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⊙作者 / 趙卉霖

⊙單位 / 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

三尖瓣脫垂是由于瓣膜或瓣下支持組織病變，引起三尖瓣在收縮期脫入心房的一種臨床現(xiàn)象，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性 2 種，前者目前原因不明，后者可由多種病因所致。

瓣膜脫垂可發(fā)生于任何一個瓣膜，其中以二尖瓣脫垂為最常見，其次為主動脈瓣脫垂，而三尖瓣和肺動脈瓣脫垂則較為少見，三尖瓣脫垂多與胸部外傷、心內(nèi)膜炎有關(guān)。

病理生理改變

在臨床上，除風(fēng)濕性瓣膜病外，瓣膜脫垂是導(dǎo)致關(guān)閉不全的主要原因，多數(shù)瓣膜脫垂患者可合并關(guān)閉不全，少數(shù)可不合并。

心臟瓣膜脫垂多數(shù)認(rèn)為與瓣膜的黏多糖增多、增厚及排列紊亂有關(guān)，瓣膜及腱索增厚、冗長，但張力減低，因此易出現(xiàn)漸進(jìn)性的瓣膜變長或斷裂。

瓣膜脫垂可作為一種疾病，也可作為一種臨床表現(xiàn)存在于某些疾病中。

三尖瓣脫垂少見，有時合并二尖瓣脫垂和骨骼發(fā)育異常，是瓣膜的先天性發(fā)育異?；蛲诵行宰儯灿袌蟮朗切夭客鈧蚋腥拘孕膬?nèi)膜炎所致。

有學(xué)者專門研究了老年人和三尖瓣脫垂之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，老年人中三尖瓣脫垂占 22.2% ，以前、后瓣脫垂多見，隔瓣脫垂較少，近 90% 伴有三尖瓣反流，二、三尖瓣同時脫垂占 20% 。

在排除胸部外傷、心內(nèi)膜炎、風(fēng)心病等因素后，老年人三尖瓣脫垂多由退行性變和右室心肌缺血引起。

高血脂、高血糖、高血壓、動脈粥樣硬化合并存在，是導(dǎo)致或加重老年人瓣膜退行性變的主要原因。

心肌缺血、梗死，心室收縮及舒張功能障礙或心室重構(gòu)會使乳頭肌發(fā)生位移，腱索及乳頭僵化、松弛，對瓣膜牽拉無力，發(fā)生三尖瓣對合不良、錯位或脫垂，影響三尖瓣的關(guān)閉，產(chǎn)生反流。

當(dāng)瓣膜脫垂引起三尖瓣關(guān)閉不全時心室收縮期血液反流入右心房。反流量大者，可引起右房壓升高、右心容量負(fù)荷增加，使右心室擴(kuò)張、甚至肥厚，最終出現(xiàn)右心功能不全，造成循環(huán)靜脈淤血，出現(xiàn)肝臟腫大和周圍水腫等。

臨床表現(xiàn)和輔助檢查

三尖瓣關(guān)閉不全早期，通常沒有明顯的臨床表現(xiàn)，有時可出現(xiàn)乏力、運(yùn)動耐量降低、容易疲勞等。

合并右心功能衰竭者，可出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸困難、食欲差、水腫、腹脹、頸靜脈怒張、肝臟腫大等。

聽診三尖瓣區(qū)可有收縮期震顫和全收縮期高調(diào)雜音，有時在三尖瓣區(qū)可聞及非噴射性喀喇音。

心電圖可出現(xiàn)右心室肥厚或右束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常等。胸部 X 線檢查可顯示右心室、右心房擴(kuò)大等。

超聲心動圖診斷

超聲心動圖（圖 1~3 ，視頻 1 ）是診斷瓣膜脫垂的主要方法。

從 M 型超聲心動圖上觀察三尖瓣較二尖瓣要困難得多，前葉、后葉通常只有在右心室擴(kuò)大的情況下才能見到，隔葉則更難觀察。

三尖瓣前葉脫垂時， M 型超聲心動圖三尖瓣曲線的 CD 段向右房方向彎曲突出，呈連枷狀改變。合并腱索斷裂者，可觀察到三尖瓣瓣葉曲線出現(xiàn)粗震顫。

二維超聲心動圖是檢出三尖瓣脫垂的主要方法，可清晰顯示脫垂的瓣葉、程度及有無反流。

臨床上以三尖瓣前葉脫垂較多見，三尖瓣隔葉的形態(tài)較小，故發(fā)生脫垂的幾率較小，通常由于其發(fā)育短小而造成關(guān)閉不全。

右室流入道切面，可顯示出三尖瓣前葉和后葉，在四腔心和大動脈短軸切面，可觀察三尖瓣前葉和隔葉。收縮期脫垂的三尖瓣瓣葉關(guān)閉時，瓣葉體部越過瓣環(huán)水平，向右心房方向彎曲突出，不能完全與其他的瓣葉合攏。

如同時合并腱索斷裂，瓣葉運(yùn)動幅度增大，收縮期部分瓣葉可翻轉(zhuǎn)入右心房，瓣下還可觀察到飄浮狀的腱索斷端回聲，所造成的反流多為中至大量。

二維超聲還能顯示右心房和右心室擴(kuò)大、右室流出道增寬、右室壁運(yùn)動幅度增強(qiáng)等表現(xiàn)。

利用 CDFI ，在收縮期于右心房內(nèi)可探及源于三尖瓣口的藍(lán)色花彩反流束，多數(shù)呈偏心性。

將 CW 的取樣點(diǎn)置于的三尖瓣口的右心房側(cè)，可探及收縮期血流頻譜。

圖 1 四腔心切面可探及右心明顯擴(kuò)大，三尖瓣環(huán)增寬

圖 2 收縮期三尖瓣可見大量反流， VC 約為 12mm

視頻 1 心尖四腔心切面可探及三尖瓣前葉附著點(diǎn)正常，收縮期三尖瓣前葉向右房側(cè)移位，對合可探及明顯裂隙，前葉部分腱索斷裂

圖 3 三尖瓣反流定量評估

治療及預(yù)后

三尖瓣反流引起的血流動力學(xué)改變相對緩慢，但由于肺動脈壓增高，應(yīng)引起重視。

研究表明，輕度三尖瓣脫垂患者心功能正常，無需臨床治療；中度三尖瓣脫垂心功能有所下降，但仍在正常范圍內(nèi)，心臟處于代償階段，應(yīng)考慮內(nèi)科治療。

臨床上，無論是三尖瓣部分腱索缺如，還是三尖瓣腱索斷裂所致的三尖瓣中、重度關(guān)閉不全，都需要通過外科手術(shù)治療來改善右心功能，由于三尖瓣替換術(shù)的遠(yuǎn)期療效遠(yuǎn)不如二尖瓣替換術(shù)好，因此外科醫(yī)生更傾向于選擇三尖瓣成形手術(shù)來治療。

外科矯治三尖瓣脫垂的方法主要有應(yīng)用心包或人工材料替換缺失或斷裂的腱索，重建三尖瓣瓣下腱索結(jié)構(gòu)等。

小結(jié)

根據(jù)典型雜音，右心室、右心房增大及體循環(huán)淤血的癥狀和體征，一般不難做出診斷。超聲心動圖檢查可確診，并可幫助作出病因診斷，也可評估反流程度。

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