《World Neurosurgery》 雜志2021年10月27日在線發(fā)表美國(guó)University of Alabama at Birmingham的Travis J Atchley, Nicholas Erickson, Gustavo Chagoya,等撰寫的《前庭神經(jīng)鞘瘤的Hannover分級(jí):可靠性研究。Hannover Classification of Vestibular Schwannomas: A Reliability Study》（doi: 10.1016/j.wneu.2021.10.151.）。
背景:
前庭神經(jīng)鞘瘤Hannover分級(jí)的目的是根據(jù)內(nèi)聽道外延伸和腦干受壓壓對(duì)腫瘤進(jìn)行分層（stratify tumors based on extrameatal extension and compression of the brainstem）而設(shè)計(jì)的。我們以前報(bào)道過Koos系統(tǒng)的可靠性，但迄今為止，沒有研究評(píng)估類似Hannover分級(jí)的可靠性。
前庭神經(jīng)鞘瘤(聽神經(jīng)瘤)是良性的、生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，起源于內(nèi)聽道(IAC)內(nèi)的前庭神經(jīng)，并生長(zhǎng)到橋小腦角(CPA)。這些腫瘤表現(xiàn)出不同的生長(zhǎng)速度，最常見于30至50歲。這些神經(jīng)鞘瘤每年發(fā)病率為1 / 10萬，占所有顱內(nèi)腫瘤的6-7%。占CPA腫塊的絕大多數(shù)，超過90%在2型神經(jīng)纖維瘤病(NF-2)病例中通常為雙側(cè)。處理這些腫瘤取決于許多患者因素，包括年齡、聽力損失程度;腫瘤大小;以及顯示的增長(zhǎng)率。對(duì)許多人來說，觀察是一種選擇；然而，當(dāng)尋求治療時(shí)，有兩種方式包括手術(shù)切除和立體定向放射外科(SRS)。手術(shù)與放射外科治療的安全性和可行性主要取決于腫瘤的大小，SRS通常保留針對(duì)<2-3厘米(cm)的腫瘤。
已描述多種分類方案來分層手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和試圖預(yù)測(cè)手術(shù)結(jié)果。其他人反復(fù)得出結(jié)論，腫瘤大小是前庭神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)后的術(shù)后結(jié)果和聽力保留的主要決定因素。Koos分級(jí)法首次發(fā)表于1998年，該分級(jí)以向內(nèi)聽道外延伸（extrameatal extension）和腦干受壓為基礎(chǔ)對(duì)腫瘤進(jìn)行分層，這是一種模式，我們最近在耳鼻喉科(ENT)和神經(jīng)外科臨床醫(yī)生中報(bào)告了其可靠性。Koos分級(jí)法雖然可靠，但只將神經(jīng)鞘瘤分為四級(jí)之一，并且可能對(duì)需要手術(shù)的足夠大小的腫瘤(II-IV級(jí))過于簡(jiǎn)化。Samii和Matthies在1997年發(fā)布了一個(gè)以產(chǎn)生設(shè)想所在的德國(guó)城市漢諾威命名的新的分級(jí)系統(tǒng)，Hannover分級(jí)。 Hannover分級(jí)法是另一種分級(jí)制度，它比Koos分級(jí)法有更多的子分類，Koos分級(jí)法可能提供一個(gè)描述性更強(qiáng)但仍然簡(jiǎn)單的分級(jí)量表。T1級(jí)腫瘤完全在內(nèi)聽道內(nèi)。T2級(jí)腫瘤有內(nèi)聽道外延伸，但不接觸腦干或不充滿橋小腦腦池(CPC)。T3a級(jí)腫瘤充滿了橋小腦腦池(CPC)但不接觸腦干，T3b級(jí)腫瘤延伸至腦干但不壓迫/移位。T4a級(jí)腫瘤壓迫腦干而不壓迫第四腦室，T4b級(jí)腫瘤導(dǎo)致腦干明顯移位并壓迫第四腦室，伴/不伴腦積水（Class T1 tumors are completely intrameatal. Class T2 tumors have extrameatal extension but do not contact the brainstem or fill the cerebellopontine cistern (CPC). Class T3a tumors fill the CPC but do not contact the brainstem, while class T3b tumors extend to but do not compress/displace the brainstem. Class T4a tumors compress the brainstem without compression of the 4th ventricle, and class T4b tumors cause significant brainstem displacement with compression of the 4th ventricle with/without associated hydrocephalus.）。Hannover分級(jí)如表1所示，并用具有代表性的磁共振圖像進(jìn)行說明(圖1)。雖然該分級(jí)系統(tǒng)在文獻(xiàn)中經(jīng)常被引用，并被廣泛使用，但迄今為止，還沒有研究評(píng)估其可靠性。在這項(xiàng)研究中，我們提出Hannover分級(jí)系統(tǒng)的評(píng)估者內(nèi)部和評(píng)估者之間評(píng)估的可靠性。
表1。由Samii和Matthies描述的Hannover分級(jí)(CPC，橋小腦腦池)。
Hannover分級(jí)量表
T1
完全在內(nèi)聽道內(nèi)
T2
腫瘤向內(nèi)聽道外延伸，但不接觸腦干或不充滿橋小腦腦池(CPC)
T3a
腫瘤充滿了橋小腦腦池(CPC)但不接觸腦干
T3b
腫瘤充滿了橋小腦腦池(CPC)且接觸腦干但不使腦干受壓/移位
T4a
壓迫腦干而不壓迫第四腦室
T4b
腫瘤導(dǎo)致腦干明顯移位并壓迫第四腦室，伴/不伴相關(guān)腦積水
圖1。前庭神經(jīng)鞘瘤Hannover分級(jí)的代表性磁共振圖像。
目的:
我們提出Hannover分級(jí)系統(tǒng)的評(píng)估者間和評(píng)估者內(nèi)部的可靠性（the intra- and inter-rater reliability）。
方法:
經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)后，40例大小尺寸不同的前庭神經(jīng)鞘瘤患者的MRI橫斷面組作為研究樣本。四名評(píng)估者（rater）獲選對(duì)50項(xiàng)掃描作Hannover分級(jí)。評(píng)估者間和評(píng)估者內(nèi)部的可靠性使用Fleiss的kappa、Kendall的W和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass correlation coefficient，ICC)進(jìn)行計(jì)算和報(bào)告。
結(jié)果:
使用Fleiss' s kappa(0.49)測(cè)量的評(píng)價(jià)者間觀察者可信度是中等的（Inter-rater observer reliability was found to be moderate when measured using Fleiss' kappa ），使用Kendall's W(0.93)的評(píng)價(jià)者間觀察者信度是非常強(qiáng)的（extremely strong using Kendall's W），使用ICC(0.88)計(jì)算的評(píng)估者間觀察者信度是極佳的（excellent as calculated by ICC）。結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。Hannover分級(jí)的內(nèi)部評(píng)分者的可靠性范圍從0.77到1.00(基本到完美)。根據(jù)Kendall的W和ICC的評(píng)估，所有的評(píng)估者都得出了近乎完美或極好的共識(shí)(near perfect or excellent agreement)。結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。
討論:
前庭神經(jīng)鞘瘤的特征是其大小、向內(nèi)聽道外延伸程度和腦干受壓迫的嚴(yán)重程度。不同的分級(jí)系統(tǒng)試圖對(duì)不同大小的腫瘤進(jìn)行分類，并廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科和耳科（otological）文獻(xiàn)。這些系統(tǒng)使各醫(yī)院之間的交流成為一種標(biāo)準(zhǔn)化的方法，并試圖建立一種簡(jiǎn)單、統(tǒng)一的描述語言。這樣的分級(jí)必須證明評(píng)價(jià)者之間和內(nèi)部的可靠性，以便在臨床實(shí)踐中有用。我們之前已經(jīng)證明了1998年發(fā)表的Koos分級(jí)法的可靠性，該分級(jí)法將前庭神經(jīng)鞘瘤分為4個(gè)不同的級(jí)別。在KOOS分級(jí)量表之前，于1997年首次描述的Hannover分級(jí)法，將腫瘤大小分為七個(gè)級(jí)別之一。更多的潛在等級(jí)可能會(huì)提高Hannover分級(jí)法的描述能力，但這可能會(huì)以降低可靠性為代價(jià)。在這里，我們?cè)噲D評(píng)估Hannover分級(jí)中評(píng)級(jí)者之間和內(nèi)部的可靠性。據(jù)我們所知，這是第一個(gè)評(píng)估這種普遍存在的評(píng)分量表的可靠性的研究。通過Fleiss kappa，評(píng)分者之間的信度是中等的(0.49)，當(dāng)采用Koos研究時(shí)，與相同的評(píng)分者之間的信度相比(0.71)更差。通過Kendall s W和ICC，評(píng)價(jià)者之間的信度分別非常強(qiáng)和優(yōu)秀。這些結(jié)果與我們的推論KOOS可靠性研究的結(jié)果相同。在我們目前的研究中，評(píng)價(jià)者內(nèi)部的可靠性，雖然相當(dāng)大，幾乎完美，但不像KOOS分級(jí)那樣強(qiáng)。這些發(fā)現(xiàn)是有意義的，因?yàn)镠annover分級(jí)法中增加的潛在等級(jí)可能導(dǎo)致更多的多變性。在評(píng)估Hannover分級(jí)T3a、T3b和T4a評(píng)級(jí)時(shí)，192個(gè)評(píng)分者對(duì)填充CPC、腦干延伸和壓迫的解釋可能存在差異。雖然這些不同的分級(jí)有助于描述腫瘤，特別是較大的腫瘤，但它們可能會(huì)削弱可靠性。KOOS分級(jí)法和Hannover分級(jí)法通常用于已發(fā)表的關(guān)于治療和手術(shù)結(jié)果的研究。在臨床實(shí)踐中使用這些分級(jí)量表之前，了解這些量表的可靠性是很重要的。在這里，我們報(bào)道了Hannover分級(jí)至少有中等的評(píng)分者之間的可靠性，并提供證據(jù)支持其在未來的研究/試驗(yàn)的臨床應(yīng)用。然而，與Koos分級(jí)法相比，Hannover分級(jí)量表并沒有表現(xiàn)出很強(qiáng)的內(nèi)部可靠性。因此，如果臨床決定是由單一或少數(shù)評(píng)分者對(duì)腫瘤進(jìn)行分級(jí)，則應(yīng)謹(jǐn)慎使用該量表。雖然我們已經(jīng)證明了Hannover分級(jí)的足夠可靠性，但仍需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證KOOS分級(jí)量表和Hannover分級(jí)量表。目前，我們正在對(duì)前庭神經(jīng)鞘瘤顯微手術(shù)和放射外科的結(jié)果進(jìn)行Koos和Hannover評(píng)級(jí)的回顧性評(píng)估。我們希望我們的結(jié)果將有助于患者/家庭咨詢，并通過標(biāo)準(zhǔn)化、可靠和有效的分級(jí)系統(tǒng)促進(jìn)關(guān)于治療和預(yù)后的討論。
結(jié)論:
Hannpover分級(jí)是一種可靠的前庭神經(jīng)鞘瘤分級(jí)方法。這支持了它的繼續(xù)使用和先前發(fā)表的文獻(xiàn)結(jié)果依賴于這個(gè)分級(jí)的研究。需要進(jìn)一步的研究來評(píng)估它的有效性，確定它在術(shù)前咨詢和決定顯微外科和放射外科結(jié)果中的作用。
我們已經(jīng)證明Hannpover分級(jí)是對(duì)前庭神經(jīng)鞘瘤大小的可靠分級(jí)系統(tǒng)。這支持對(duì)其繼續(xù)使用，也支持先前發(fā)表的依賴于這個(gè)分級(jí)的研究文獻(xiàn)結(jié)果。需要進(jìn)一步的研究來評(píng)估它的有效性，確定它在術(shù)前咨詢和決定顯微外科和放射外科結(jié)果中的作用。
