臨床按照六經(jīng)診病，以病位來(lái)分，有表證、里證、半表半里證，其中半表半里證包括少陽(yáng)病和厥陰病。表證、里證易判，那半表半里證如何診斷呢？我們總是習(xí)慣對(duì)應(yīng)傷寒少陽(yáng)病、厥陰病的條文來(lái)分析判斷，但若遇病證錯(cuò)綜復(fù)雜時(shí)，這種判斷方法或許起不了作用。為此，胡希恕先生提出了診斷半表半里證的一個(gè)簡(jiǎn)單實(shí)用的方法——排除法。
小柴胡湯方證要點(diǎn)其實(shí)很簡(jiǎn)單，就是口苦、咽干、目眩，加上小柴胡湯的四大癥，再加上一個(gè)脈弦，就構(gòu)成了小柴胡湯方證的診斷要點(diǎn)。
緊接著就會(huì)有人問(wèn)，既然少陽(yáng)病是半表半里陽(yáng)證，厥陰病是半表半里陰證，那么如何判斷出這是一個(gè)半表半里的病位？能不能根據(jù)提綱來(lái)判斷？
如果見到典型的半表半里證，符合少陽(yáng)病、厥陰病提綱條文的，則可以直接判斷。如見到“胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩、脈弦”之癥，則可以直接判斷為少陽(yáng)病小柴胡湯證，可以直接給予小柴胡湯治療。對(duì)于復(fù)雜病證，難以直接根據(jù)條文提綱判斷的，可以采取排除法。
正是因?yàn)榘氡戆肜锾幱谛馗骨婚g，所包含的臟腑器官比較多，病邪聚集于此往往影響某一臟器或多個(gè)臟器，從而使機(jī)體發(fā)生異常反應(yīng)，再加上病情復(fù)雜多變，因此或然證比較多，如小柴胡湯證、四逆散證的條文涉及多個(gè)或然證。因此，不能夠像表證或者里證那樣，提煉出一個(gè)較為明確的提綱，所以我們發(fā)現(xiàn)不管是少陽(yáng)病的提綱條文“口苦，咽干，目?！?，還是厥陰病的提綱條文“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，都不足以完全概括少陽(yáng)或厥陰的本質(zhì)。因此臨床上，有時(shí)候并不能夠根據(jù)條文提綱來(lái)判斷其是否屬于半表半里證。所以我們提出排除法，用排除法來(lái)診斷半表半里證。
從八綱辨證來(lái)看，病位無(wú)外乎表、里、半表半里三個(gè)病位，其中表里易判，而半表半里不易判斷。對(duì)于復(fù)雜的病證，可以采取排除法，排除了病位在表、在里，就可以判斷為半表半里證。就像我們考試做題，知道單選題A、B、C當(dāng)中必然有一個(gè)是正確答案，把其中兩個(gè)錯(cuò)誤答案都排除后，那么剩下一個(gè)必然是正確的答案，這就是排除法。再進(jìn)一步結(jié)合寒熱、虛實(shí)的情況，可以判斷出是少陽(yáng)病還是厥陰病，然后再進(jìn)一步辨方證?！秱摗分?，六經(jīng)病的排列順序?yàn)樘?yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、少陰病、太陰病、厥陰病。在三陽(yáng)病中，少陽(yáng)排到最后，在三陰病中，厥陰病排到最后，都是由于表里易判的緣故，排除了表證、里證后，自然可以診斷為半表半里證，因此半表半里證排到了表證、里證的后面。
由于半表半里病位的特殊性，決定了可以用排除法來(lái)判斷少陽(yáng)病、厥陰病。凡陽(yáng)證除外表里者，當(dāng)屬半表半里陽(yáng)證；凡陰證除外表里者，當(dāng)屬半表半里陰證。胡希恕先生通過(guò)長(zhǎng)期研究，結(jié)合臨床觀察，根據(jù)半表半里形成的特殊性，提出用排除法來(lái)判斷半表半里證。
【驗(yàn)案】
患者張某，女，2010年1月15日就診。自覺(jué)心悸、氣短，易緊張，長(zhǎng)出氣后癥狀稍有緩解，疲憊乏力，眠差，夜間易醒，醒后難眠，夜間咽中如有炙臠，腿根發(fā)緊，下肢走竄痛至足跟，口干，心煩，不易汗出，月經(jīng)周期正常，經(jīng)量少，大便不調(diào)，偶有便鮮血。舌淡暗，苔薄，脈細(xì)。
分析：該案癥狀較多，一時(shí)之間難以確定該用何方治療。但根據(jù)經(jīng)方“先辨六經(jīng)，繼辨方證”的原則，問(wèn)題便迎刃而解。該案病證較多，可以采取排除法：該案并無(wú)明顯的發(fā)熱、惡寒等表證，也無(wú)明顯大便秘結(jié)、大便溏泄的里證，故可以排除表證、里證，故考慮該案屬于半表半里證。再結(jié)合口干、心煩、四逆、月經(jīng)量少，為血虛郁熱，證偏于陰性。至此可以確定為半表半里的陰證，即厥陰病。此處的四逆、月經(jīng)量少為半表半里虛寒的癥狀，同時(shí)郁久化熱，兼夾水飲上沖，可見心煩、心悸、氣短、眠差等，故治法當(dāng)清上溫下、調(diào)和寒熱、養(yǎng)血利水，辨方證為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散。
處方：柴胡12g，黃芩10g，天花粉12g，生龍骨15g，生牡蠣15g，川芎6g，桂枝10g，干姜10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，蒼術(shù)10g，澤瀉12g，茯苓12g。七劑，水煎服。
一周后復(fù)診，患者心悸、氣短、緊張、眠差等癥狀大減，遂據(jù)癥調(diào)理處方，兩周后基本痊愈。
如何診斷半表半里證是傷寒經(jīng)方中的一個(gè)難點(diǎn)，有了排除法，是不是覺(jué)得明朗了許多？
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