隨著人群年齡增長(zhǎng)，以及臨床創(chuàng)新和技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，麻醉醫(yī)護(hù)人員將給予脊柱手術(shù)患者越來越多的照護(hù)。脊柱和脊髓的外科操作十分常見，可以因各種情況而實(shí)施。這類操作的復(fù)雜程度各異，范圍從微創(chuàng)的單節(jié)段減壓到高度復(fù)雜的多節(jié)段廣泛性重建不等。退行性脊柱疾病和椎間盤突出的手術(shù)操作最常見于60歲以下患者，而60歲以上患者最常進(jìn)行針對(duì)椎管狹窄的脊柱手術(shù)[1]。
重大脊柱手術(shù)可以導(dǎo)致顯著出血，偶爾會(huì)導(dǎo)致大出血。失血嚴(yán)重程度因以下情況而增加：融合的椎體節(jié)段數(shù)量增加、年齡超過50歲、肥胖、腫瘤手術(shù)、俯臥位時(shí)腹腔內(nèi)壓力升高，以及實(shí)施經(jīng)椎弓根截骨術(shù)。因此，對(duì)于圍術(shù)期患者的血液保護(hù)顯得十分重要，在我們麻醉過程中注意這些細(xì)節(jié)，盡量減少患者出血，提高圍術(shù)期患者安全是我們麻醉醫(yī)生義不容辭的責(zé)任！下面從以下幾點(diǎn)簡(jiǎn)單敘述，希望對(duì)大家有些許的幫助。
圍術(shù)期輸血
輸血的決策必須兼顧合并癥及手術(shù)室中的臨床情況，包括失血速度。對(duì)于大多數(shù)患者，我們優(yōu)選限制性輸血策略(即，輸更少血、血紅蛋白水平較低時(shí)輸血，以及目標(biāo)血紅蛋白水平較低)，而不是更寬松的輸血策略(即，輸更多血，以及在血紅蛋白水平較高時(shí)輸血)。對(duì)于大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科和外科患者，我們建議在血紅蛋白水平為7-8g/dL時(shí)考慮輸血。部分患者可能耐受更低的血紅蛋白水平。
脊柱手術(shù)期間發(fā)生嚴(yán)重失血的可能性決定了這些手術(shù)所需的靜脈通路，且會(huì)影響所用監(jiān)測(cè)以及血液保存措施的術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)于大多數(shù)接受多節(jié)段脊柱融合或腫瘤手術(shù)的患者，我們放置2個(gè)大口徑靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。手術(shù)血液保存策略包括旨在減少出血的策略，以及那些一旦發(fā)生出血時(shí)可減少輸注異體血的策略。
減少失血
可減少術(shù)中失血的方式有：小心擺放體位以免手術(shù)部位靜脈淤血、嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的手術(shù)技術(shù)、使用抗纖溶藥物和術(shù)中血液稀釋。不再推薦對(duì)脊柱手術(shù)患者進(jìn)行誘導(dǎo)性降壓[2，3]。
抗纖溶藥物 — 數(shù)十年來，抗纖溶藥物已成功用于許多手術(shù)人群。對(duì)于骨科手術(shù)患者，賴氨酸類似物氨甲環(huán)酸(tranexamic acid, TXA)和氨基己酸(epsilon-aminocaproic acid, EACA)單劑注射[4]或多劑方案(即，多次注射或單次注射+輸注)[5]均有效。僅有少量文獻(xiàn)介紹了這些藥物在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用和給藥方案，某一藥物及其給藥方案的相關(guān)抗纖溶益處很可能具有手術(shù)操作特異性。這里的推薦是依據(jù)現(xiàn)有meta分析和抗纖溶藥物的藥動(dòng)學(xué)特性。
與對(duì)照組相比，脊柱手術(shù)患者使用氨甲環(huán)酸和氨基己酸都能一致地減少估計(jì)的失血量、輸血需求和總輸血量[6-9]。現(xiàn)有證據(jù)不足以推薦停止輸注的理想時(shí)間(縫皮結(jié)束時(shí)或延長(zhǎng)到術(shù)后)。這兩種藥物的副作用顯示均不會(huì)導(dǎo)致顯著并發(fā)癥，也不會(huì)增加血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于脊柱融合病例，我們會(huì)給予氨甲環(huán)酸或氨基己酸，方法如下：
●氨甲環(huán)酸–靜脈注射10mg/kg，隨后以2mg/(kg·h)的速率輸注，手術(shù)結(jié)束時(shí)停藥，腎功能不全者需降低維持輸注劑量
●氨基己酸–靜脈注射100mg/kg，隨后以10-15mg/(kg·h)的速率輸注，手術(shù)結(jié)束時(shí)停藥
對(duì)于將進(jìn)行血管吻合(如，創(chuàng)口皮瓣覆蓋)或游離腓骨瓣移植的患者，或者存在高凝狀態(tài)的患者，我們不給予抗纖溶藥。
誘導(dǎo)性降壓 — 不推薦對(duì)接受脊柱手術(shù)的患者使用控制性降壓。過去曾主張將誘導(dǎo)性降壓作為減少多種手術(shù)期間失血的一種機(jī)制。其援引的作用機(jī)制是動(dòng)脈血壓降低可導(dǎo)致創(chuàng)口血流減少。然而，硬膜外靜脈叢壓力和骨內(nèi)壓均是脊柱手術(shù)失血的重要決定因素，而這些因素與動(dòng)脈血壓無關(guān)[2]。
終末器官缺血風(fēng)險(xiǎn)是不使用誘導(dǎo)性降壓的最重要原因[3,10]。特別是，重度椎管狹窄患者有發(fā)生脊髓缺血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在麻醉期間維持處于或接近于自身平常的血壓水平。此外，脊柱固定裝置和牽引可減少脊髓灌注，并導(dǎo)致缺血。因此，在涉及固定裝置的脊柱手術(shù)期間，應(yīng)維持足夠的動(dòng)脈血壓，以作為避免神經(jīng)系統(tǒng)受損的一項(xiàng)措施。血管加壓藥輸注可有效維持脊柱手術(shù)期間的平均動(dòng)脈壓，且對(duì)術(shù)后腎功能無不良影響[11]。我們會(huì)常規(guī)輸注去氧腎上腺素來維持適宜的術(shù)中平均動(dòng)脈壓，劑量為0.1-0.8μg/(kg·min)。
此外，視力喪失是俯臥位脊柱手術(shù)后一種罕見但可能后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。缺血性視神經(jīng)病變(ischemic optic neuropathy, ION)是脊柱手術(shù)后視力喪失的最常見病因。雖然尚未完全闡明缺血性視神經(jīng)病變的病因，但一個(gè)已被提出的病因是組織水腫伴視神經(jīng)灌注減少。尚無研究顯示控制性降壓與發(fā)生術(shù)后視力喪失相關(guān)，但還是推薦能維持視神經(jīng)灌注壓的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化。
減少異體輸血
除了采用限制性輸血策略，術(shù)中紅細(xì)胞回收以及PAD可減少同種異體血制品使用。
術(shù)前自體血儲(chǔ)備 — PAD是最普及且應(yīng)用最廣泛的自體血液保存方案，該方案還包括術(shù)前血液稀釋和血液回收。人們對(duì)所有形式的自體輸血(特別是PAD)的興趣因AIDS的流行而提高，但由于血制品的安全性已得到改善，人們對(duì)這方面的興趣已顯著降低。
若患者在采集自己的血液時(shí)沒有菌血癥和/或沒有記錄錯(cuò)誤導(dǎo)致無意輸注錯(cuò)誤的血液?jiǎn)挝?，則患者可以免受溶血性、發(fā)熱性或變應(yīng)性輸血反應(yīng)，免受紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板或蛋白抗原的同種異體免疫，還可以免受移植物抗宿主病。不適合進(jìn)行PAD的患者包括所有類型的嚴(yán)重心臟病患者和活動(dòng)性感染患者，尤其是與菌血癥相關(guān)時(shí)。
術(shù)中血液回收 — 一項(xiàng)2010年的Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)告發(fā)現(xiàn)，對(duì)于骨科手術(shù)，術(shù)中紅細(xì)胞回收能夠減少異體血的暴露和輸血的單位數(shù)量[12]。術(shù)中血液回收是對(duì)其他血液保存方法的補(bǔ)充，而且對(duì)于預(yù)計(jì)術(shù)中會(huì)大量出血但術(shù)前無法自體獻(xiàn)血的患者，術(shù)中血液回收可能特別有用。一些不愿輸血的耶和華見證人愿意通過密閉收集和輸送系統(tǒng)進(jìn)行自體輸血?？紤]到當(dāng)前技術(shù)的成本高昂，與同種異體輸血相比，當(dāng)≥2個(gè)單位的血液可被回收和重新輸注時(shí)，自體輸血更符合成本效果。
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