乳腺癌內分泌綜合征的治療經驗
乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，絕經期前后的婦女發(fā)病率較高。手術、放療、化療以及內分泌治療是目前治療乳腺癌的主要方案。治療后有相當一部分患者出現(xiàn)了內分泌失調的癥狀，稱為乳腺癌內分泌綜合征，究其原因，首先應該從乳腺癌的病因入手。
一、病因病機
乳腺癌在中醫(yī)文獻中又稱“乳巖”“乳癰”等，中醫(yī)認為乳腺癌的發(fā)生與外因、內因以及沖任二脈相關。外因方面，《諸病源候論》提到：“有下于乳者，其經虛，為風寒氣客之，則血澀結·····無大熱，結核如石?！眱纫蚍矫?，朱丹溪的《格致余論》提及：“憂怒抑郁，昕夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂隱成核，如大棋子，不痛不癢，數(shù)十年后方瘡陷，名曰乳巖，以其瘡形嵌凹似巖穴也，不可治矣?！?/span>
《臨證指南醫(yī)案》曰：“女子以肝為先天”，《醫(yī)學真?zhèn)鳌吩唬骸吧w沖任之血肝所主也?！备沃魇栊?，可以調節(jié)沖任二脈的生理活動?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛······二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下·..”腎為元氣之根及沖任之本。腎氣充盛則沖任脈盛，沖任之脈上貫于乳，下濡胞宮。沖為血海，任主胞胎，沖任之脈系于肝腎，肝腎不足則沖任失調而致乳巖的發(fā)生。
以上的中醫(yī)文獻均提到乳腺癌的根本病機為肝郁脾虛、腎氣不足、沖任二脈失調、氣滯血瘀，久則聚痰釀毒，凝結于乳中而成癌，由此可見乳腺癌的發(fā)病與肝、脾、腎的關系最為密切。而且，乳腺癌高發(fā)的年齡段為40～60歲，這與《素問·上古天真論》中的“七七任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”描述相吻合，進一步證明乳腺癌發(fā)生的根本原因是腎氣漸衰，天癸將竭，沖任虛損，精血不足，陰陽失調。
另外，乳腺癌術中耗氣傷血，術后放療傷及氣陰，化療傷氣傷血，患者肝腎陰虧更甚。隨著外科手術技術的提高和人們審美需求的提高，保乳術在乳腺癌手術中的比例增高，術后放、化療人數(shù)比例相應增高，但對人體正氣的損傷也更加明顯。另外還有相當一部分患者需要接受長期的內分泌治療，人為打破了人體正常內分泌的平衡狀態(tài)。所以，有很大一部分的患者出現(xiàn)了內分泌失調的癥狀，如潮熱汗出、急躁易怒、頭暈耳鳴、心悸少寐、健忘、五心煩熱、腰膝酸軟、月經失調甚則閉經、舌紅苔少、脈弦數(shù)等。這些癥狀符合中醫(yī)理論中的肝腎陰虧及陰虛火旺的辨證分型。
二、辨證用藥
王老主張理清肝腎陰虧與陰虛火旺的根本病機，應用滋補肝腎與疏肝健脾的治則，選用六味地黃丸和丹梔逍遙散加減用藥治療取得良好臨床療效，臨證靈活化裁，療效甚佳。正如朱丹溪引用許學士論：“予讀仲景書，用仲景之法，然未嘗守仲景之方，乃為得仲景之心也”。王老尊古法而不拘泥于古法，取其意，用其法，靈活變通，古為今用。通過化裁調整用藥與用量，總體把握兩方滋補肝腎與疏肝健脾的功效，加入解毒抗癌與活血化瘀的中藥，共奏化瘀抗癌、滋補肝腎、滋陰瀉火之功。抗癌扶正，標本兼顧。
乳腺癌在臨床詳分為腎陰虧虛、肝血虧虛、陰虛火旺三型，具體辨證論治如下。
腎陰虧虛型乳腺癌，以年長者多見，表現(xiàn)為頭暈目眩、耳鳴如蟬、疲憊健忘、腰膝酸軟、潮熱盜汗、月經失調（量少或延期），甚則閉經、心悸少寐，舌紅苔少、脈細數(shù)。王老臨證時常以大劑量熟地黃、山茱萸、枸杞子滋補肝陰腎精，此為君藥；輔以茯苓、白術、山藥健脾益氣，此為臣藥；少加白芍以養(yǎng)血柔肝。填先天之精，培后天脾土，滋補肝腎，健脾益氣。
肝血虧虛型乳腺癌患者表現(xiàn)為頭痛目眩、耳鳴、兩目干澀、面部烘熱、潮熱盜汗、脅肋脹痛、月經失調（月經量少色紅，月經提前，質黏稠），舌紅、苔薄、脈弦細。王老應用柴胡疏肝解郁，此為君藥；當歸、白芍、熟地黃養(yǎng)血柔肝，此為臣藥；茯苓、白術、山藥健脾益氣，此為佐藥；牡丹皮清瀉肝火，此為使藥，諸藥疏肝解郁與健脾養(yǎng)血。
陰虛火旺型乳腺癌患者表現(xiàn)為口干咽燥、潮熱汗出、急躁易怒、頭暈耳鳴（聲如火車轟鳴）、失眠多夢、五心煩熱、月經失調，舌紅苔少、脈弦細數(shù)等癥。王老以牡丹皮、梔子清肝瀉火，此為君藥；當歸、白芍、熟地黃養(yǎng)血柔肝，此為臣藥；茯苓、白術、山藥健脾益氣，此為佐藥。諸藥清肝瀉火，滋補肝腎。
綜上所述，王老在臨床應用六味地黃丸和丹梔逍遙散時隨證變化，詳細分析了方劑各個成分在方中發(fā)揮的功效，汲取方中功效的配伍理念，更是具體情況具體分析，針對患者不同主證、年齡、體質、病理分期及是否接受手術、放化療、內分泌治療等諸多因素，調整藥物的君臣佐使定位，對于多樣復雜的內分泌失調癥狀的治療起到良好的效果。
三、典型病例
陳某，女，50歲，2010年4月23日初診，左乳腺癌根治術后3個月，處于化療中，白細胞計數(shù)為3.6x10°/L血小板數(shù)值正常，納食可，二便調，失眠多夢，潮熱汗出，舌紫苔薄，脈細滑。因患者術后傷及元陰元陽，且目前化療進一步損傷肝腎之陰而出現(xiàn)內分泌失調的癥狀，王老認為以肝腎陰虧為病機，以扶正固本、填精補髓、補益氣血為主要思路。
【方藥】
炙黃芪30g 女貞子15g 鹿角膠15g 當歸15g 茯苓15g 太子參30g 枸杞子15g 補骨脂15g
半夏9g 白術15g 雞血藤15g 山藥15g 白芍15g 竹茹15g 焦三仙30g 黃精15g
菟絲子15g 阿膠15g 熟地黃30g 山茱萸15g
方中重用熟地黃，此為君藥，滋陰補腎，填精益髓；山茱萸養(yǎng)肝澀精，山藥補脾固精，以上兩藥都可協(xié)助熟地黃以充實腎中陰精，共為臣藥；佐以白芍、當歸、茯苓、白術健脾養(yǎng)血。
二診：患者于2010年8月27日復診，化療期間一直堅持服用前方，白細胞計數(shù)最低為22.7x10°/L，血小板數(shù)值正常，化療結束后患者血常規(guī)可恢復正常，無明顯胃腸道反應，近期化療已全部結束，經查未見明顯異常，自覺口干渴，失眠多夢，面部烘熱，潮熱汗出，納可，二便調，舌紫暗，脈細滑。從復診情況看，患者化療期間未出現(xiàn)明顯不適，且生化指標均可恢復正常，說明扶正固本與滋補肝腎的治療方向準確無誤。至于患者仍表現(xiàn)為失眠多夢與潮熱汗出的原因，仔細分析患者內分泌失調的癥狀較上次有所變化，如出現(xiàn)口干渴、面部烘熱、失眠多夢等癥狀，王老認為是肝血虛與肝陽亢的表現(xiàn)，調方如下。
【方藥】
夏枯草15g 山慈姑10g 土貝母10g 瓜蔞15g 郁金10g 莪術10g 蒲公英15g 敗醬草15g
白芍15g 黃芪30g 白術10g 女貞子15g 焦三仙30g 茯苓15g 當歸20g 炒棗仁30g
牡丹皮15g 炒梔子15g 山藥10g
方中以牡丹皮、梔子、夏枯草清肝瀉火，為君藥；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，為臣藥；茯苓、白術健脾益氣，為佐藥。諸藥清肝瀉火，健脾養(yǎng)血。患者于2011年10月13日復診，自訴胃脘部不適，無泛酸，眠可，已無潮熱汗出，二便調，舌紫暗，苔薄，脈細滑。王老認為胃脘部不適與清熱瀉火的藥物使用較多有關，故去掉牡丹皮、梔子、蒲公英、敗醬草。2012年2月24日復診，患者乳腺癌（T2N1MO）術后兩年余，化療后月經已停近兩年，無潮熱汗出，納可，眠可，二便調，未訴胃脘部不適，患者多次復查均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)轉移灶。
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