亞急性感染性心內(nèi)膜炎
發(fā)熱、貧血、乏力、厭食、多汗、肌肉關節(jié)酸痛
感染性心內(nèi)膜炎指由細菌、真菌、病毒、立克次體等直接感染而發(fā)生的心內(nèi)膜、心瓣膜炎癥病變。由于多由細菌感染引起，故稱為細菌性心內(nèi)膜炎。按發(fā)病病原體，起病緩急、病程、臨床表現(xiàn)不同以及預后，可分為急性和亞急性兩種，但兩者常無明顯的界線。
（診斷要點）
（一）病史 本病多見于青年，近年來老年病人漸多。起病緩慢，典型病例有感染的全身癥狀，如不同程度的不規(guī)則發(fā)熱，多在37.5-39℃，如每2小時測溫可見24小時內(nèi)呈雙峰熱型。有心衰、尿毒癥、年邁或入院前曾用抗生素者可無發(fā)熱。此外常有進行性貧血、乏力、厭食、多汗、肌肉關節(jié)酸痛等。
（二）體格檢查
1.心臟體征 除原有心血管病體征外，可有新出現(xiàn)的病理性雜音；更多見的是原有病理性雜音強度增加2級以上或雜音的性質(zhì)、強度呈突變現(xiàn)象，表明贅生物破裂或腱索、瓣膜破裂。心肌膿腫可致房室傳導阻滯發(fā)生心律失常。
2.免疫復合物性微血管炎、微栓塞或細菌性栓塞表現(xiàn) 如皮膚粘膜瘀點、指甲下出血、杵狀指趾、Osler結和Janeways結等淺表損害，及Roth點、顱底細菌性動脈瘤和彌漫性腦膜腦炎、腎病變?nèi)珑R下血尿和腎炎等內(nèi)臟損害。
3.栓塞表現(xiàn) 多見于病程后期，約1/3病人以栓塞為首發(fā)癥狀?？砂l(fā)生于腦、腎、肺、脾、四肢動脈等部位，并出現(xiàn)相應表現(xiàn)。
（三）輔助檢查
1.血培養(yǎng) 陽性結果不僅有助確診，還可作藥物敏感試驗，為選用抗生素的依據(jù)，一般在使用抗生素前或在24小時內(nèi)畏寒發(fā)熱時做三次血培養(yǎng)，每次抽血至少取10ml，為提高陽性率，應同時進行需氧、厭氧培養(yǎng)。
2.血象 進行性貧血，白細胞數(shù)輕度增多或正常，核左移；脾明顯增大時白細胞數(shù)明顯減少。
3.其他 血沉增快、免疫復合物試驗陽性見于90%以上病人。部分病人血清C反應蛋白陽性，γ球蛋白增多，補體降低，類風濕因子滴度增高，壁酸抗體試驗陽性。
4.X線檢查 心力衰竭或心包炎時，心影可增大。
5.心電圖 可出現(xiàn)新的房室傳導阻滯、束支傳導阻滯或室性早搏。
6.超聲心動圖 M型與實時二維圖聯(lián)合使用，可提高贅生物檢出率。
7.放射性核素檢查 67鎵心臟掃描及201鉈灌注技術有助于發(fā)現(xiàn)心肌膿腫。
（治療原則）
（一）一般治療 臥床休息，予以高熱量、高蛋白、足夠維生素及鐵劑飲食，貧血嚴重者可輸全血或紅細胞。
（二）抗生素治療 一般原則是應用要早、有效、能長時間或大量使用無嚴重毒性、有效劑量要足及療程要長。
1.經(jīng)驗性用藥：
①疑草綠色鏈球菌感染，給青霉素480萬u/日，分次靜滴或肌注，病重者加鏈霉素0.5g每12小時肌注。用藥三日后體溫尚無消退跡象或更高者，可將青霉素量加倍，再三日后仍無效可再加倍。鏈霉素只用2周。
②疑腸球菌感染給青霉素2000萬u，分6次靜滴，每次滴30分鐘，用6周，加慶大霉素1,000u/（kg·次），每8小時一次肌注或靜注，二周后劑量可酌減，亦用6周。慶大霉素也可用鏈霉素或卡那霉素代替。
③疑金黃色葡萄球菌感染，可用新型青霉素如苯唑青霉素每4小時快速靜脈滴入2.0g，至少用6周，病重者加慶大霉素，用量同上。
④疑葡萄球菌感染，可給利福平每8小時服0.3g，用6周，同時加慶大霉素，用量同上。
2.病人對藥物過敏或治療無效時的二線藥物：
（1）草綠色鏈球菌感染：頭孢噻吩每4小時靜注1-2g或頭孢唑啉每6小時靜注1-2g，均用4周；可加鏈霉素2周。對頭孢菌素類過敏者，改用萬古霉素每日2g，分2-4次靜滴，用3-4周。
（2）腸球菌感染：氨芐青霉素每日12-16g或頭孢硫咪每日8-12g，均靜滴或分次靜注，用6周。過敏者，改用萬古霉素，用量同上。
（3）葡萄球菌感染：對新型青霉素過敏或無效時，可用頭孢菌素類或萬古霉素。
（三）手術治療 當前主張及早對已感染的心瓣膜作人工瓣膜替換術。
亞急性感染性心內(nèi)膜炎
長 期 醫(yī) 囑
內(nèi)科護理常規(guī)
一級護理
普通飲食
病重
慶大霉素 8萬單位
肌注 3次/日
青霉素鈉 560萬-800萬單位
10%葡萄糖液 250-500毫升
靜滴 2次/日
臨 時 醫(yī) 囑
血培養(yǎng)及藥物敏感試驗
青霉素皮試
超聲心動圖
血沉
類風濕因子
腎功能
心臟常規(guī)位X線攝片
血免疫復合物(CIC)
注（1）血培養(yǎng)注意事項為嚴格無菌操作 ,培養(yǎng)基100毫升,發(fā)熱時取血4-6次,每次10毫升,同時作需氧和厭氧培養(yǎng),必要時作特殊培養(yǎng),如霉菌、立克次體、L-型細菌；已用抗生素者，應在培養(yǎng)基內(nèi)加入相應制劑破壞抗生素以利于細菌生長。
（2）革蘭陰性桿菌感染選用氨芐西林6克靜滴，1次/日+慶大霉素每日3-5毫克/千克體重，或卡那霉素每日15毫克/千克體重肌注，或用氨曲南2-4克靜滴，1次/日
（3）沙門菌性感染選用氯霉素2克靜滴，1次/日。
（4）綠膿桿菌感染選用羧芐西林、頭孢他啶（復達欣）2-4克靜滴，1次/日，或亞胺培南-西司他丁2克靜滴，1次/日。
（5）真菌感染選用兩性霉素B，每日0.1-1毫克/千克體重與氟胞嘧啶7-10克/日合用。
（6）立克次體感染選用四環(huán)素2克靜滴，1次/日。
（7）腸球菌感染對青霉素不敏感者，可先用氨芐西林或萬古霉素和鏈霉素或慶大霉素合用。
（8）L-型細菌感染可選用四環(huán)素、克林霉素靜滴?？肆置顾貙捬蹙腥疽灿行?。
（9）手術指征為藥物不能控制感染，尤其是霉菌感染；人造瓣膜術后60天內(nèi)發(fā)生感染；危及生命的栓塞；感染期出現(xiàn)嚴重的心臟傳導阻滯或心力衰竭不能控制者。
