在國際疾病分類ICD-10中，第十八章為“癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者”編碼范圍在R00-R99，很多老師都知道這部分編碼一般情況下不能作為主要診斷來使用，但是隨著臨床診斷及治療中新的設備儀器越來越多地應用，還有對于疾病原因的詢證過程有時候也會遇到困難，所以很多臨床大夫也更多地傾向于選擇實驗室異常所見作為臨床診斷。雖然臨床診斷中常常會遇到很難確診的情況，但是作為臨床還是應該通過詢證的過程做出適當?shù)呐R床診斷。
講了這么多，一個中心思想，只有當確實不能做出臨床診斷或者需要強調實驗室異常所見時，這種“非臨床診斷”才能替代或作為補充診斷。這期咱們仔細來梳理一下“R碼”到底應該怎么使用。
首先看下R碼的章節(jié)名稱“癥狀體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者”，根據《病案信息學》（第二版）中的要求“分類于本章節(jié)的癥狀及體征如果指出了原因，則要選擇這個原因作為主要編碼同時癥狀和體征可以作為選擇性的附加編碼，某些不重要的癥狀和體征甚至可以不予編碼?！?/span>
書中并沒有說禁止使用R編碼作為主要診斷編碼，一個總的規(guī)則是“R碼只有在不能明確病因，或者住院時間短，沒有辦法進行相關診療計劃時，才可以以癥狀體征作為主要診斷，但在明確病因后應該及時修正病因診斷作為主要疾病編碼上報?！币簿褪钦f只有當病因不能明確時，才可以選擇“R碼”作為主要診斷編碼上報。（當癥狀、體征實驗室檢查異常所見的病因明確時，這類編碼不能作為主要診斷，只能作為附件編碼用來說明臨床表現(xiàn)，有時不太重要的臨床表現(xiàn)甚至可以省略編碼。）
這個章節(jié)的總的編碼規(guī)則主要有兩條：
一、當癥狀、體征和實驗室異常所見的病因明確時，此章的編碼只作為附加編碼。只有當病因不明確時，此章的編碼才能作為主要編碼。
二、當某些癥狀、體征屬于醫(yī)療上的重要問題時,除了對已治疾病編碼外，還要對其癥狀、體征進行編碼。
再來看下具體的小規(guī)則：
（1）當研究了全部資料后仍找不到能說明診斷的原因時，才有可能選擇R碼作為主要診斷。
說明：有一患者出現(xiàn)腹水，入院后相關檢查沒有證據能夠表明腹水形成原因，入院后僅對腹水做了針對性的抽吸后，患者出院。這時應該選擇腹水（R18.）作為主要診斷編碼。如果能夠表明此患者腹水系營養(yǎng)不良、炎癥、肝硬化等疾病導致，此時就不能把腹水作為主要診斷，可以將此診斷放入其他診斷中作為附加說明有腹水形成。
（2）由于起初的癥狀和體征很短暫而不能確定病因時，才有可能選擇R碼作為主要診斷。
說明：一患者出現(xiàn)一過性的眩暈，發(fā)作時間比較短暫，病因無法查明，此時選擇眩暈（R42.）作為主要診斷。如果患者繼續(xù)住院，且查明導致眩暈的原因時，應該將病因診斷及時修正為主要診斷。
（3）診斷做出之前病人已轉院、出院或死亡時，才有可能選擇R碼作為主要診斷。
說明：如果患者住院時間較短，在明確診斷之前已經出院、轉院或者死亡的時候，來不及查清病因時，癥狀體征檢查異常也可以作為主要診斷，標明本次住院的情況。
（4）當晚期效應的一些臨床表現(xiàn)作為入院治療的理由時，才有可能選擇R碼作為主要診斷。
說明：R碼中有一類編碼可以作為某類疾病后遺癥或者晚期效應的具體臨床表現(xiàn)時，也是可以作為主要診斷。比如患者腦梗死后遺癥期出現(xiàn)的失語，認知障礙等，此時腦梗死情況已經處于后遺癥期。失語，認知障礙這類情況作為住院的原因時，可以選擇具體臨床表現(xiàn)相應的R編碼作為主要診斷。
（5）生理檢查結果一般不能作為臨床診斷，遇到此種情況應要求醫(yī)師盡可能改為臨床診斷，實在有困難時可根據具體情況分類。
例如：患者的心電圖檢查中出現(xiàn)了T波倒置情況，但無法對應到具體的臨床診斷中，可以按照心電圖異常進行分類編碼在R94.3中。
（6）R碼的另一個用途就是為某些癥狀提供補充信息，這些癥狀本身代表醫(yī)療中的重要問題。
說明：患者由于消化道的潰瘍伴出血，導致血容量不足，失血性休克。這時的休克就是一個本次就醫(yī)的重要的問題。所以應該用附加編碼R57.1來說明患者已經處于失血性休克狀態(tài)。
（7）妊娠分娩產褥期編碼和新生兒編碼的特殊性，他們屬于強烈優(yōu)先分類章，所以如果出現(xiàn)R編碼里的情況是發(fā)生在孕產婦或者新生兒身上時，就不能選擇R編碼。
而應該具體分類于：
母親產前篩查的異常所見（O28.-）
起源于圍生期的某些情況（P00-P96）
（8）R編碼能不能作為死亡的主要診斷呢？只有原因不明確和原因不知的死亡發(fā)生時可以，如果大家感興趣具體可以翻看R95-R99這個類目的編碼。
總結性發(fā)言：雖然由于近些年的診療技術發(fā)展迅速，新設備儀器更多的運用于臨床診療，很多醫(yī)生往往直接選擇實驗室的檢查異常作為主要診斷，但是現(xiàn)代醫(yī)學是循證醫(yī)學，要透過現(xiàn)象看到本質，這種實驗室檢查異常不能直接代替臨床診斷，還是要求醫(yī)生盡量根據現(xiàn)有檢查結果及臨床表現(xiàn)找到病因，給出正確的臨床診斷。當然不可避免的會出現(xiàn)一些疑難雜癥，罕見病，只有不明病因時才能選擇R碼。
