麻醉藥對(duì)胎兒有沒有影響？
一般認(rèn)為，致畸往在發(fā)生在懷孕早期（頭三個(gè)月），因?yàn)榇藭r(shí)器官分化發(fā)育迅速，對(duì)外界致畸因素最敏感。因此，此時(shí)期一般非必要不實(shí)施麻醉。
然而，人的身體不會(huì)因?yàn)槟悴幌雽?shí)施手術(shù)麻醉而就不得病。一旦得了需要外科手術(shù)解決的病患癥，仍然不得不開刀。比如，闌尾炎就可能因?yàn)槊庖吡Φ拖碌仍虬l(fā)生在妊娠期。而一旦闌尾華膿穿孔就得及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，否則就會(huì)有生命危險(xiǎn)。
那么，作為麻醉科醫(yī)生該如何應(yīng)對(duì)？
下面，我們通過實(shí)戰(zhàn)病例為大家解析：
先來看看病例的基本情況：
患者，女性，28歲，孕31周，突發(fā)右下腹痛急診入院。腹部B超提示：右下腹未見明顯闌尾包塊。血常規(guī)提示：白細(xì)胞高。體格檢查：體溫38.5℃，脈搏100次/分，呼吸23次/分，血壓100/60mmHg，腹肌緊張，右下腹部壓痛，反跳痛。
至此，臨床可以確診為急性闌尾炎。
硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，于T12~L1，穿刺置管順利，予以2%利多卡因分3次共12ml注入，麻醉平面T6以下；持續(xù)吸氧，麻醉效果佳。術(shù)中患者血壓維持在90~100/50~60mmHg，呼吸15~25次/分，由于手術(shù)部位原因，術(shù)中未行胎心監(jiān)護(hù)，術(shù)前及術(shù)后胎心監(jiān)護(hù)未顯示明顯異常。
術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾充血水腫化膿，予以沖洗腹腔，切除闌尾，手術(shù)時(shí)間大約30分鐘。
術(shù)后予以硬膜外鎮(zhèn)痛，經(jīng)抗炎保胎治療，痊愈出院。12 個(gè)月后電話隨訪，患者于孕38周順產(chǎn)一男嬰，母子健康。
直到此時(shí)，大家才放下心。然而，“順利闖關(guān)”的背后給我們留下了很多問題。下面，我們精選一些熱點(diǎn)問題：
1.妊娠合并闌尾炎的特點(diǎn)有哪些？
闌尾炎是孕期常見的外科急癥，妊娠合并闌尾炎的主要臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等。
妊娠早、中期，白細(xì)胞生理性增加，妊娠晚期可升至12x10^9/L以上。但需要注意的是，單純白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)診斷幫助不大。
闌尾炎的超聲診斷圖像是以闌尾炎的病理變化為基礎(chǔ)，以早中期效果較好。
妊娠合并闌尾炎時(shí)，術(shù)前對(duì)急性闌尾炎的正確診斷率降低，特別是妊娠后期。因?yàn)槿焉锲陔S著子宮不斷增大，盲腸和闌尾向外上方移動(dòng)，孕5月時(shí)闌尾的基底部與髂棘水平，孕8月達(dá)髂棘上2橫指。
闌尾局部有病變時(shí)不易與宮縮相鑒別，妊娠期反應(yīng)常與闌尾癥狀相混淆，局部體征包括觸痛、壓痛、反跳痛及腹肌緊張等常不典型。并且妊娠合并其他疾病，如輸卵管炎、卵巢囊腫、子宮肌瘤變性、膽囊炎、胰腺炎等也易與闌尾炎相混淆。
Alder征可用于鑒別子宮源性疼痛與闌尾炎性疼痛。患者仰臥位時(shí)疼痛局限，令患者左側(cè)臥位，如果疼痛區(qū)域移向左側(cè)，則疼痛可能來源于子宮。
2.孕婦行非產(chǎn)科手術(shù)時(shí)應(yīng)該關(guān)注哪些方面？
孕婦行非產(chǎn)科手術(shù)麻醉的原則為，不刺激子宮活動(dòng)和避免早產(chǎn)的前提下進(jìn)行母體麻醉，應(yīng)主要關(guān)注孕婦和胎兒的安全。了解孕婦的生理及藥理變化，維持子宮的正常血流，避免使用致畸性麻醉藥物，防止胎兒宮內(nèi)窒息對(duì)保證母體及胎兒的安全非常關(guān)鍵。
妊娠期間母體生理變化簡(jiǎn)要如下：
①呼吸系統(tǒng)：呼吸道解剖結(jié)構(gòu)變化，胸廓增大，頸部粗短，上呼吸道毛細(xì)血管和黏膜充血、水腫，放置喉鏡時(shí)視野較小，可能存在面罩通氣及氣管插管困難；功能殘氣量降低，肺內(nèi)氧儲(chǔ)備減少，分鐘通氣量增加，氧耗增加，通氣不足或呼吸暫停時(shí)易發(fā)生缺氧及高碳酸血癥。②心血管系統(tǒng)：血容量增加導(dǎo)致稀釋性貧血；心排出量增加（每搏量和心率），外周血管阻力降低；仰臥位下腔靜脈和主動(dòng)脈受壓，易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。
③消化系統(tǒng)：胃腸道運(yùn)動(dòng)減低，胃酸增加，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)；食管下段括約肌張力下降，反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加。
④中樞神經(jīng)系統(tǒng)：靜脈麻醉藥用量減少；吸入麻醉藥最低肺泡濃度（MAC）下降30%；局麻藥的有效劑量和中毒劑量均下降30%左右；硬膜外腔靜脈充血，硬膜外腔及蛛網(wǎng)膜下腔體積減少，椎管內(nèi)阻滯的局麻藥用量明顯下降。
⑤代謝：氧耗增加20%；甲狀旁腺激素分泌增加，可出現(xiàn)低鈣血癥；胰腺對(duì)葡萄糖清除能力明顯下降，糖尿病孕婦癥狀加重。
妊娠期藥理變化有：
①血容量增多導(dǎo)致藥物分布容積增大；
②妊娠期生理性低蛋白血癥，藥物與血漿蛋白的結(jié)合發(fā)生變化，游離的藥物增多，藥效及毒性隨之增強(qiáng)；
③非去極化肌松藥作用延長(zhǎng)，去極化肌松藥作用無明顯變化。
正常的子宮血流對(duì)于維持胎兒的健康生長(zhǎng)非常重要。子宮血流與子宮動(dòng)靜脈壓差成正比，與子宮血管阻力成反比，影響子宮血流的主要因素有：
①全身性低血壓；
②仰臥位綜合征；
③子宮血管收縮（兒茶酚胺分泌、縮血管藥物）；
④子宮收縮。
胎兒致畸的因素：
包括遺傳因素、所用麻醉藥物的特點(diǎn)及劑量、藥物能否通過胎盤屏障以及胎兒發(fā)育所處階段。
①胚胎細(xì)胞增殖早期（受精后至發(fā)育18天內(nèi)） ，由于胚胎的細(xì)胞尚未進(jìn)行分化，細(xì)胞的功能活力處于可能同一致畸水平，對(duì)藥物無選擇性中毒表現(xiàn)，藥物對(duì)胚胎的影響是“全”或“無”，即自然流產(chǎn)或無影響。
②器官發(fā)生期（18天至3個(gè)月），是人類致畸最敏感的時(shí)期。胎兒的心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、四肢、性腺等相繼發(fā)育，最易受外來藥物的影響，引起胎兒畸形。在妊娠前3個(gè)月，應(yīng)盡量避免擇期手術(shù)，并且推薦使用對(duì)孕婦使用經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間考驗(yàn)的麻醉藥物。
③胎兒形成期（妊娠3個(gè)月至足月），對(duì)藥物的易感性逐漸降低。
這個(gè)病例致畸可能性不大。一般認(rèn)為，在臨床常規(guī)應(yīng)用的劑量范圍內(nèi)，靜脈麻醉藥、揮發(fā)性吸入麻醉藥、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥和肌松藥均無致畸作用。常見麻醉藥物根據(jù)FDA孕婦用藥的安全性能分類（表5-13）。
B：無明顯證據(jù)顯示有危險(xiǎn)。已證明對(duì)動(dòng)物有危險(xiǎn)但對(duì)人類則無；或?qū)?dòng)物無不良影響，但人體實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足。
C：不排除有潛在危險(xiǎn)。人體實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有不良影響或未確定。
D：有證據(jù)顯示其可能之危險(xiǎn)性。已證明對(duì)人類有風(fēng)險(xiǎn)存在。
3.如何預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫？
預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫最根本的是保證孕婦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。胎兒氧合直接依靠孕婦的氧張力、氧合、血紅蛋白含量、氧結(jié)合力以及胎盤子宮灌注。孕婦低血壓、應(yīng)激、疼痛、焦慮、低氧、高二氧化碳、過度通氣、正壓通氣以及升壓藥物均可能減少子宮血流。子宮血流對(duì)血管活性藥物十分敏感，血管活性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等均不宜用于母體低血壓的治療，盡管這些藥物可以升高母體血壓，但是減少子宮血流。
一般認(rèn)為麻黃堿是最安全的升壓藥，它兼有a和β腎上腺能活性，在增加心排量和血管阻力后升高動(dòng)脈血壓。麻黃堿的β腎上腺能激動(dòng)作用可以增加心排量，從而維持子宮動(dòng)脈的灌注，并能代償輕度的腎上腺能血管收縮作用。
此外，臨床研究發(fā)現(xiàn)小劑量的去氧腎上腺素能改善母體血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)胎兒的預(yù)后無不良影響，甚至還可能降低胎兒酸中毒的發(fā)生率。
藥物和手術(shù)不可避免地影響子宮活動(dòng)及胎盤的灌注，從而影響胎兒。加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)并做出正確的處理對(duì)胎兒窘迫的防治有重要意義。
胎兒心率和胎心變異是反映胎兒狀況好壞的重要指標(biāo)，麻醉藥物可降低胎兒心率及胎心變異。胎兒心率監(jiān)測(cè)可以早期發(fā)現(xiàn)胎心異常，為母體血流動(dòng)力學(xué)、氧合、血管活性藥物、血液制品使用過度通氣等進(jìn)行優(yōu)化，也可在腹腔鏡手術(shù)期間，指導(dǎo)氣腹的暫時(shí)性關(guān)閉。不足的地方是，胎心監(jiān)護(hù)是在腹部手術(shù)或肥胖孕婦中因技術(shù)原因可能使用受限。
4.對(duì)于妊娠患者，區(qū)域阻滯是否優(yōu)于全麻，分別該如何實(shí)施？
在保證母體氧合及子宮灌注的情況下，目前尚沒有確切的研究表明，一種麻醉技術(shù)優(yōu)于另一種。
根據(jù)孕婦的生理生理特點(diǎn)，一般術(shù)前可給以H2受體阻滯劑（雷尼替丁等）和甲氧氯普胺抑制胃酸分泌及促進(jìn)胃排空。避免使用非甾體類抗炎藥，因?yàn)橛袑?dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉的危險(xiǎn)。術(shù)前可予以適量補(bǔ)液或?qū)⒒颊呱宰髢A，減少術(shù)中仰臥低血壓綜合征的發(fā)生。
如選擇椎管內(nèi)阻滯，采用硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合或腰麻均可。以硬膜外麻醉為例，可選用2%利多卡因、0.5%布比卡因或0.75%羅哌卡因，分次給藥，劑量約為非孕婦的1/2~2/3，使麻醉平面達(dá)到T4水平，可預(yù)防闌尾牽拉時(shí)的內(nèi)臟痛并提供一定的肌松作用。
此外，外科醫(yī)師在闌尾系膜周圍行局麻藥物阻滯也可減少牽拉反應(yīng)。若發(fā)生低血壓，應(yīng)再次檢查麻醉平面，將患者稍左傾，如不能糾正，可給以麻黃堿或小劑量去氧腎上腺素，面罩吸氧，加強(qiáng)術(shù)中管理。
如需輔助藥，可最好使用阿片類藥物，如嗎啡、哌替啶等，也可予以小劑量氯胺酮（0.15~0.25mg/kg）或艾司氯胺酮（0.15~0.25mg/kg）。術(shù)后應(yīng)鎮(zhèn)痛良好而不鎮(zhèn)靜，利于孕婦早期活動(dòng)以防止血栓，連續(xù)硬膜外麻醉可提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，如采用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛，宜使用阿片類藥物，禁止使用非甾體類抗炎藥。術(shù)后還應(yīng)加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理早產(chǎn)。
如果存在區(qū)域阻滯禁忌證，選擇全身麻醉時(shí)，先預(yù)吸氧去氮。采用快速序貫誘導(dǎo)，注意防止反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。使用臨床長(zhǎng)期應(yīng)用且安全的藥物維持麻醉，如嗎啡、芬太尼、琥珀膽堿、非去極化肌松藥、地氟烷、七氟烷等。術(shù)中注意避免過度通氣和通氣不足，在患者清醒、咳嗽反射恢復(fù)時(shí)再拔除氣管導(dǎo)管。
5.外科醫(yī)生如準(zhǔn)備行腔鏡手術(shù)，存在什么問題？
目前不再認(rèn)為妊娠是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，研究發(fā)現(xiàn)與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對(duì)胎兒的預(yù)后沒有明顯差異。而且，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)更加突出，包括切口小、疼痛少、需要鎮(zhèn)痛藥少、活動(dòng)恢復(fù)快等。研究發(fā)現(xiàn)二氧化碳?jí)毫υ?0~15mmHg可以安全應(yīng)用在孕婦服腔鏡手術(shù)中，考慮到二氧化碳?xì)飧箍赡芤鹛汉粑运嶂卸?，?yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間并進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整處理。
綜上，深入了解孕期母體及胎兒的生理變化，優(yōu)化麻醉藥物選擇，制定合理的麻醉方案，加強(qiáng)圍術(shù)期麻醉管理，為孕婦提供最安全的麻醉，將早產(chǎn)及胎兒致畸、死亡等的風(fēng)險(xiǎn)最小化是麻醉醫(yī)生的重要任務(wù)。
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