近幾年，加速術(shù)后康復(fù)（ERAS）在國內(nèi)日益受到重視，并成功用于多種外科手術(shù)的圍術(shù)期管理。但目前ERAS理念在國內(nèi)尚處于不斷完善與發(fā)展的過程中，具有中國特色的ERAS圍術(shù)期體系仍需探索和完善。在中華醫(yī)學(xué)會第28次全國麻醉學(xué)術(shù)年會召開之際，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院黃宇光教授結(jié)合多年工作經(jīng)驗，針對ERAS在中國發(fā)展的現(xiàn)狀及前景進(jìn)行分享，以期促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的蓬勃發(fā)展。
專家介紹
黃宇光 教授
黃宇光教授：ERAS歷經(jīng)20年發(fā)展，已經(jīng)從圍術(shù)期處理的創(chuàng)新概念逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦黝I(lǐng)域國際公認(rèn)的圍術(shù)期管理流程。盡管ERAS的臨床管理在不同手術(shù)領(lǐng)域、國家地區(qū)存在較大異質(zhì)性，但ERAS加速術(shù)后康復(fù)的意義是確定而公認(rèn)的，其實施的精髓是統(tǒng)一的——即減少手術(shù)患者在圍術(shù)期由于傷害性刺激造成的應(yīng)激反應(yīng)。目前，ERAS的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，也從避免應(yīng)激，更多地轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)維持患者圍術(shù)期穩(wěn)態(tài)，其核心是維持患者圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境平衡，包括體溫、液體、血糖、代謝等。當(dāng)下，如何形成有效的多學(xué)科團(tuán)隊以經(jīng)濟(jì)高效地執(zhí)行ERAS，是我們最關(guān)心的問題。
黃宇光教授：近5年是ERAS在中國快速發(fā)展的時期。2021年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會和麻醉學(xué)分會在2018年共同發(fā)表的《加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）》基礎(chǔ)上，結(jié)合3年以來國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的新進(jìn)展，再次共同發(fā)表了《中國加速康復(fù)外科臨床實踐指南（2021）》，指南涵蓋基本外科結(jié)直腸手術(shù)、肝膽手術(shù)、胰腺手術(shù)、胃及減重手術(shù)。該指南的發(fā)表是ERAS在中國推廣應(yīng)用道路上里程碑式的進(jìn)展。
為了進(jìn)一步加強(qiáng)ERAS在我國麻醉領(lǐng)域的發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會于2018年11月籌備建立了ERAS學(xué)組，ERAS學(xué)組共有41名成員。從2018年至今，學(xué)組積極舉辦了各類學(xué)術(shù)研討和學(xué)術(shù)交流活動，不斷深化ERAS的科普和基層推廣。學(xué)組以各省市地區(qū)的麻醉學(xué)組和各個“ERAS規(guī)范化培訓(xùn)及示范基地”為依托，堅持面向基層的原則，多次組織精干力量進(jìn)入基層醫(yī)院，包括對ERAS理念不甚了解的區(qū)縣級醫(yī)院幫扶帶教，傳經(jīng)送寶，培訓(xùn)基層醫(yī)院的骨干力量。學(xué)組成員以線上、線下結(jié)合的方式，靈活開展深入基層活動，活動范圍包括我國麻醉事業(yè)發(fā)展相對落后的西部地區(qū)，在全國范圍內(nèi)推進(jìn)了ERAS麻醉圍術(shù)期管理理念和實踐的進(jìn)程。
ERAS相關(guān)指南共識的發(fā)布及書籍的出版也形成了較為廣泛的學(xué)術(shù)影響。2018年2月，《圍術(shù)期用藥安全專家共識（2018）》和《老年患者圍手術(shù)期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識》發(fā)布；2019年11月，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會ERAS學(xué)組與PACU及日間手術(shù)學(xué)組共同發(fā)布《成人日間手術(shù)加速康復(fù)外科麻醉管理專家共識》；2020年，ERAS學(xué)組與疼痛管理學(xué)組合作推出《ERAS理念下疼痛管理專家共識》；2022年8月，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會與中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會加速康復(fù)外科學(xué)分會共同發(fā)布《未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者加速康復(fù)外科臨床實踐指南》；2017年與2023年分別發(fā)布《圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識》和《圍術(shù)期患者低體溫防治專家共識（2023版）》；2022年6月發(fā)布我國首個預(yù)康復(fù)專家共識——《基于加速術(shù)后康復(fù)的胸外科手術(shù)預(yù)康復(fù)管理專家共識（2022）》；2020年8月，ERAS學(xué)組牽頭發(fā)行《腹腔鏡手術(shù)麻醉管理：ERAS臨床實踐》一書。
未來，我們還需要進(jìn)一步落實ERAS在全國尤其是基層的推廣與實踐，真正踐行中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會“以人為本，一起強(qiáng)大”的目標(biāo)。同時，我們也會聽取相關(guān)建議，簡化出核心的5~7個項目作為ERAS的簡潔版checklist便于執(zhí)行。大數(shù)據(jù)時代，推進(jìn)ERAS的信息化建設(shè)是提升依從性、促進(jìn)其發(fā)展的關(guān)鍵，既包括多學(xué)科之間的信息化，也包括醫(yī)患之間的信息化，甚至患者與圍術(shù)期護(hù)理和社區(qū)醫(yī)療的信息化。今后，ERAS智能應(yīng)用程序、圍術(shù)期可穿戴設(shè)備及ERAS數(shù)字化試點病房等，將不斷改變醫(yī)生的診療模式，改善患者的預(yù)后和臨床診療軌跡。
黃宇光教授：麻醉學(xué)科作為ERAS中最重要的學(xué)科之一，主導(dǎo)了ERAS臨床路徑中近1/4的環(huán)節(jié)。在各類手術(shù)相關(guān)ERAS臨床路徑中，麻醉醫(yī)生參與其中一半以上的環(huán)節(jié)。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會致力于引領(lǐng)全國麻醉醫(yī)生，與外科同道深入合作，創(chuàng)建多學(xué)科合作現(xiàn)代化醫(yī)療模式，搭建ERAS多學(xué)科合作平臺，推進(jìn)ERAS在我國的發(fā)展與推廣。麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)責(zé)無旁貸地將新理念、新技術(shù)、新指南、新共識及時應(yīng)用于臨床實踐，逐漸從理解——實踐指南，到掌握——拆解指南，把握對患者最有意義的環(huán)節(jié)，學(xué)會對于暫時實施困難的內(nèi)容找到替代或次選的方法，靈活應(yīng)用ERAS，讓手術(shù)患者盡早受益、加速康復(fù)！
黃宇光教授：患者術(shù)中低體溫可能導(dǎo)致心肌損傷，增加失血量和手術(shù)部位感染率，以往指南提倡術(shù)中患者核心體溫不低于36 ℃。2022年，我們與克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心DanielI.Sessler教授合作，在《柳葉刀》發(fā)表了關(guān)于術(shù)中低體溫風(fēng)險防治的國際多中心研究成果：術(shù)中低體溫（35.5 ℃）與正常體溫（37 ℃）患者的結(jié)局性指標(biāo)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)患者輕度低體溫不影響術(shù)后心血管事件發(fā)生，提示術(shù)中維持患者核心體溫≥35.5 ℃是安全的。2023年8月，《圍術(shù)期患者低體溫防治專家共識（2023版）》在《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布，更新提出了體溫保護(hù)應(yīng)具有動態(tài)連續(xù)性并涵蓋整個圍術(shù)期的觀點，明確圍術(shù)期低體溫風(fēng)險概率Predictors評分的意義，并給出更為簡潔可行的圍術(shù)期低體溫防治臨床路徑，為圍術(shù)期低體溫防治提供了新的推薦指導(dǎo)。
近年來，腸道穩(wěn)態(tài)也是圍術(shù)期穩(wěn)態(tài)的重要內(nèi)容，包括容量與電解質(zhì)、腸道菌群與內(nèi)環(huán)境等內(nèi)容，可能與術(shù)后并發(fā)癥和老年患者的感染相關(guān)，有待我們?nèi)ラ_拓認(rèn)知。此外，數(shù)字化ERAS應(yīng)用、術(shù)前營養(yǎng)免疫治療、多模式預(yù)康復(fù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)ERAS、急診手術(shù)ERAS快速流程，以及ERAS對腫瘤患者長期預(yù)后影響等研究都需要繼續(xù)推進(jìn)，未來ERAS將大有可為。
黃宇光教授：ERAS管理已成為國際上圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)思維，也應(yīng)該是現(xiàn)代住院醫(yī)生和醫(yī)學(xué)必備的醫(yī)學(xué)管理理念，但ERAS教學(xué)還處于起步階段，為此，我們已率先做出一些嘗試。ERAS學(xué)組著力推進(jìn)將ERAS理念應(yīng)用于臨床教學(xué)，學(xué)組充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺的優(yōu)勢，邀請ERAS領(lǐng)域麻醉專家針對《中國加速康復(fù)外科臨床實踐指南（2021）》及其他國內(nèi)外ERAS指南進(jìn)行深入解讀。2022年初，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會公眾號，連續(xù)推出了9期ERAS指南系列解讀，累計點擊閱讀3萬次以上。2022年，我們率先在北京協(xié)和醫(yī)院試點開展《快速康復(fù)外科圍術(shù)期管理》研究生選修課，整合優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源，以培養(yǎng)臨床思維為核心。課程集合了19位來自不同科室且ERAS臨床經(jīng)驗豐富的協(xié)和教授進(jìn)行聯(lián)合教學(xué)。
ERAS教學(xué)未來將納入ERAS的發(fā)展藍(lán)圖，我們的嘗試初步開創(chuàng)了ERAS多學(xué)科教學(xué)的新思路和新模式，未來還應(yīng)繼續(xù)摸索如何從麻醉-外科-營養(yǎng)-康復(fù)多維度提升學(xué)生的圍術(shù)期管理能力。
