（1）適應(yīng)證：肩關(guān)節(jié)和肱骨近端的手術(shù)。
（2）禁忌證：
①常見外周神經(jīng)阻滯禁忌證（例如未獲知情同意、注射部位感染、局麻藥過敏）。
②術(shù)前合并阻塞性或限制性肺部疾病，不能耐受單側(cè)膈神經(jīng)阻滯后半側(cè)膈肌麻痹引起肺功能減少30%的患者。這類患者通常合并嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）, 需要術(shù)前在家進行氧療。
【臨床要點】凝血疾病不再是超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的絕對禁忌證。但為了確保安全，推薦選擇易于及時發(fā)現(xiàn)血腫方便壓迫止血的入路（例如肌間溝入路或腋入路）。
有多種方法能預(yù)防肌間溝入路造成的單側(cè)膈肌麻痹，例如：在近端用手指加壓（減少局麻藥向頭側(cè)擴散），采用低容量的藥物（5ml），盡量在遠(yuǎn)離中斜角肌處注射局麻藥。目前，還沒有一種方法能夠完全避免膈神經(jīng)阻滯的發(fā)生。
（3）單次注射技術(shù)：患者處于仰臥位或半坐位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。通常采用超聲追蹤法（從鎖骨上四開始）。
首先在鎖骨上區(qū)域定位鎖骨下動脈，在動脈外上側(cè)尋找臂叢神經(jīng)（干、束的神經(jīng)叢），沿環(huán)狀軟骨方向向頭側(cè)移動探頭追蹤臂叢神經(jīng)，直到臂叢神經(jīng)在超聲屏幕中顯示為一列低回聲結(jié)節(jié)（根和干）（圖8-3和圖8-4）。
局麻藥皮下浸潤后，超聲引導(dǎo)下采用平面內(nèi)技術(shù)，用5cm短斜面神經(jīng)阻滯針由外向內(nèi)穿刺。阻滯目標(biāo)為第一、二個低回聲結(jié)節(jié)之間。另一種方法是：操作者在中斜角肌和臂叢神經(jīng)之間將局麻藥注射于神經(jīng)束膜周圍。
在神經(jīng)束膜之外注射雖不影響阻滯成功率，但作用時間會略有縮短。通常使用10 ~ 20ml局麻藥。
【臨床要點】操作者應(yīng)該避免在第二、三個低回聲結(jié)節(jié)之間注射局麻藥。通常后者并不是臂叢中下干或C6/C7神經(jīng)根，而是C6神經(jīng)根的兩個分支，在該位置注射局麻藥可能會造成神經(jīng)內(nèi)注射，引起神經(jīng)損傷或造成局麻藥沿神經(jīng)軸方向擴散。
（4）連續(xù)阻滯技術(shù)：連續(xù)肌間溝阻滯與單次注射的超聲目標(biāo)一致，全程在超聲引導(dǎo)下置入外周神經(jīng)導(dǎo)管。操作者通過阻滯針置入導(dǎo)管時，需要助手協(xié)助固定探頭。在超聲下注射1 ~ 2ml局麻藥、生理鹽水或空氣幫助確定導(dǎo)管尖端位置。關(guān)于外周神經(jīng)導(dǎo)管的內(nèi)容詳見《實用區(qū)域麻醉與急性疼痛學(xué)》第2章。
【臨床要點】留置外周神經(jīng)導(dǎo)管的長度仍然存在爭議。一方面，置管長度較短（1cm）時，位于神經(jīng)旁的導(dǎo)管尖端幾乎與阻滯針完全相同，但是容易引起導(dǎo)管移位。另一方面，置管長度較長（4~ 5cm）時，可通過導(dǎo)管的纏繞作用在神經(jīng)旁錨定，保證導(dǎo)管位置穩(wěn)定，但是，置管長度過長增加了導(dǎo)管尖端背離目標(biāo)區(qū)域的風(fēng)險。無論留置導(dǎo)管長度多少，最后均需通過超聲確認(rèn)導(dǎo)管尖端的最終位置，使導(dǎo)管尖端處于神經(jīng)旁。
本文主要內(nèi)容來自于《實用區(qū)域麻醉與急性疼痛學(xué)》。
隨著麻醉亞專業(yè)的快速發(fā)展，神經(jīng)阻滯已超出了傳統(tǒng)區(qū)域麻醉的范疇，如產(chǎn)科麻醉、慢性疼痛學(xué)及其相關(guān)的神經(jīng)阻滯等。因此，該書最新一版中增加了軀干阻滯、系統(tǒng)實踐和急性疼痛學(xué)的相關(guān)內(nèi)容。讓麻醉科醫(yī)生從容應(yīng)對挑戰(zhàn)！
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