失眠是臨床上的常見病、多發(fā)病，中醫(yī)古籍記載為“不寐”“不得臥”“目不瞑”。主要表現(xiàn)為持續(xù)性( 多為 3 周以上) 睡眠時(shí)間、深度的不足，可見入睡困難、多夢(mèng)易驚、醒后再難入睡，甚 至徹夜不眠等睡眠障礙。頑固性失眠臨床多反復(fù)不愈，遷延日久，嚴(yán)重影響人們的身心健康。劉景 源教授辨治不寐，臨證常分營(yíng)衛(wèi)不和、心腎不交、肝郁氣滯、痰濁擾心四型，劉師根據(jù)病證合理選方 用藥，臨床常獲良效。文章歸納總結(jié)了劉師論治不寐的臨床經(jīng)驗(yàn)，以資臨床借鑒。
調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，燮理陰陽
中醫(yī)認(rèn)為“天人相應(yīng)”，生理?xiàng)l件下人之陰陽盛衰應(yīng)隨 自然界的陰陽轉(zhuǎn)化而變化，人的寤寐由環(huán)形無端的營(yíng)衛(wèi)二氣 所司，《傷寒論》第 53、54 條分述了因衛(wèi)外不固、衛(wèi)氣不和致 使?fàn)I衛(wèi)不和的自汗出癥，指出治當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，宜桂枝湯發(fā)汗 則愈。針對(duì)營(yíng)衛(wèi)不和的失眠病證，劉師認(rèn)為其癥雖與自汗出 相異，但其機(jī)卻相類，故劉師常活用桂枝湯，外燮營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)調(diào) 氣血，使衛(wèi)氣能入于陰，陰陽正常交合而人能入睡。若心悸 加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神; 動(dòng)輒汗出，心煩者，加附子扶陽固表、 白薇清熱除煩，成“二加龍骨牡蠣湯”，陳修園謂“此方探造 化陰陽之妙，用之得法，效如桴鼓”。此外，劉師還常合用半夏秫米湯燮理陰陽。半夏秫米湯 即《靈樞》所載之半夏湯，專為治不寐而設(shè)。現(xiàn)代醫(yī)家都認(rèn) 為其主治痰濕內(nèi)阻，胃氣不和之失眠，大大地局限了半夏秫 米湯的臨床運(yùn)用。劉師援引《靈樞·邪客》: “此所謂決瀆壅 塞，經(jīng)絡(luò)大通，陰陽得和者也。
”指出半夏秫米湯實(shí)能使“陰 陽已通，其臥立至”。半夏性溫味辛能通陽，降逆而通泄衛(wèi) 氣; 秫米性味甘涼，李時(shí)珍謂其“治陽盛陰虛，夜不得眠，半 夏湯( 即半夏秫米湯) 中用之，取其益陰氣而利大腸也，大腸 利則陽不盛矣” ?！傲魉Ю镆酝?，揚(yáng)之萬遍”者，取其源 遠(yuǎn)流長(zhǎng)，能蕩滌邪穢，疏通下達(dá)，用其煎藥可調(diào)和陰陽。半 夏、秫米( 劉師常以薏苡仁代之) 合用，具有溝通陰陽，和利 營(yíng)衛(wèi)之功，故以其與桂枝湯合用為治療營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽失調(diào) 之失眠的基本方劑。
瀉南補(bǔ)北，交通心腎
心腎不交是失眠中最常見的證型之一?！秱摗返?303 條言: “少陰病，得之二三日以上，心中 煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！秉S連阿膠湯是后世用來治療 心腎不交之失眠的常用經(jīng)典方劑，陳修園歌訣曰: “四兩黃 連三兩膠，二枚雞子取黃敲，一芩二芍心煩治，更治難眠睫不 交?！狈街星逍幕鹬S連用到四兩，以瀉火為主，直折心火， 以治心煩，故吳鞠通謂: “邪少虛多者，不可服之( 指黃連阿 膠湯) ?！眲熣J(rèn)為該方滋腎陰之力不足，且苦寒太過、恐傷 及脾胃，故常減少黃連用量，加肉桂、百合、生地黃; 合用梔子 豉湯，以梔子、淡豆豉助黃連清心除煩，百合清熱養(yǎng)陰，生地 黃助阿膠滋腎水，肉桂益火之源，開腠理，致津液。如此加 減，藥味簡(jiǎn)而不繁，卻融梔子豉湯、百合地黃湯、交泰丸于一 體，旨在使腎水上奉于心，君火下交于腎，水火既濟(jì)，陰平陽 秘，則失眠自愈。
疏肝解郁，健脾和胃
肝郁脾虛也是失眠患者比較常見的證型之一，此類患者 往往因工作壓力大或生活瑣事，肝氣郁結(jié)，甚至郁而化火，上 擾心神，癥見失眠，重則徹夜難眠，心煩，急躁易怒，口苦，脈 弦而數(shù)，舌質(zhì)紅等?！秱摗?18 條言: “少陰病，四逆， 其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆 散主之?！睂?duì)于此條原文，歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)不一，近年來多認(rèn)為 其病機(jī)是氣機(jī)不暢，陽氣郁滯。劉師認(rèn)為，本方為疏肝柔肝， 調(diào)和肝脾之組方，后世的柴胡舒肝散、逍遙散等依此方加減 化裁而成。
故常選用四逆散、丹梔逍遙散為主方，疏肝解郁、 調(diào)和肝脾; 酌情加用綠萼梅、代代花、玫瑰花、白梅花、白菊花 等花類藥以調(diào)暢病人情志; 又宗“見肝之病，知肝傳脾”，對(duì) 兼見消化道癥狀( 如食欲不振、胃脹、呃逆、吐酸等) 者，選用 焦三仙、制 酸 五 味 ( 烏 賊 骨、煅 瓦 楞、浙 貝 母、黃 連、吳 茱 萸) 等。臨床所見，病情常錯(cuò)綜復(fù)雜，并非一方一證所能及。劉 師多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)經(jīng)方疊用可大大提高臨床療效。如兼 見沉默寡言、精神恍惚不定、口苦、小便赤、舌紅、苔少津者， 可合用百合地黃湯; 癥見小腿痙攣拘急疼痛者，可合用芍藥 甘草湯。若心神不安，則加龍骨、牡蠣、茯神鎮(zhèn)心安神。若頭 疼者，酌加天麻、鉤藤以平肝潛陽。劉師還提出要多讀書，從 古人那里汲取營(yíng)養(yǎng)，借鑒一些成熟經(jīng)驗(yàn)，提高臨床水平。如 《冷廬醫(yī)話》引《醫(yī)學(xué)秘旨》云: “一人患不睡，心腎兼補(bǔ)之藥， 遍嘗不效，診其脈，知為陰陽違和，二氣不交。以半夏三錢， 夏枯草三錢，濃煎服之，即得安睡?！毕目莶荩?、苦，微寒， 氣秉純陽，補(bǔ)肝血，緩肝火，解內(nèi)熱，散結(jié)氣，半夏配伍夏枯 草，辛開苦降，寒熱平調(diào)，調(diào)氣而溝通陰陽，劉師認(rèn)為，夏枯草 辛寒散肝火之結(jié)，夏枯草得至陽而長(zhǎng)，半夏得陰而生，二藥相 伍，養(yǎng)陰和陽，均治不寐，加薏苡仁助半夏除痰和胃，胃和則 心神安。珍珠母平肝潛陽定驚，且有清肝火、滋肝陰之功，無 疑是對(duì)半夏秫米湯的進(jìn)一步發(fā)展。
祛痰化濁，降逆和胃
劉師治療失眠，十分重視化痰和胃。若痰濕內(nèi)蘊(yùn)，郁而 化火，或素有痰濕，郁怒后不寐者，常以溫膽湯加味治療。濕 濁困阻于內(nèi)，氣血運(yùn)行不暢，陰陽失交則入睡困難。濕邪、痰 濁郁久化熱，濕熱阻滯于手少陽三焦經(jīng)則心煩，口渴不欲飲， 痰火擾于足少陽膽經(jīng)則驚悸不安; 痰濕日久，氣血不通則生 瘀滯，痰、濕、瘀合并為患。故《景岳全書·不寐》曰: “痰火 擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。”此 類病證多見于中老年人群中的“三高”患者以及代謝綜合征 患者，其人常嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，內(nèi)生痰濕; 或脾胃素 弱，運(yùn)化不及，聚濕生痰。
“溫膽湯”源于姚僧垣《集驗(yàn)方》，《外臺(tái)秘要》載“出第 五卷中”，此方中無茯苓而重用生姜，言“治大病后，虛煩不 得寐，此膽寒故也”?！秱浼鼻Ы鹨健份d本方，用藥相同，惟 枳實(shí)用量加倍，《三因極一病證方論》依據(jù)《備急千金要方》又加茯苓、大棗。此后方書均沿用此方，劉師所用之“溫膽 湯”亦是此方。全方有燥濕化痰，清熱除煩，和胃清膽之功。若患者頭暈、頭重如裹的癥狀明顯常加天麻、鉤藤; 對(duì)血壓偏 高的患者加川牛膝、茺蔚子、益母草; 血脂偏高，有冠心病史 者加佩蘭、荷葉、山楂、牡丹皮等。
除溫膽湯外，劉師還常用半夏瀉心湯平調(diào)寒熱，健脾和 胃治療失眠，《素問·逆調(diào)論》言“胃不和則臥不安”。曾診 治一老嫗，失眠反復(fù)發(fā)作，屢治不愈，日見嚴(yán)重，竟至徹夜不 眠，胃脘滿悶，泛泛欲嘔，便溏不爽，劉師認(rèn)為欲使安眠，先要 和胃，用半夏瀉心湯辛開苦降甘補(bǔ)，加枳實(shí)行氣導(dǎo)滯，食欲恢 復(fù)，睡眠顯著改善。此案啟示若失眠患者伴隨胃腸癥狀，要 重視治療胃腸病，解決了胃腸病，失眠的難題或可迎刃而解。
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