最近幾天，不少朋友讓我寫(xiě)心肌炎的超聲診斷。想來(lái)是同樣遇到了來(lái)勢(shì)洶洶的心超檢查潮。
新冠相關(guān)的心肌炎，格格遇到了幾例，也不多，因此還沒(méi)摸索出和其它類(lèi)型心肌炎之間的異同之處。正所謂知己知彼方百戰(zhàn)不殆，我們先學(xué)習(xí)一下國(guó)外的相關(guān)文獻(xiàn)吧。
以下內(nèi)容主要來(lái)源于以下兩篇文獻(xiàn)：
除了肺臟之外，新冠可以累及包括心血管在內(nèi)的多個(gè)系統(tǒng)。其心臟表現(xiàn)多種多樣，包括心律失常、急性冠脈綜合征、心力衰竭失代償和心 肌炎。第二篇文章作者對(duì)三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索，共分析了1588篇論文，從中篩選出59篇文章70位患者進(jìn)行匯總分析。患者男性居多。 心肌炎發(fā)生在相對(duì)年輕的患者中(平均年齡 44 歲 )。33% 的患者沒(méi)有既往病史。 最常見(jiàn)的合并癥是高血壓 (35%)、肥胖癥 (11%)、血脂異常 (9%) 和哮喘 (7%)。 在33% 的病例中，89.6% 在感染的同一個(gè)月內(nèi)被診斷出心肌炎，6.6% 在 1 個(gè)月內(nèi)診斷出心肌炎心肌炎，也有報(bào)告說(shuō)心 肌炎在感染數(shù)月后確診。心肌炎的臨床表現(xiàn)可能非常不同 :一些患者可能表現(xiàn)出相對(duì)輕微的癥狀，例如疲勞和呼吸困難，而其他患者可能會(huì)主訴 胸痛或胸悶。許多患者會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速和急性起病，發(fā)生心力衰竭直至心源性休克或心源性猝死。暴發(fā)性心肌炎的早期癥狀通常與敗血癥相似:伴有低脈壓的高血壓、四肢發(fā)冷，以及竇性心動(dòng)過(guò)速。 暴發(fā)性心肌炎也常與室性心律失常相關(guān)，因?yàn)榇罅啃募乃揽赡芤痣娊赓|(zhì)失 衡，從而引發(fā)惡性心動(dòng)過(guò)速。以下為文獻(xiàn)二的數(shù)據(jù)：- 最常見(jiàn)的癥狀是呼吸困難(53%)、咳嗽 (32%)、胸痛/不適 (28%)、腹瀉 (16%) 和虛弱/疲勞(15%)。
- 平均報(bào)告體溫為 38°C ，42%患者體溫超過(guò) 38°C。
- 平均 HR 值為 112 次/分鐘，75%患者報(bào)告心動(dòng)過(guò)速(超過(guò) 100 次) 。
- 平均收縮壓為 105 mmHg，舒張壓 為 66 mmHg 。 34%患者出現(xiàn)低血壓(平均動(dòng)脈壓低于 65 mmHg)。
- 無(wú)供氧情況下血氧飽和度; 平均值為 90%，57%患者被認(rèn) 為具有低飽和度(低于 95%)。
54%的病例描述了使病程復(fù)雜化的不良事件。其中發(fā)生心源性休克40%，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)32%，心力衰竭 13%， 急性腎損傷(AKI)13% , 混合性分布性休克和心源性休克 11%，感染性休克 8%。 另外可能的并發(fā)癥包括:彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、下肢缺血、下肢肌炎、面神經(jīng)麻痹和肺部感染。 67%的患者在感染期間發(fā)生心肌炎。 其余患者感染后發(fā)生心肌炎。
87%感染后心肌炎病例，感染和心肌炎之間平均時(shí)間間隔為 52 天。心電圖表現(xiàn)出多種類(lèi)型的變化，因此沒(méi)有特征性表現(xiàn)。 另一方面，只有 5% 的病例報(bào)告了生理性 ECG，這表明 ECG 可以作為心肌炎的篩查工具。最常見(jiàn)的變化是:ST波異常 (38%)、竇性心動(dòng)過(guò)速 (38%)、T 波異常 (21%)、低QRS 電壓或低QRS 進(jìn)展 (17%)，異位心律起源——包括房顫 (2%)。 4 例患者(7%) 發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速。
還有5%患者心動(dòng)圖未報(bào)告病理變化。 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可以與肺部超聲評(píng)估結(jié)合使用。83%的患者存在左心室收縮功能惡化。最常見(jiàn)的超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果之一是心肌水腫。整體和局部心室收縮功能障礙不是急性心肌炎的特異性標(biāo)志；心室功能障礙也可能是由其他類(lèi)型心臟病引起的。另一方面，心肌炎患者的左心室功能可能正常。 此外，應(yīng)始終考慮先前存在心室功能障礙的可能性，特別是如果 患者有已知的心血管危險(xiǎn)因素。 即使沒(méi)有心肌炎特有的超聲心動(dòng)圖變化，超聲心動(dòng)圖也可以排除心包積液或腔內(nèi)血栓，還可以幫助排除心力衰竭的其他原因，并可對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。超聲心動(dòng)圖也具有預(yù)后意義; 右心室功能明顯下降的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。
83%的患者描述了收縮功能障礙，其中24%患者報(bào)告雙心室功能障礙。 46 例患者進(jìn)行左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 測(cè)量，結(jié)果平均 LVEF 為 28%。29%患者發(fā)現(xiàn)心包積液，心臟肥大20%，二尖瓣或三尖瓣反流9%。心臟磁共振被認(rèn)為是診斷心肌炎的無(wú)創(chuàng)金標(biāo)準(zhǔn)。在心電圖和/或超聲心動(dòng)圖異常的情況下， 應(yīng)進(jìn)行心臟磁共振 (CMR)，66.7%的患者存在 晚期釓增強(qiáng)，表明炎癥最嚴(yán)重的區(qū)域。 它也是心肌炎患者不良心臟結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加的預(yù)后標(biāo)志物。 51% 的病例存在心肌水腫，可能會(huì)影響心肌功能。
八、診斷流程
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