合并病探討
（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)滄州傳承基地 馬培鋒）
摘要：仲景書以六經(jīng)辨證，經(jīng)方大家胡希恕先生認(rèn)為六經(jīng)來自八綱，是病位加病性的概念，馮世綸馮老講課時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，合并病是針對(duì)不同病位而言，不是合方并方的概念，且強(qiáng)調(diào)經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀反應(yīng)。本文以六經(jīng)辨證為基本出發(fā)點(diǎn)，以病位（表、里、半表半里）加病性的陰陽（寒熱）為重點(diǎn)，探討合病、并病，探討治法——定法及活法。得出結(jié)論：表、里、半表半里的不同病位無論陰證、陽證彼此均可表現(xiàn)出合病、并病，但有特例，里證的陰證太陰病與里陽證陽明病可以合病、并病，定法是原則性問題，在不違反定法基礎(chǔ)上的治法，均是臨證活法。需要解決的難點(diǎn)是，為什么會(huì)出現(xiàn)里證的陰陽合病即太陰陽明合病，而半表半里證、表證的陰證與陽證不能合病即少陽與厥陰不能合病，少陰與太陽不能合病。這需要對(duì)表證、半表半里證、里證有全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。同時(shí)半表半里證的合并病論述較少，這與經(jīng)方醫(yī)學(xué)發(fā)展史有關(guān)，表里易知，陰陽易判，而半表半里難察，故先認(rèn)識(shí)表證、后認(rèn)識(shí)里證，最后才認(rèn)識(shí)半表半里證，還與半表半里證的禁忌多、排邪途徑有關(guān)。
關(guān)鍵詞：病位、病性，六經(jīng)、八綱，合病、并病，定法、活法。
要辨析合病、并病，首先要依據(jù)仲景書對(duì)八綱、六經(jīng)理論體系有深入的認(rèn)識(shí)，知何為陰證、陽證，何為表證、里證、半表半里證，何為寒證、熱證，何為虛證、實(shí)證。
陽證與陰證，機(jī)體在各種內(nèi)外環(huán)境及因素的刺激下，要與之進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整（邪正交爭(zhēng)），如超出自己調(diào)整的正常范圍，就會(huì)出現(xiàn)機(jī)能的改變，而機(jī)能的改變，與平時(shí)相比，不是表現(xiàn)出太過的一面即是陽證，就是表現(xiàn)出不及的一面即是陰證。
表證、里證、半表半里證，證的產(chǎn)生，也是邪正交爭(zhēng)的結(jié)果。如果邪正交爭(zhēng)的癥狀反應(yīng)在機(jī)體的皮肉、筋骨等軀殼部位，治療因勢(shì)利導(dǎo)用汗法可以治愈，就是表證，仲景書多以惡寒（怕冷！同時(shí)必須跳出仲景書《傷寒論》用六經(jīng)辨證，辨治外感發(fā)熱性疾病，《金匱要略》用臟腑辨證，辨治雜病的理論框架，去除這種割裂仲景《傷寒論》、《金匱要略》的不適理論，方能讀懂仲景書、讀懂臨證）來示人，如果邪正交爭(zhēng)的癥狀反應(yīng)在消化道、泌尿道，治療因勢(shì)利導(dǎo)用吐法、下法可以治愈，就是里證，仲景書多以腹?jié)M、腹痛，下利或不大便，小便利或不利等來示人，如果邪正交爭(zhēng)的癥狀反應(yīng)在機(jī)體的皮肉、筋骨等軀殼部位之里，消化道、泌尿道之外，治療不能像在表因勢(shì)利導(dǎo)的用汗法治愈、在里用吐法、下法治愈，只能用和法治療，用藥后或者汗出、或者大便通利（如230條“陽明病。脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白胎者?？膳c小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身濈然汗出而解。”就是服用小柴胡湯即汗出又胃氣和、通大便的例證），通過表、里以排邪，就是半表半里證。
基于對(duì)病位表證、里證、半表半里證及病性陰證、陽證的說明，那么，六經(jīng)辨證就是由三個(gè)病位加每個(gè)病位的兩種病性來示人，即表陽證太陽病（仲景書為“太陽之為病”，以下六證同，不再引述）、表陰證少陰病，里陽證陽明病、里陰證太陰病，半表半里陽證少陽病、半表半里陰證厥陰病，且六經(jīng)病癥均有提綱證，其中少陰病、厥陰病與少陽病提綱需要深入分析、解讀（縱觀古今論述，少陰病是表陰證且需要通過強(qiáng)壯發(fā)汗的方法治愈，是胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系所獨(dú)有的認(rèn)識(shí)。關(guān)于厥陰病是半表半里陰證、少陽病是半表半里陽證，胡老晚年講座亦有只能通過排除法去識(shí)別，可見其難）。個(gè)人有表證說要、里證說要、半表半里證說要三篇文章，對(duì)病位加病性的六經(jīng)有較深入的探討，大家可以參學(xué)。
所謂六經(jīng)來自八綱，我們上述分析，對(duì)病性的陰陽、病位的表、里、半表半里及表證、里證、半表半里證進(jìn)行了分析，下面對(duì)每個(gè)病位的寒熱、虛實(shí)進(jìn)行分析。
首先說寒熱，表證只有寒證（識(shí)別要點(diǎn)：1、基于癥狀反應(yīng)（邪正交爭(zhēng)后的癥狀反應(yīng)部位，不是病灶部位）——體表、惡寒，2、基于病機(jī)學(xué)對(duì)表證的認(rèn)識(shí)——通過發(fā)汗機(jī)轉(zhuǎn)治愈的疾病。無論是陽證的太陽病還是陰證的少陰病，均是寒證），沒有熱證，仲景書以病人自覺的“惡寒”“惡風(fēng)”即怕冷、怕風(fēng)描述（判斷寒熱，是以患者怕冷、怕風(fēng)即惡寒、惡風(fēng)的自覺癥狀，而不是有無發(fā)熱即“體溫計(jì)的發(fā)熱”），即原文所述：“1條：太陽之為病。脈浮。頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”“2條：太陽病。發(fā)熱汗出。惡風(fēng)脈緩者。名為中風(fēng)。3條：太陽病?；蛞寻l(fā)熱?；蛭窗l(fā)熱。必惡寒體痛嘔逆。脈陰陽俱緊者。名為傷寒。”以上是判斷表陽證太陽病及其分類中風(fēng)、傷寒的標(biāo)準(zhǔn)，又“7條：病有發(fā)熱惡寒者。發(fā)于陽也。無熱惡寒者。發(fā)于陰也。”“281條：少陰之為病。脈微細(xì)。但欲寐也。”即在表陽證（1條）基礎(chǔ)上，出現(xiàn)281條癥狀，就是表陰證少陰病，我們還可以結(jié)合2、3條，像太陽病一樣，以有汗、無汗對(duì)少陰病分虛實(shí)。既然明確病性為寒證，治療用汗法，那么也只能用溫藥發(fā)汗，不能用涼藥（辛涼解表就是一個(gè)偽命題，是對(duì)表證不能下、不能清涼原則的違反，見筆者相關(guān)論述），陽證太陽病直接用溫藥發(fā)汗，陰證少陰病加強(qiáng)壯的附子即可。需要結(jié)合下面討論的虛實(shí)進(jìn)一步說明。里證不是單純的寒證就是單純的熱證，分別以太陰病、陽明病示人，仲景關(guān)于里陰證太陰病的論述：“273條：太陰之為病。腹?jié)M而吐。食不下。自利益甚。時(shí)腹自痛。若下之。必胸下結(jié)硬。277條：自利不渴者。屬太陰。以其藏有寒故也。當(dāng)溫之。宜服四逆輩。”仲景關(guān)于里陽證陽明病的論述：“180條：陽明之為病。胃家實(shí)是也。182條：問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱。汗自出。不惡寒反惡熱也。”“6條：太陽病。發(fā)熱而渴。不惡寒者。為溫病。若發(fā)汗已。身灼熱者。名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病。脈陰陽俱浮。自汗出。身重。多眠睡。鼻息必鼾。語言難出。若被下者。小便不利。直視失溲。若被火者。微發(fā)黃色。劇則如驚癇。時(shí)瘈疭。若火熏之。一逆。尚引日。再逆。促命期。”這里需要對(duì)第6條的“太陽病”進(jìn)行說明，即發(fā)病開始有惡寒、發(fā)熱，有太陽病的一面，但癥狀很快變化，出現(xiàn)了口渴的里熱證，緊接著沒有了惡寒的太陽病表證，成了純粹的里熱證“溫病”，隨著癥狀的演變，表現(xiàn)為風(fēng)溫，這里也可以看到，風(fēng)溫是較溫病、陽明病外證為重的一類陽明病。同時(shí)需要對(duì)陽明病的外證進(jìn)行說明，因?yàn)椤?/span>身熱。汗自出。不惡寒反惡熱”在《溫病條辨》里被認(rèn)識(shí)成表證，所以才有辛涼解表的謬論，仲景書陽明病最怕熱傷津液，禁用汗法，吳鞠通又言溫病忌汗，又是得仲景心法，但其治溫病第一方用桂枝湯發(fā)汗，又是矛盾于其病因?qū)W說，忠實(shí)于六經(jīng)、方證辨證處，臨證應(yīng)去吳鞠通病因?qū)W思想，依據(jù)癥狀反應(yīng)讀其書，看其溫病起手四方桂枝湯、桑菊飲、銀翹散、白虎湯，則后學(xué)不惑于吳鞠通之論（桂枝湯是表證，其余三方是陽明病即里熱證，桑菊飲重在治咳、銀翹散也就治療白虎湯輕證）。里證寒熱即明，治療里陰證太陰病用溫藥、里陽證陽明病用寒藥。半表半里證是寒熱錯(cuò)雜證，因邪無出路，熱性向上，所以仲景書的少陽病提綱均示人以孔竅熱證即“263條：少陽之為病。口苦。咽干。目眩也。”同時(shí)，由于少陽是半表半里證，所以又示人不能用治療表證的汗法、治療里證的吐下法即：“264條：少陽中風(fēng)。兩耳無所聞。目赤。胸中滿而煩者。不可吐下。吐下則悸而驚。265條：傷寒。脈弦細(xì)。頭痛發(fā)熱者。屬少陽。少陽不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語。此屬胃。胃和則愈。胃不和。煩而悸。”由于厥陰病是陰證，與少陽病比，寒證更明顯，所以提綱表現(xiàn)為明顯的上熱下寒證即“326條：厥陰之為病。消渴。氣上撞心。心中疼熱。饑而不欲食。食則吐。吐蚘。下之。利不止。”其中“消渴。氣上撞心。心中疼熱”為上熱，“饑而不欲食。食則吐。吐蚘”是下寒，至于治療，半表半里證寒熱錯(cuò)雜，用藥也是寒熱并用，且不用有明顯發(fā)汗作用的麻黃、攻下作用的大黃及清里熱的石膏，半表半里陽證少陽病已虛，故用人參（參小柴胡湯證“97條：血弱氣盡。腠理開。邪氣因入。與正氣相搏。結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)。往來寒熱。休作有時(shí)。嘿嘿不欲飲食。藏府相連。其痛必下。邪高痛下。故使嘔也。小柴胡湯主之。”），陰證津液進(jìn)一步損傷，用烏梅、天花粉增津液、干姜、附子等強(qiáng)壯機(jī)能以生津液（參烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯）。
再說虛實(shí)，中醫(yī)所謂“邪之所湊、其氣必虛”、“風(fēng)雨寒暑不得虛，邪不能獨(dú)傷人”都是實(shí)話，但是毫無臨床可操作性，因?yàn)槟阕屑?xì)讀其文，則所有的病都是虛實(shí)夾雜即在機(jī)體的虛弱基礎(chǔ)上外來或內(nèi)在刺激作用于其虛處發(fā)病，充滿了詭辯思維！那么仲景書來自臨證，不是玄學(xué)，更無文字游戲，是切實(shí)看得見、用得上、治得好病的一門臨床技術(shù)，在臨床上是要切實(shí)解決患者不適的癥狀，是救命之術(shù)?；谝陨蠈?duì)病位表證、里證、半表半里證，病性陰陽、寒熱的說明，在體表，可見的是汗出，正常則微微汗出，無不適癥狀，可感知的病狀是惡寒、疼痛、木木等，明乎此則表證的實(shí)證是毛孔閉死，肉眼可見撫摸可感知的不出汗，表證的虛證是毛孔大開，肉眼可見撫摸可感知的汗出太過，且汗為涼汗、清稀汗，有別于陽明熱病迫津液外出的熱汗、粘臭汗；在體內(nèi)，可感知的是飲食的代謝，飲食二便（吃喝拉撒），正常無不適，如有異常則腹?jié)M、吐利、小便出問題，里證的虛證則是消化道的吐、利及小便頻數(shù)，里證的實(shí)證則是腹?jié)M、胃家實(shí)、小便不通（至于太陰病提綱、厥陰病提綱均提到了下法問題，提示我們臨證的復(fù)雜性——太陰病腹?jié)M因虛寒不除外有實(shí)，治療則用溫法，不能用寒下法，厥陰病心中疼熱是寒熱錯(cuò)雜證，單純的寒下、溫下均非所宜，但不能因此影響我們對(duì)八剛、六經(jīng)方證體系的學(xué)習(xí)）。里陰證的虛證，用溫法治療，四逆湯輩，實(shí)證用溫下法，巴豆類方，里陽證的虛證，用寒涼法治療，如白虎湯、豬苓湯、葛根芩連湯，實(shí)證用寒下法，如三承氣湯、十棗湯、抵當(dāng)湯、大陷胸湯等。
討論合病、并病的意義在于解決復(fù)雜多變的臨床問題，正如胡希恕胡老所言：“或有人問： 經(jīng)方雖驗(yàn)，但為數(shù)太少，又何足 以應(yīng)萬變之??？誠然，病證多變，若為每證各設(shè)一方，即多至千萬數(shù)，恐亦 難足于用。須知，經(jīng)方雖少，但類既全而法亦備。類者，即為證的類別；法者，即適證的治方，若醫(yī)者于此心中有數(shù)，隨證候之出入變化，或加減、或合方，自可取用不盡。”
八綱、六經(jīng)既已明確，則表陽證太陽病用溫藥發(fā)汗法治療，半表半里陽證少陽病用寒熱性藥和解法治療，里陽證陽明病用寒藥清、下、吐法治療，表陰證少陰病用強(qiáng)壯溫藥發(fā)汗法治療，里陰證太陰病用溫藥溫、吐、下法治療，半表半里陰證厥陰病用強(qiáng)壯寒熱藥和解法治療，此單純六經(jīng)、六證的治療，臨床實(shí)踐是不同病位不同病性之間可以先后發(fā)病即并病或同時(shí)發(fā)病即合病，這就在臨床上打破了單純表證、里證、半表半里證、陰證、陽證的治法，需要結(jié)合臨床具體情況，靈活掌握合病、并病的治療。
關(guān)于合病、并病，仲景原文有論述，但細(xì)讀仲景書，雖然未標(biāo)明合病、并病，但有合病、并病之實(shí)的條文，更為廣泛，又合病、并病的識(shí)別判斷——依據(jù)邪正交爭(zhēng)后出現(xiàn)的癥狀反應(yīng)（包括舌、脈、證及腹證、相關(guān)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果等），并對(duì)癥狀反應(yīng)依據(jù)前文關(guān)于六經(jīng)、八綱的說明進(jìn)行六經(jīng)歸屬，然后研究合病、并病的治療規(guī)律即治法，為臨床提供精準(zhǔn)化治療方案（《經(jīng)方醫(yī)學(xué)講義》：“需要說明的是，從發(fā)病及考察病變過程而言，合并病有同時(shí)與先后之不 同；但從當(dāng)前之癥狀而辨證的角度而言，一般概以合病論之，因此具體辨證 中多講“合病”而罕言“并病”。 ”）
仲景書《傷寒論》中有明確記錄的合病、并病條文12處（正文398條，論及合病者7處、并病者5處）：
仲景明文合病條文7處（仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)，均是有其名而無其實(shí)）
32、太陽與陽明合病者。必自下利。葛根湯主之。
33、太陽與陽明合病。不下利。但嘔者。葛根加半夏湯主之。
36、太陽與陽明合病。喘而胸滿者。不可下。宜麻黃湯。
172、太陽與少陽合病。自下利者。與黃芩湯。若嘔者。黃芩加半夏生姜湯主之。
219、三陽合病。腹?jié)M身重。難于轉(zhuǎn)側(cè)?？诓蝗拭婀浮Ｗd語遺尿。發(fā)汗則譫語。下之則額上生汗。手足逆冷。若自汗出者。白虎湯主之。
256、陽明少陽合病。必下利。其脈不負(fù)者。為順也。負(fù)者。失也。互相克賊。名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者。有宿食也。當(dāng)下之。宜大承氣湯。
268、三陽合病。脈浮大。上關(guān)上。但欲眠睡。目合則汗。
馬培鋒注：32條、33條雖然言太陽陽明合病，其實(shí)是太陽病，所謂陽明病針對(duì)下利、嘔的消化道癥狀而言，就如同276條“太陰病。脈浮者?？砂l(fā)汗。宜桂枝湯。”所謂太陰病，針對(duì)下利言，其實(shí)非太陰病，方證還是太陽病桂枝湯證，胡希恕胡老在《傷寒論講稿》中說到：“下利病要是脈浮，有太陽病的證候，如果實(shí)（無汗）， 你可以用葛根湯，就是麻黃劑了，發(fā)汗啊；那么如果是虛（汗出），它現(xiàn)的是桂枝湯證”，對(duì)治療下利的葛根湯言陽明桂枝湯言太陰進(jìn)行了說明，即下利以表證出現(xiàn)，用汗法治療，又依據(jù)表證的虛實(shí)不同，分別應(yīng)用桂枝湯、葛根湯。36條雖言太陽陽明合病，但無明顯陽明病癥狀反應(yīng)（胡希恕胡老解讀，為鑒別陽明病的“腹?jié)M而喘”），實(shí)還是太陽病，172條雖言太陽少陽合病，但下利與太陽少陽病均無關(guān)，結(jié)合方證分析，下利實(shí)為陽明病，是里熱虛證的陽明病（參333條：傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，此名除中。必死。）！219條，雖言三陽合病，但仔細(xì)分析其癥狀反應(yīng)，既無惡寒之表證，又無胸脅苦滿之半表半里證，而是里熱不實(shí)的陽明病，故不能發(fā)汗、不能攻下，只能用清法，用白虎湯。256條雖言陽明少陽合病，只有下利的里證，無少陽證，若“脈滑而數(shù)”則此下利是因?yàn)槔餆釋?shí)證的宿食，宜大承氣湯攻下熱實(shí)，回頭再看，開始的下利就是陽明病，無關(guān)少陽，只是此時(shí)的下利是里熱而不實(shí)的葛根黃芩黃連湯證（參34條：太陽病。桂枝證。醫(yī)反下之。利遂不止。脈促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黃芩黃連湯主之），如果熱盛，里實(shí)已成，就發(fā)展成“脈滑而數(shù)者，有宿食”的大承氣湯證了。胡希恕胡老解268條言“太陽脈浮，陽明脈大，關(guān)上以候少陽。今浮、大之脈俱見于關(guān)上，為三陽病俱現(xiàn)，故謂為三陽合病。內(nèi)外合熱，熱困神昏，故但欲眠睡；津虛不守，故目合則汗。”雖言三陽合病，然重在陽明，太陽少陽均無明顯癥狀可見，參6條“風(fēng)溫為病。脈陰陽俱浮。自汗出。身重。多眠睡。”則知其為風(fēng)溫類，屬于陽明病熱而不實(shí)者，治療依據(jù)癥狀反應(yīng)可應(yīng)用白虎湯或白虎加人參湯。
綜上所論，仲景雖有太陽、少陽、陽明不同組合的合病名稱，其實(shí)無真正的合病之實(shí)，而論中無合病、并病之名而有合病、并病之實(shí)者卻很多，見下分析。
仲景明文并病條文5處
48、二陽并病。太陽初得病時(shí)。發(fā)其汗。汗先出不徹。因轉(zhuǎn)屬陽明。續(xù)自微汗出。不惡寒。若太陽病證不罷者。不可下。下之為逆。如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者。陽氣怫郁在表。當(dāng)解之熏之。若發(fā)汗不徹。不足言。陽氣怫郁。不得越。當(dāng)汗不汗。其人躁煩。不知痛處。乍在腹中。乍在四肢。按之不可得。其人短氣。但坐。以汗出不徹故也。更發(fā)汗。則愈。何以知汗出不徹。以脈澀。故知也。
142、太陽與少陽并病。頭項(xiàng)強(qiáng)痛?；蜓Ｃ?。時(shí)如結(jié)胸。心下痞硬者。當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞。慎不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語。脈弦。五日譫語不止。當(dāng)刺期門。
150、太陽少陽并病。而反下之。成結(jié)胸。心下硬。下利不止。水漿不下。其人心煩。
171、太陽少陽并病。心下硬。頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者。當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞。慎勿下之。
220、二陽并病。太陽證罷。但發(fā)潮熱。手足漐漐汗出。大便難而譫語者。下之則愈。宜大承氣湯。
馬培鋒注：此并病5條，論證較全，重視治法，同時(shí)示人以禁忌，更有針刺治療之法，但于方藥則論之不詳，今析而補(bǔ)之！48條論述太陽陽明并病，應(yīng)先解表（即太陽陽明合病，先治太陽），或表里同治（即太陽陽明合病，表里同治），但絕對(duì)不能先用下法治里，臨證實(shí)際是，即使用了正確治法——發(fā)汗法治表，但調(diào)護(hù)不得法或病重藥輕，癥狀反復(fù)，不能徹底解除，且可出現(xiàn)新的不同的二陽并病癥狀反應(yīng)，此時(shí)則應(yīng)依據(jù)癥狀反應(yīng)，選擇適應(yīng)方藥以治療?。?！“二陽并病。太陽初得病時(shí)。發(fā)其汗”為正確治法，經(jīng)治療后，由于“汗先出不徹”，此時(shí)出現(xiàn)第一種轉(zhuǎn)歸：太陽病證罷，傳里發(fā)為“續(xù)自微汗出。不惡寒”的陽明病即“因轉(zhuǎn)屬陽明”，此時(shí)可考慮應(yīng)用輕劑白虎湯，后世銀翹散亦可酌情選用，但也可能有第二種轉(zhuǎn)歸：“若太陽病證不罷者。不可下。下之為逆”應(yīng)接“因轉(zhuǎn)屬陽明”句下理解，提示此時(shí)（全文應(yīng)為：“二陽并病。太陽初得病時(shí)。發(fā)其汗。汗先出不徹。因轉(zhuǎn)屬陽明。若太陽病證不罷者。不可下。下之為逆。”）為真正的太陽陽明并?。√栮柮鞑⒉?，應(yīng)先治表，而不能用攻下，故有“下之為逆”之禁和“如此可小發(fā)汗”之正確治療。然具體用何方，還需依據(jù)癥狀反應(yīng)而選方，第二種轉(zhuǎn)歸（太陽陽明并?。┖蟪霈F(xiàn)的一種情況：“設(shè)面色緣緣正赤者。陽氣怫郁在表。當(dāng)解之熏之”可取葛根湯用微汗法解表，第二種轉(zhuǎn)歸（太陽陽明并?。┖蟪霈F(xiàn)的二種情況：然“若發(fā)汗不徹。不足言。陽氣怫郁。不得越。當(dāng)汗不汗。其人躁煩。不知痛處。乍在腹中。乍在四肢。按之不可得。”結(jié)合癥狀反應(yīng)，里熱已經(jīng)明顯，此時(shí)可用兩解表（太陽）里（陽明）的大青龍湯（大青龍湯方證“不汗出而煩躁者”“身不疼。但重。乍有輕時(shí)”），第二種轉(zhuǎn)歸（太陽陽明并?。┖蟪霈F(xiàn)的三種情況：若“其人短氣。但坐（應(yīng)接在“若發(fā)汗不徹。不足言。陽氣怫郁。不得越。當(dāng)汗不汗”句下，全文為：“若發(fā)汗不徹。不足言。陽氣怫郁。不得越。當(dāng)汗不汗。其人短氣。但坐”）則可應(yīng)用兩解表（太陽）里（陽明、太陰）的小青龍加石膏湯（小青龍湯方證“咳逆倚息不得臥”，小青龍加石膏湯方證“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘”），后續(xù)“以汗出不徹故也。更發(fā)汗。則愈。何以知汗出不徹。以脈澀。故知也”之文，意在強(qiáng)調(diào)，二陽并?。ㄌ栮柮鞅砝锊⒉。┲委熤校豢刹粦?yīng)用汗法解表即必須解表！142條言太陽少陽并病，因?yàn)橛猩訇柌?，少陽是不能發(fā)汗的，故可以認(rèn)為是對(duì)太陽少陽并病，不可舍少陽和法而單獨(dú)應(yīng)用發(fā)汗法治療。如文“太陽與少陽并病。頭項(xiàng)強(qiáng)痛?；蜓Ｃ?。時(shí)如結(jié)胸。心下痞硬者”應(yīng)以治療少陽病為核心，可單治療少陽病用小柴胡湯，或依據(jù)表證的虛（有汗）、實(shí)（無汗），在小柴胡湯基礎(chǔ)上合用桂枝湯、葛根湯，原文予以針刺法——“當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞。慎不可發(fā)汗”，但絕對(duì)不能舍少陽而單獨(dú)應(yīng)用發(fā)汗治太陽之法，否則病至陽明出現(xiàn)“譫語”，又因其有“脈弦”的少陽脈證，癥狀反應(yīng)提示少陽陽明并病，治療也應(yīng)不離少陽，可兼顧陽明，依據(jù)癥狀反應(yīng)，可予小柴胡湯加大黃（里實(shí)）、石膏或芒硝（里熱）等隨證治之。原文予以針刺法——“當(dāng)刺期門。”142條言太陽少陽并病、少陽陽明并病，必須用和法，不可用單獨(dú)汗法治療，150條則明確太陽少陽并病，不能用下法治療，因?yàn)樘柌〔荒苡孟路?，如果違反原則，則會(huì)出現(xiàn)131條所論“病發(fā)于陽而反下之。熱入因作結(jié)胸”的變局，少陽病亦不可下，下之則會(huì)出現(xiàn)264條所論“吐下則悸而驚”的變局。有二不可下，違反原則，錯(cuò)誤治療，致“成結(jié)胸。心下硬。下利不止。水漿不下。其人心煩”，發(fā)為陽明病結(jié)胸重證，可予大陷胸湯治療（大陷胸湯方證“心下痛。按之石硬者”“心下滿而硬痛”“從心下至少腹鞕滿而痛。不可近”）。171條再次強(qiáng)調(diào)：“太陽少陽并病，……，慎勿下之”，依據(jù)其癥狀反應(yīng)“心下硬，頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者”除可用針刺治療——當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞，還可但予治療少陽病的以小柴胡湯治之（三陽合病，治從少陽，應(yīng)靈活理解，太陽、少陽、陽明三陽合病、太陽少陽合病、少陽陽明合病，治不離少陽——必須治少陽，但不限于少陽——可三陽同治、太陽少陽同治、少陽陽明同治）！220條論述了太陽陽明并病，只有太陽病證罷，方可用下法！太陽病為何罷？隨著疾病的發(fā)展或經(jīng)過對(duì)太陽病的治療，太陽證罷，癥狀反應(yīng)僅僅為陽明里熱實(shí)證——“發(fā)潮熱。手足漐漐汗出。大便難而譫語者”已無太陽病，方可放心大膽的用下法，用適應(yīng)癥狀的方劑——大承氣湯。
有合病之實(shí)而未明言記錄，比比皆是，今略舉例以說明：
太陽少陽合?。?/span>治不離少陽，太陽少陽同治！
146、傷寒六七日。發(fā)熱。微惡寒。支節(jié)煩疼。微嘔。心下支結(jié)。外證未去者。柴胡桂枝湯主之。本條太陽少陽同治！
太陽陽明合?。?/span>治不離太陽，先表后里，或表里同治，不能舍表治里！
27、太陽病。發(fā)熱惡寒。熱多寒少。脈微弱者。此無陽也。不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。太陽陽明同治！
38、太陽中風(fēng)。脈浮緊。發(fā)熱惡寒。身疼痛。不汗出而煩躁者。大青龍湯主之。若脈微弱。汗出惡風(fēng)者。不可服之。服之則厥逆。筋惕肉瞤。此為逆也。太陽陽明同治！
39、傷寒脈浮緩。身不疼。但重。乍有輕時(shí)。無少陰證者。大青龍湯發(fā)之。太陽陽明同治，此條是水氣為??！
56、傷寒。不大便六七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。知不在里。仍在表也。當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者。必衄。宜桂枝湯。先表后里，先太陽后陽明！
74、中風(fēng)發(fā)熱。六七日不解而煩。有表里證。渴欲飲水。水入則吐者。名曰水逆。五苓散主之。表里同治！太陽陽明合病，陽明為里有水飲！
106、太陽病不解。熱結(jié)膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。當(dāng)先解其外。外解已。但少腹急結(jié)者。乃可攻之。宜桃核承氣湯。后云解外宜桂枝湯。先表后里，先太陽后陽明！太陽陽明合病，里有瘀血！
109、傷寒發(fā)熱。嗇嗇惡寒。大渴欲飲水。其腹必滿。自汗出。小便利。其病欲解。此肝乘肺也。名曰橫。刺期門。未出方劑，應(yīng)表里雙解，可用白虎加人參湯再加桂枝！
116、微數(shù)之脈。慎不可灸。因火為邪。則為煩逆。追虛逐實(shí)。血散脈中?；饸怆m微。內(nèi)攻有力。焦骨傷筋。血難復(fù)也。脈浮。宜以汗解。用火灸之。邪無從出。因火而盛。病從腰以下必重。而痹。名火逆也。欲自解者。必當(dāng)先煩。煩乃有汗而解。何以知之。脈浮。故知汗出解。錄本條，為118條立論！
118、火逆。下之。因燒針。煩躁者。桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。太陽陽明合病，同治！
124、太陽病。六七日。表證仍在。脈微而沉。反不結(jié)胸。其人發(fā)狂者。以熱在下焦。少腹當(dāng)硬滿。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太陽隨經(jīng)。瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。陽明里證瘀血重癥，先治陽明（應(yīng)與上106條互參），此屬于特例。
141、病在陽。應(yīng)以汗解之。反以冷水潠之。若灌之。其熱被劫。不得去。彌更益煩。肉上粟起。意欲飲水。反不渴者。服文蛤散（胡希恕胡老認(rèn)為應(yīng)該為《金匱要略》中之文蛤湯，可從。）若不差者。與五苓散。表里同治，但口渴一則里熱，一則有里熱加水飲！
164、傷寒大下后。復(fù)發(fā)汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當(dāng)先解表。表解乃可攻痞。解表。宜桂枝湯。攻痞。宜大黃黃連瀉心湯。先表后里！
185、本太陽。初得病時(shí)。發(fā)其汗。汗先出不徹。因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱無汗。嘔不能食。而反汗出濈濈然者。是轉(zhuǎn)屬陽明也。前是太陽陽明并病，可依法治之（因無具體癥狀描述，故法與方不可出，臨證則需要依據(jù)具體癥狀反應(yīng)，確定治法——或先太陽后陽明或太陽陽明同治，選擇適應(yīng)方藥）！后是少陽陽明并病（從“反汗出濈濈然”知太陽病已罷），可用小柴胡加芒硝湯。
201、陽明病。脈浮而緊者。必潮熱。發(fā)作有時(shí)。但浮者。必盜汗出。太陽陽明合病，先表后里！
234、陽明病。脈遲。汗出多。微惡寒者。表未解也?？砂l(fā)汗。宜桂枝湯。太陽陽明合病，先表后里！
279、本太陽病。醫(yī)反下之。因爾腹?jié)M時(shí)痛者。屬太陰也。桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者。桂枝加大黃湯主之。太陽陽明合病，表里同治！
太陽太陰合?。?/span>治不離太陰，先里后表，或表里同治，不能舍里治表！
28、服桂枝湯?；蛳轮?。仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛。翕翕發(fā)熱無汗。心下滿。微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。外邪里飲，表里同治，解表利飲！
40、傷寒表不解。心下有水氣。干嘔發(fā)熱而咳?；蚩驶蚶??；蛞??；蛐”悴焕Ｉ俑?jié)M。或喘者。小青龍湯主之。外邪里飲，表里同治，解表利飲！
41、傷寒心下有水氣?？榷⒋?。發(fā)熱不渴。服湯已?？收?。此寒去欲解也。小青龍湯主之。外邪里飲，表里同治，解表利飲！
43、太陽病下之微喘者。表未解故也。桂枝加厚樸杏子湯主之。表里同治！
62、發(fā)汗后。身疼痛。脈沉遲者。桂枝加芍藥生姜各一兩。人參三兩。新加湯主之。表里同治！
91、傷寒。醫(yī)下之。續(xù)得下利。清谷不止。身疼痛者。急當(dāng)救里。后身疼痛。清便自調(diào)者。急當(dāng)救表。救里。宜四逆湯。救表。宜桂枝湯。先里后表！
163、太陽病。外證未除。而數(shù)下之。遂協(xié)熱而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人參湯主之。表里同治！
372、下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里。宜四逆湯。攻表。宜桂枝湯。先里后表！
太陽少陽陽明合?。ㄈ柡喜。?/span>治不離少陽，三陽合病，治從少陽！
99、傷寒四五日。身熱惡風(fēng)。頸項(xiàng)強(qiáng)。脅下滿。手足溫而渴者。小柴胡湯主之。三陽合病，治從少陽！
189、陽明中風(fēng)?？诳嘌矢伞８?jié)M微喘。發(fā)熱惡寒。脈浮而緊。若下之。則腹?jié)M。小便難也。治不能離少陽，可予三陽同治，大柴胡湯合葛根湯！
231、陽明中風(fēng)。脈弦浮大。而短氣。腹都滿。脅下及心痛。久按之氣不通。鼻干。不得汗。嗜臥。一身及目悉黃。小便難。有潮熱。時(shí)時(shí)噦。耳前后腫。刺之小差。外不解。病過十日。脈續(xù)浮者。與小柴胡湯。三陽合病，治從少陽！
少陽陽明合病：治不離少陽，先少陽后陽明（先外后里），或少陽陽明同治！
103、太陽病。過經(jīng)十余日。反二三下之。后四五日。柴胡證仍在者。先與小柴胡。嘔不止。心下急。郁郁微煩者。為未解也。與大柴胡湯下之則愈。先外（半表半里）后里，先少陽后陽明！
104、傷寒十三日不解。胸脅滿而嘔。日晡所發(fā)潮熱。已而微利。此本柴胡證。下之以不得利。今反利者。知醫(yī)以丸藥下之。此非其治也。潮熱者。實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外。后以柴胡加芒硝湯主之。先外（半表半里）后里，先少陽后陽明！
107、傷寒八九日下之。胸滿煩驚。小便不利。譫語。一身盡重。不可轉(zhuǎn)側(cè)者。柴胡加龍骨牡蠣湯主之。少陽陽明同治！注：如果將小便不利認(rèn)為是氣上沖的表證，治療用桂枝，則本證為三陽合病，其治為三陽同治！
165、傷寒發(fā)熱。汗出不解。心中痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。少陽陽明同治！
229、陽明病。發(fā)潮熱。大便溏。小便自可。胸脅滿不去者。與小柴胡湯。治在少陽！
230、陽明病。脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白胎者?？膳c小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身濈然汗出而解。治在少陽！
少陽太陰合?。?/span>先里后外，先太陰后少陽！
100、傷寒。陽脈澀。陰脈弦。法當(dāng)腹中急痛。先與小建中湯。不差者。小柴胡湯主之。先里后外（半表半里），先太陰后少陽！
少陰太陰合病：外（少陰）邪里（太陰）飲，表里同治，無里飲則先里后表！
82、太陽病。發(fā)汗。汗出不解。其人仍發(fā)熱。心下悸。頭眩。身瞤動(dòng)。振振欲擗地者。真武湯主之。外邪里飲，表里同治！
92、病發(fā)熱。頭痛。脈反沉。若不差。身體疼痛。當(dāng)救其里。四逆湯方。分析：“若不差”，暗示應(yīng)用治療外邪里飲表里同治的麻黃附子細(xì)辛湯（參301條：“少陰病。始得之。反發(fā)熱脈沉者。麻黃附子細(xì)辛湯主之”），顯然，本病起始就是表邪里飲的少陰太陰合病，故治以強(qiáng)壯解表同時(shí)利飲，表里同治！后表不愈，因無發(fā)熱，知里無停飲，僅有身痛表證，雖亦是少陰太陰合病，然為陰證治應(yīng)先里后表！
301、少陰病。始得之。反發(fā)熱脈沉者。麻黃附子細(xì)辛湯主之。表邪里飲，少陰太陰合病，故治以強(qiáng)壯解表同時(shí)利飲，表里同治！
316、少陰病。二三日不已。至四五日。腹痛。小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此為有水氣。其人或咳?；蛐”憷??；蛳吕??；驀I者。真武湯主之。外邪里飲，表里同治！
317、少陰病。下利清谷。里寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。其人面色赤。或腹痛?；蚋蓢I?；蜓释础；蚶姑}不出者。通脈四逆湯主之。先里后表！
323、少陰病。脈沉者。急溫之。宜四逆湯。先里后表！
324、少陰病。飲食入口則吐。心中溫溫欲吐。復(fù)不能吐。始得之。手足寒。脈弦遲者。此胸中實(shí)。不可下也。當(dāng)吐之。若膈上有寒飲。干嘔者。不可吐也。當(dāng)溫之。先里后表！此處的吐、溫之法，均是以溫藥，均為先治里之意！吐者所用為三物白散（其適應(yīng)證為“寒實(shí)結(jié)胸，無熱證者”，方法為：桔梗三分，巴豆一分(去皮心，熬黑，研如脂)，貝母三分。 上三味為散，內(nèi)巴豆，更于臼中杵之，以白飲和服，強(qiáng)人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，進(jìn)熱粥一杯；利過不止，進(jìn)冷粥一杯。）本條的意義在于，提示后學(xué)，即使是里證的吐、下之法，也有寒溫之不同，臨證不只陽明熱實(shí)證有寒性藥物的吐下法，更有太陰寒實(shí)證用溫性藥物的吐下法，更示人辨八綱、六經(jīng)的重要性！
少陰陽明合?。?/span>少陰病本機(jī)能沉衰、津液不足之證，傳里以傳太陰為長(zhǎng)，且需急治，如傳里現(xiàn)陽明證，熱傷津液更迅速，務(wù)必急清其熱、急下其熱實(shí)，以存津液！先治里！
319、少陰病。下利六七日?？榷鴩I渴。心煩不得眠者。豬苓湯主之。先治里，清熱存津！
320、少陰病。得之二三日?？谠镅矢烧?。急下之。宜大承氣湯。先治里，急下熱實(shí)以存津液！
321、少陰病。自利清水。色純青。心下必痛?？诟稍镎?。急下之。宜大承氣湯。先治里，清熱存津！
322、少陰病。六七日。腹脹不大便者。急下之。宜大承氣湯。先治里，清熱存津！
陽明太陰合?。?/span>水火寒熱進(jìn)退于胃腸道，病有排邪途徑，臨證依據(jù)具體癥狀，施以適應(yīng)的方藥！
187、傷寒脈浮而緩。手足自溫者。是為系在太陰。太陰者。身當(dāng)發(fā)黃。若小便自利者。不能發(fā)黃。至七八日。大便硬者。為陽明病也。轉(zhuǎn)歸陽明病，予以適應(yīng)的承氣類方治之！
278、傷寒脈浮而緩。手足自溫者。系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃。若小便自利者。不能發(fā)黃。至七八日。雖暴煩下利日十余行。必自止。以脾家實(shí)。腐穢當(dāng)去故也。轉(zhuǎn)歸陽明熱病，通過消化道排邪，而自愈者！如下利而不愈，葛根芩連湯可用，187條言轉(zhuǎn)歸陽明熱實(shí)，278條言轉(zhuǎn)歸陽明熱而不實(shí)，均是消化道排邪的機(jī)轉(zhuǎn)。如不實(shí)而有濕有熱，則是太陰陽明合病，需依據(jù)癥狀反應(yīng)，選擇適應(yīng)方藥治療（建議參學(xué)茵陳蒿湯、茵陳五苓散）。
通過學(xué)習(xí)分析，我們知道仲景明文記錄的只有三陽的合病、并病，無三陰的合病并病，如果我們分析不到187條與278條是太陰陽明合病，那么，只有不同病位之間的合病就成立，可關(guān)鍵就是怎樣認(rèn)識(shí)太陰、陽明同一病位的合病。理論上講，同一病位，陰證陽證不能合病，可里證的太陰與陽明為何合能合??？蓋因胃腸之廣，容邪之所大，泌尿系、胃腸代謝之顯而快（飲食二便），寒熱水火于其中進(jìn)退，故成寒熱錯(cuò)雜于胃腸道（少有泌尿系）的陽明太陰合病！還需說明，既然里有排邪途徑，可以太陰陽明合病，表證亦有排邪途徑——汗出，是否也可以表陰證與表陽證合病即太陽少陰合病？回答是肯定的，不可以，因?yàn)闊o論是少陰病還是太陽病，其癥狀反應(yīng)都以惡寒為主證（7條：病有發(fā)熱惡寒者。發(fā)于陽也。無熱惡寒者。發(fā)于陰也），辨證依據(jù)癥狀反應(yīng)，故其病性都是寒證，都需用溫藥取汗治療，故不可以合病，但表證在陽證或陰證中的虛實(shí)卻可以同時(shí)出現(xiàn)，如太陽病篇的“桂枝麻黃各半湯證”，但這不屬于合病、并病范疇！
合并病相關(guān)內(nèi)容仔細(xì)分析如上，只有在認(rèn)識(shí)合病、并病基礎(chǔ)上，才能討論治法，總結(jié)出部分“定法”，學(xué)習(xí)更多“活法”，使得臨床治療既有原則性，又有靈活性，而后可以不變的八綱、六經(jīng)、方證辨證體系，應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的臨證。
通過上述對(duì)仲景書八綱、六經(jīng)、合病、并病的的學(xué)習(xí)、整理，結(jié)合臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)可有如下定法（注：“從發(fā)病及考察病變過程而言，合并病有同時(shí)與先后之不同；但從當(dāng)前之癥狀而辨證的角度而言，一般概以合病論之，因此具體辨證中多講“合病”而罕言“并病”《經(jīng)方醫(yī)學(xué)講義》，以下我們均以合病表示），活法亦一并介紹如下：
定法1、表里合病，里以水飲出現(xiàn)，則表里同治，即外邪里飲，解表與治飲同時(shí)進(jìn)行，如：太陽太陰合病的大青龍湯方證、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證，太陽陽明合病的五苓散方證，少陰太陰合病的真武湯方證、麻黃附子細(xì)辛湯方證。
定法2、表里合?。ǔ饫锼嬊闆r），如太陽太陰合病，治不離太陰，一般先里后表（先四逆湯后桂枝湯），亦可表里同治（桂枝人參湯）；太陽陽明合病，治不離太陽，一般先表后里（先桂枝湯后承氣方，先麻黃湯、桂枝湯后白虎湯及白虎加人參湯等），亦可表里同治（大青龍湯方證，白虎加桂枝湯）！少陰陽明合病，先治陽明，急救存津液，“少陰病，三急下大承氣湯證及豬苓湯證”，少陰太陰合病，急救其里（323條：少陰病。脈沉者。急溫之。宜四逆湯）。
定法3、三陽合病組合，包含少陽，治不離少陽，三陽合病，治從少陽（99條）！有水飲者，例外（98條）。太陽少陽合病，同治以柴胡桂枝湯，少陽陽明合病，同治以柴胡加芒硝湯、大柴胡湯！
由以上分析可以發(fā)現(xiàn)，太陽病、少陰病、太陰病、陽明病合病靈活多變，可以互相組合，而厥陰病、少陽病合病相對(duì)較少，一者因?qū)Π氡戆肜锏纳訇柌?、厥陰病認(rèn)識(shí)不足，二者從病機(jī)層面理解，半表半里必須從表或里排邪，故和表里分界不清，三者半表半里證的陽性病少陽病，都不能單純應(yīng)用發(fā)汗、吐下治療表證、里證的治法，陰證亦然，由于其禁忌法多、排邪途徑廣，故臨床最常見、應(yīng)用最廣泛，需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)、探討，以適應(yīng)復(fù)雜多變的臨床實(shí)踐（注：關(guān)于半表半里的識(shí)別，筆者有相關(guān)文章——半表半里說要及視頻課程經(jīng)方里的半表半里，需要者可以百度搜索或關(guān)注“經(jīng)方人”公眾號(hào)學(xué)習(xí)，又：胡希恕胡老關(guān)于用排除法識(shí)別半表半里，是不得已之法，然可從，附于下：“半表半里證的判定有排除法，因?yàn)楸怼⒗镆字?，陰、陽易辨?若病既不屬表又不屬里，當(dāng)然屬半表半里；其為陽證則屬少陽，其為陰證則 屬厥陰”）。
總之，我們以癥狀反應(yīng)為核心，判別八綱、六經(jīng)，確定治療法則，處以適應(yīng)癥狀反應(yīng)的方劑即以八綱、六經(jīng)、方證體系學(xué)習(xí)仲景書，然后進(jìn)一步分析、學(xué)習(xí)合并病，確定適合合并病的治法，最后開出一張適合治法、癥狀反應(yīng)的方藥，做到方證相應(yīng)，治愈疾病。
2022年11月4日 13:13 星期五
疫情封控期間完成于神經(jīng)康復(fù)一科病房
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