術(shù)語“休克”意味著全身缺乏足夠的組織氧合。通常，這種氧合缺乏是由循環(huán)血容量不足、心臟功能下降、全身血管阻力降低或身體無法將血液循環(huán)到重要器官的其他方式引起的。通常與此相關(guān)的是血壓突然下降，身體無法充分灌注重要器官。當試圖在休克中復(fù)蘇患者時，重要的是要記住患者休克的病因，因為這有時會徹底改變正確復(fù)蘇的過程。在其最基本的定義中，術(shù)語“休克”意味著全身缺乏足夠的組織氧合。通常，這種氧合缺乏是由循環(huán)血容量不足、心臟功能下降、全身血管阻力降低或身體無法將血液循環(huán)到重要器官的其他方式引起的。通常與此相關(guān)的是血壓突然下降，身體無法充分灌注重要器官。當試圖在休克中復(fù)蘇患者時，重要的是要記住患者休克的病因，因為這有時會徹底改變正確復(fù)蘇的過程。復(fù)蘇中遇到的最重要的休克類型是出血性休克。與此密切相關(guān)的是更廣泛的低血容量性休克類別。除急性出血外，心源性休克還描述了休克的原因，其中心輸出量嚴格來說是身體無法灌注身體其他部位的成分。神經(jīng)源性和感染性休克處理全身血管阻力的降低，由于壓力降低，阻止身體將血液引導(dǎo)到重要器官。腎上腺皮質(zhì)功能減退引起的休克是另一個原因，包括心輸出量 （CO）、全身血管阻力 （SVR） 和容量等因素。
在美國，每年大約有2100萬份血液制品被輸注。在美國，每天輸注近 36000 個濃縮紅細胞、7000 個血小板和 10000 個 FFP 單位。然而，這些輸血中的絕大多數(shù)不是由于失血性休克，而是為了準備患者進行擇期手術(shù)（55%）或患有某種形式的慢性貧血（30%）。在美國，只有15%的輸血是由于對血液制品或創(chuàng)傷的緊急需求而開始的。盡管出血性休克相對較少，但了解目前關(guān)于在這種情況下進行適當液體復(fù)蘇的指南非常重要。
解剖學(xué)和生理學(xué)
作為測量休克期間生理變化的一種手段，使用中心靜脈壓 （CVP）、肺毛細血管楔壓 （PCWP）、CO、SVR、HR、BP 和 O2 飽和度來描述休克的嚴重程度并幫助確定病因。通常，在出血性休克中，由于身體試圖補償體積損失，CVP 和 PCWP 降低，心輸出量減少，SVR 增加。在膿毒性休克中，CVP 和PCWP 降低，但 SVR 也因彌漫性血管舒張而降低，因此隨著心臟試圖代償，一氧化碳增加。在心源性休克中，CVP和PCWP實際上由于心臟功能的下降而增加。此外，CO降低，SVR增加以維持灌注壓力。在神經(jīng)源性中，由于身體缺乏任何神經(jīng)刺激來維持血管收縮或一氧化碳的代償性增加，預(yù)計 CVP、PCWP、CO 和 SVR 都會下降。在定義失血性休克時，根據(jù)對體循環(huán)影響的嚴重程度進行分類。然后，相應(yīng)的休克類別確定適當?shù)母深A(yù)。1級失血性休克定義為失血量高達總血容量的 750mL（或高達 15%）。在此階段，患者的其余灌注參數(shù)仍在正常范圍內(nèi)?；颊叩男穆释ǔ１３衷?span lang='EN-US'> 100 bpm 以下，他們的血壓和脈壓即使沒有因焦慮而略有升高，也將保持穩(wěn)定。呼吸頻率穩(wěn)定在14-20次/分鐘，其尿量保持在大于30mL/hr。在 2 級休克中，患者失血 750 mL 至 1500 mL（占總血容量的 15% 至 30%），并開始出現(xiàn)癥狀。他們可能開始顯得更蒼白或出汗，伴有輕度心動過速（100-120次/分），呼吸頻率可能略有增加（20-30 次/分），尿量可能略有下降（20-30 mL/hr）。值得注意的是，即使在休克管理領(lǐng)域之外，尿量仍然是監(jiān)測患者液體狀態(tài)的最重要指標。此外，不能充分依靠血壓來檢測休克的開始，因為身體的代償機制通常會將血壓保持在正常范圍內(nèi)，直到已經(jīng)損失了高達30%的總血容量。最后，2 級休克患者可能表現(xiàn)出脈壓略有下降，這可能是身體無法補償突然失血的第一個跡象。在3級失血性休克中，患者失血1500-2000毫升（總血容量30-40%），癥狀明顯，意識模糊，會出現(xiàn)心動過速（120-140次/分）、呼吸急促（30-40次呼吸/分鐘），血壓和脈壓下降導(dǎo)致腎灌注下降（尿量減少至5-15毫升/小時）。4 級休克是急性失血量超過 2000 mL（或總血容量超過 40%）的最嚴重的病例?；颊叩男穆蕿樾膭舆^速，超過 140 次/分，伴有不可觸及或細小的外周脈搏。他們的呼吸頻率將增加到超過35次呼吸/分鐘，他們的血壓和脈搏壓力隨后將嚴重下降。尿量可以忽略不計，癥狀上它們會更加昏昏欲睡，精神狀態(tài)可能改變。濃縮紅細胞以大約 350 cc 為單位提供，并且比全血更濃縮，血細胞比容為 65-75%。通過離心機去除血漿和血小板，剩余的濃縮紅細胞儲存在鹽水基防腐劑中，如檸檬酸鹽磷酸葡萄糖腺嘌呤（CPDA-1），以延長保質(zhì)期。包裝紅細胞 （pRBC） 可在 2-4 攝氏度下儲存長達 35 天。一個單位的pRBC被認為可使患者的血紅蛋白水平升高1g/dL。這些產(chǎn)品必須經(jīng)過分型和匹配，以便與患者接受者的 ABO 和 Rh 兼容。新鮮冷凍血漿以每個 200-250 cc 為單位給藥，含有所有凝血因子，不含紅細胞或血小板。為了使FFP具有治療作用，需要以10-20 cc / kg體重給予，理論上這將使身體的凝血因子水平增加20-30%。為了延長長達 2 年的保質(zhì)期，它們在收集后 8 小時內(nèi)冷凍并儲存在 -40 至 -50 攝氏度。然后解凍它們，必須立即使用，因為它們解凍的保質(zhì)期在開始降解前只有 5 天。冷凍血漿 （FP） 不太常用，通常在收集后 24 小時內(nèi)冷凍 （FP24），與FFP 相比，因子 5 和 8 的水平略有降低。FFP 對某些凝血病或孤立性凝血因子缺乏癥特別有用。關(guān)于FFP對多發(fā)凝血因子缺乏或香豆素凝血功能障礙患者的益處存在一些推測，但其在出血性休克患者中的標準使用仍然有效。血小板以高濃度的“6包”血小板給藥，一個“6包”等于一個單采單位。1 單位通常為250 cc，濃縮儲存在少量血漿中，在 5-20 攝氏度下只有24 天的保質(zhì)期。與pRBC不同，血小板在冷凍時會失去很少的保質(zhì)期，因此從收集到給藥必須保持新鮮。一個單位的血小板被認為可以使身體的血小板計數(shù)增加30，000-60，000血小板/uL。大約 20% 的患者在10-20 次輸血后可產(chǎn)生抗血小板抗體。最后，另一種常用的血液制品是冷沉淀，其使用方式與FFP類似。冷沉淀物或 Cryo 是通過離心血漿并收集沉淀物來收集的，沉淀物含有大比例的 vWBF、因子 8、纖維蛋白（因子 13）和纖維蛋白原。像血漿一樣，Cryo 是冷凍的，可以在 -30 攝氏度下儲存長達兩年。Cryo 通常以 10-15 cc 為單位提供，然后以 6-10 個單位的增量提供。
在對失血性休克患者進行初步檢查期間，循環(huán)評估應(yīng)包括雙側(cè)插入兩個大口徑靜脈注射（16-18 號），以促進最快的液體給藥。如果無法獲得，則應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管 （CVC） 或標準的 7 法式三腔 CVC。2 個大口徑外周靜脈輸液在快速液體復(fù)蘇中比 CVC 更成功的原因是由于泊蘇耶定律，該定律指出，當有層流時，通過腔的液體可以最快地輸注（寬度和長度影響速度）。該定律還指出，流體通過的管腔越長，層流就越少。因此，兩個足夠直徑的短外周靜脈輸血比一個大的長CVC更方便。初始出血性休克復(fù)蘇從靜脈輸液開始，然后以 1：1：1 的比例輸注血液制品。初始靜脈補液應(yīng)為 2 L 推注 0.9% 生理鹽水或按患者體重推注 20 mL/kg 推注。然后根據(jù)患者的改善情況確定患者對靜脈輸液的反應(yīng)者、短暫性反應(yīng)者或無反應(yīng)者。通常，1 類或 2 類患者最初可以嘗試推注晶體液進行治療，但 3 類或 4 類患者應(yīng)在第一次推注晶體液后立即獲得血液制品。輸血量取決于多種因素，但具體圍繞“允許性低血壓”的概念。允許性低血壓是指活動性失血性休克患者應(yīng)輸注足夠的血液制品，以保持收縮壓高于 70 mmHg。然后，在出血得到控制后，可以輸血以將收縮壓保持在 90 mmHg 以上。[3]根據(jù)經(jīng)驗，股骨骨折時大約會損失 1 L 血，骨盆骨折時至少會失血 1 L。其他長骨骨折，如肱骨、脛骨或腓骨，每個失血量也可能高達 500 ccs。因此，可以假定雙側(cè)股骨骨折或骨盆骨折的患者已接近出血性休克的 3 期或 IV 期。俗話說出血性休克失血，“地上流血，加四處”。這句話的意思基本上是，在體外、雙側(cè)股骨骨折的大腿間室、骨盆、腹部或胸部，可能會有危及生命的血液量流失。還應(yīng)該注意的是，不應(yīng)使用任何數(shù)量的輸血來替代活動性出血的明確控制。
并發(fā)癥
在失血性休克的輸血過程中，輸血需求通常會超過初始給予的產(chǎn)品。大多數(shù)醫(yī)院都在這一過程中納入了“大量輸血方案”，其中“大量輸血”是在24小時內(nèi)更換一整本血（或10 U pRBC）?？梢允褂每焖俳萜?，在輸注產(chǎn)品時加熱產(chǎn)品，從而提高其適當凝結(jié)的能力。如前所述，患者的臨床狀態(tài)和生命體征有助于衡量輸血速率，但大約每給予 5-10 U pRBC 一次，需要頻繁檢查患者的 CBC、PT、PTT、INR、纖維蛋白原和離子鈣。這不僅是為了確保測得的血紅蛋白得到適當改善，而且確?；颊咴诖罅枯斞陂g沒有出現(xiàn)稀釋性血小板減少癥或凝血因子缺乏癥。監(jiān)測離子鈣（iCa），因為它可以迅速減少，在大量輸血時引起低鈣血癥。在血液中循環(huán)的檸檬酸鹽會螯合iCa，從而使其失活。一個單位的pRBC在用于儲存的CPDA-1中含有大約3毫克的檸檬酸鹽。通常，肝臟會在 5 分鐘內(nèi)迅速清除，但隨著大量輸血，它可能會變得勢不可擋，導(dǎo)致身體 iCa 的大量螯合。每給予500毫升血液制品，應(yīng)通過靜脈注射10-20毫升葡萄糖酸鈣或2-5毫升氯化鈣。
臨床意義
休克復(fù)蘇仍然具有臨床意義，僅僅是由于失血的危及生命的性質(zhì)。由于身體能夠?qū)⒋罅砍鲅叫夭?、腹部、骨盆或大腿，出血性休克的最初跡象可能并不總是那么容易被注意到。此外，許多休克復(fù)蘇病例不是由創(chuàng)傷事件引起的，而是由其他形式的失血引起的。無論是由于胃腸道出血，還是由于凝血功能障礙引起的出血，醫(yī)生都必須注意生命體征的變化，以便識別休克。此外，患者的一般外觀可能有助于確定診斷。如果患者出現(xiàn)出汗且明顯不適，同時有提示早期出血性休克的生命體征，臨床上應(yīng)高度懷疑休克。如前所述，即將發(fā)生休克的常見跡象可能是脈壓降低、心率加快或呼吸略有增加。最重要的是，尿量減少的臨床證據(jù)可能表明隨著腎臟的輕微灌注不足而即將發(fā)生休克。尿量減少至 30 ccs/hr 以下，或更確切地說小于 0.5 ccs/kg/hr，提示腎臟灌注不足，可能是 1 期休克的首發(fā)體征。當然，還有其他原因可能導(dǎo)致腎臟灌注不足。記住患者的完整病史和體格檢查至關(guān)重要，因為這些可能提示失血以外的其他病因。例如，如果患者一直在服用新的β受體阻滯劑，他們可能血壓下降和腎臟灌注不足，與失血無關(guān)。體格檢查必須用于評估胸部、腹部、骨盆和大腿，以確保沒有失血的證據(jù)。這些體征可能與胸膜腔帶血引起的呼吸音減弱，或腹部出血引起的腹脹或疼痛增加一樣明顯?；加幸欢ǔ潭饶δ苷系K的患者也可能有血腫，血腫可能與腰大肌一起發(fā)展，這可能難以在檢查時診斷。下肢屈曲/伸展的任何新發(fā)疼痛都應(yīng)引起關(guān)注。腹部/骨盆增強 CT 有助于診斷腰大肌血腫或腹膜后出血。
提高醫(yī)療團隊的協(xié)作
有多種產(chǎn)品可能對休克復(fù)蘇有益，但急癥護理中使用的三種典型產(chǎn)品是濃縮紅細胞 （pRBC）、新鮮冰凍血漿 （FFP） 和血小板。早在1996年，美國軍方就發(fā)現(xiàn)了ARDS和MODS在嚴格晶體液的大容量復(fù)蘇患者中發(fā)展的問題。然后，2000年代初的研究，如PROMTT研究（2013年）和PROPPR試驗（2015年），進一步完善了我們對血液制品的復(fù)蘇使用，使其目前的形式。PROMTT研究是一項前瞻性的多中心觀察性隊列，其中對休克患者施用不同比例的血液制品（1：1：1與1：1：2），以確定6小時生存率的任何變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1：2 或更高的比率在最初 6 小時內(nèi)死亡的可能性更高，早期輸注血液制品和早期使用 FFP 顯示 24 小時和 30 天死亡率降低。同樣，PROPPR試驗是一項隨機臨床試驗，其中輸血的1：1：1和1：1：2比率專門比較了24小時死亡率的任何差異，然后在30天時再次比較。雖然死亡率沒有顯著差異，但1：1：1組在24小時內(nèi)放血的死亡率較低，ARDS，MODS，膿毒癥，感染或VTE的病例較少。今天，“平衡液體復(fù)蘇”的概念是標準的治療，通常的目的是給予FFP、血小板和pRBC的比例為1：1：1。研究發(fā)現(xiàn)，該比率往往導(dǎo)致更高的6 小時生存率、更少的發(fā)病率和更少的出血性。
---Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-
