臟驟?；颊咭蛞伤菩陌钊邮苄陌┐绦g(shù)的存活率比所有其他患者都高(15%vs1%)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)心包積液并懷疑有填塞時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心包引流。
大面積肺栓塞癥
有證據(jù)表明，2%-5%的心臟驟?；颊卟∫蚩赡苁欠嗡ㄈ?PE)(圖3，視頻E2)。超聲心動圖提示PE的征象包括右側(cè)血栓栓塞和急性右室功能障礙(如右心室增大、室間隔運(yùn)動障礙)。然而，這些發(fā)現(xiàn)更多地提示了停搏早期的PE，而無論是否存在PE，在停搏的后期通常都會出現(xiàn)血栓栓塞和右室擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ鸵呀?jīng)證明，在心臟驟停時(shí)，以及在沒有PE的情況下，各種原因(如低血容量、高鉀血癥、心律失常、缺氧)恢復(fù)自主循環(huán)后，右室擴(kuò)大。此外，大量PE引起的間隔運(yùn)動障礙(即“D征”)可能在心跳驟停開始時(shí)最嚴(yán)重，因?yàn)闊o論干預(yù)措施如何，隨著時(shí)間的推移，其嚴(yán)重程度都會降低。然而，隨著時(shí)間的推移，慢性右室功能不全患者通常會因肥厚而出現(xiàn)右室游離壁增厚(直徑>5 mm)。此外，右側(cè)血栓在心臟驟停時(shí)非常常見，這是低流量狀態(tài)的后遺癥，數(shù)據(jù)表明，新的血栓最早可能在心臟驟停后6分鐘形成。因此，盡管血栓栓塞或右室功能不全可能指向PE，但在心臟驟停后應(yīng)謹(jǐn)慎解釋這些發(fā)現(xiàn)，除非在心臟驟停前報(bào)告有提示的臨床病史(如胸膜炎、呼吸困難)或診斷為深靜脈血栓(圖4，視頻E3)。
心室顫動
室顫通常在心電監(jiān)護(hù)上被診斷。然而，破譯細(xì)微的室顫可能是具有挑戰(zhàn)性的，特別是如果電極片放置不正確或患者在電極片和心臟之間增加了軟組織。在這些情況下，床邊心超可以檢測到細(xì)微的室顫，否則仍將被診斷為心臟驟停(視頻E4)。一些研究表明，超聲和心電圖在識別室顫方面不一致。有限的數(shù)據(jù)表明：超聲診斷的室顫(在沒有心電圖證據(jù)的情況下)與心電圖診斷的結(jié)果相似。因此，在目前高級生命支持指南不推薦除顫的情況下，超聲可能有能力識別哪些患者將從除顫中受益?？紤]到室顫患者的存活率明顯高于那些有不可電擊節(jié)律的患者，使用超聲識別室顫可能會提高存活率。
