臨床工作中，遭遇張力性氣胸該如何應對？尤其發(fā)生了醫(yī)源性張力性氣胸更是需要妥善處理。那么，就需要對張力性氣胸的發(fā)生機制有一個清晰的認識。
本期，我們利用一點時間為大家分享這部分內容：
首先，我們來看看張力性氣胸的定義：
張力性氣胸（tension pneumothorax）又稱高壓性氣胸，常見于較大肺大皰的破裂或較深的肺裂傷或支氣管裂傷，裂口與胸膜腔相通，形成活瓣，吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔，而呼氣時活瓣關閉，腔內空氣不能排出。
張力性氣胸的發(fā)生機制：
張力性氣胸的胸膜裂口呈活瓣樣，吸氣時張開，呼氣時閉合，氣體只能進入不能排出胸膜腔，胸腔內張力逐漸升高。張力性氣胸迫使肺臟萎陷，縱隔移向健側，壓迫對側肺臟和大血管，減少回心血量和心排出量，導致呼吸循環(huán)障礙，若診斷和處理不及時可危及生命。高于大氣壓的胸內壓驅使氣體經支氣管氣管周圍疏松結締組織或壁層胸膜裂傷處，大量進入縱隔或胸壁軟組織，形成縱隔氣腫或面頸胸部的皮下氣腫。創(chuàng)傷性氣胸的肺、支氣管、胸壁損傷傷口均可呈單通道活瓣膜作用，自發(fā)性氣胸的胸膜破口也可形成這樣的活瓣作用。
張力性氣胸的危險因素分析：
圍手術期出現(xiàn)的張力性氣胸絕大多數(shù)為醫(yī)源性原因所致。導致圍手術期張力性氣胸的可能因素主要有以下幾個方面：
1.手術操作因素
（1）頸胸部手術：如氣管造口、甲狀腺切除術、食管手術、胸廓成形術等。
（2）腔鏡手術：腹腔鏡下進行上腹部手術（如膽囊切除、肝臟手術）時，若術中損傷膈肌而未及時發(fā)現(xiàn)修補，易發(fā)展成為張力性氣胸。
2. 麻醉操作因素
（1）臂從神經阻滯：多發(fā)生在鎖骨上、鎖骨下阻滯法。
（2）高位硬膜外穿刺：針尖偏向一-側未及時發(fā)現(xiàn)，導致刺破胸膜和肺。
（3）中心靜脈穿刺：尤其是在進行鎖骨下穿刺時。
（4）機械通氣：易誘發(fā)氣壓傷的因素（如高氣道壓、大潮氣量、慢性氣道堵塞、支氣管插管等）。
（5）心肺復蘇胸外心臟按壓用力過大導致肋骨骨折，刺破胸膜和1或肺使大量氣體進入胸膜腔。
（6）氧化亞氮（N，O）進入空腔的速度快于空氣排出的速度，會增加空腔內的壓力，用于存在肺大皰或氣胸的患者比較危險。
3.患者因素
（1）肺部疾病，如患者術前已有肺炎、肺結核、肺氣腫、肺大皰、肺部損傷等。
（2）胸壁、胸廓、胸膜疾病，如患者胸壁畸形.胸膜有炎癥、粘連等。
下面，我們再看看張力性氣胸的典型臨床表現(xiàn)與快速識別
（一）臨床表現(xiàn)
1.清醒患者呼吸極度困難，常表現(xiàn)為端坐呼吸、煩躁不安、意識障礙、大汗淋漓、發(fā)紺，甚至窒息、休克；當合并皮下氣腫時，患者前胸、顏面部腫脹。
2.全身麻醉患者氣道壓力異常增高，脈搏氧飽和度進行性下降；血壓進行性降低；心率在早期表現(xiàn)為加快，患側胸廓膨隆，肋間隙增寬，叩診清音或鼓音，一側或雙側肺呼吸音明顯減低或消失，氣管可出現(xiàn)偏移；于鎖骨中線第二肋間穿刺可抽出氣體。
3.縱隔移位嚴重的張力性氣胸可造成心臟、大血管移位、大靜脈扭曲，影響血液回流，出現(xiàn)體循環(huán)淤滯的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張等。
4.血氣胸張力性氣胸合并出血，患者會出現(xiàn)心悸、血壓低、四肢發(fā)涼等，可伴有胸痛、刺激性咳嗽等癥狀。
（二）輔助檢查
1.胸片氣胸患者胸片 上大多有明確的氣胸線，即萎陷肺組織與胸膜腔內氣體的交界線。氣胸線外為無肺紋理的透光區(qū)，線內為壓縮的肺組織，肺邊緣呈弧形，或因肺葉萎陷程度不同而呈分葉狀?？梢娍v隔、心臟向健側移位。
2. CT檢查
胸腔嚴重積氣肺完全菱陷、縱隔向健側移位和/或膈肌低位，可伴有縱隔氣腫?？捎^察到肺大皰是否存在，還可觀察胸腔積氣、積液情況肺部壓縮情況、胸腔積氣的范圍和積氣量也可在檢查中獲得。對于一些特殊情況的氣胸，在X線胸片上容易漏診，而CT則無影像重疊的弱點，能明確診斷。
3.超聲
隨著超聲設備在麻醉領域的普及，利用床旁超聲檢查氣胸為我們提供了新的選擇。超聲檢查下缺乏以下兩種征象可以作為超聲檢查懷疑氣胸的主要征象：缺乏胸膜滑動征和缺乏“彗尾征”。
4.診斷性胸腔穿刺于鎖骨中線第二肋間穿刺可抽出氣體，且氣體壓力較高甚至可能將針栓推出。
（三）鑒別診斷
1.肺大皰肺大皰起病緩慢，病程較長，X線檢查肺大皰為圓形或橢圓形透光區(qū)，位于肺野內，其內仍有細小條狀紋理。
2.慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病呼吸困難是長期緩慢加重的，支氣管哮喘有多年哮喘反復發(fā)作史。當慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘患者呼吸困難突然加重且有胸痛時，應考慮并發(fā)氣胸的可能，胸部X線檢查可助鑒別。
3.急性心肌梗死
有類似于氣胸的臨床表現(xiàn)，如急性胸痛、胸悶呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但患者常有冠心病、高血壓病史，心音性質及節(jié)律改變，無氣胸體征，心電圖或胸部X線檢查有助于鑒別。
4.肺栓塞有栓子來源的基礎疾病， 無氣胸體征，胸部X線檢查有助于鑒別。
本期內容來自《麻醉危機管理》，下一期，我們?yōu)榇蠹規(guī)?strong>《一旦發(fā)生張力性氣胸，該怎么處理危機？》
書中詳盡介紹臨床麻醉各種危機的原因，臨床特征及處理原則。既有理論敘述，又有臨床實戰(zhàn)經驗分享，附有病例解析。內容豐富，圖文并茂，實用性強，是臨床一線麻醉醫(yī)務人員不可多得的良師益友。
