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講者：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院骨科吳子征。

腰背痛是我們?nèi)粘Ｉ钪谐Ｒ姷牟⊥?，醫(yī)院外科門診四分之一是腰背痛病人，骨科門診一半是腰背痛病人，人群中80%以上出現(xiàn)過腰背痛癥狀，甚至?xí)?yán)重影響到我們的工作及生活等情況。那么在日常生活中我們該如何初步診斷和治療腰背痛呢？哪些情況是一定要到醫(yī)院檢查和治療的呢？針對腰背痛的常見原因及防治等問題，我們在上海市科委科普專項(xiàng)資金的贊助下，拍攝這個專題視頻課件，希望對大家能有所幫助。

腰背痛的原因

腰背痛是指后背的腰部和骶部等部位的疼痛或不適感，可伴或不伴有下肢放射痛。一般來說腰背痛的原因分為3類，一是以腰椎間盤突出為代表的坐骨神經(jīng)痛或者叫根性疼痛綜合癥，就是腰椎間盤突出等壓迫坐骨神經(jīng)的根部引起的一些癥狀。二是以脊柱骨折、腫瘤、結(jié)核等為代表的特異性腰背痛；這兩類都是可以通過病人的臨床表現(xiàn)和拍片、磁共振等檢查找到具體原因的。第三類絕大部分腰背痛是通過拍片、磁共振等檢查找不到具體原因的，我們醫(yī)學(xué)上叫非特異性腰背痛，占所有腰背痛的90%左右?？赡艿脑蛑饕茄巢考∪獾呐蛘邉趽p、肌筋膜的炎癥、椎間小關(guān)節(jié)的退變老化等等引起的。這些疼痛與不適主要分布在肋緣以下、臀橫紋以上及兩側(cè)腋中線之間的區(qū)域內(nèi)，持續(xù)1天以上，單側(cè)或雙側(cè)，伴或不伴有大腿的牽涉痛，如果伴有大腿的牽涉痛，則這種牽涉痛一般都在膝關(guān)節(jié)以上；不像腰椎間盤突出引起的坐骨神經(jīng)痛那樣，主要涉及膝關(guān)節(jié)以下的小腿外側(cè)、足背外側(cè)、足底等部位。

腰背部的解剖

要想了解腰背痛，首先我們還是要講一下腰背部的解剖。腰部主要由中間的脊柱、骨盆和周圍的肌肉、內(nèi)臟器官等組成。脊柱由脊椎骨和連接脊椎骨的椎間盤、棘上、棘間韌帶等組成，椎間盤和脊椎骨之間的小關(guān)節(jié)使得脊柱具有一定的活動度。椎間盤是有彈性的，隨著年齡的增長，椎間盤最容易老化變形，最明顯的情況是老年人慢慢變矮了，其實(shí)主要是椎間盤老化退變以后變薄引起的。脊柱從后面看是直的，側(cè)面看是彎的，就是我們經(jīng)常說的生理彎曲，無論是頸椎還是腰椎，如果側(cè)面看也變直了是不正常的，就會引起各種癥狀。所有的脊椎骨串起來在中間形成一個手指粗細(xì)中空管道，里面是脊髓神經(jīng)，支配四肢的活動感覺等功能。腰部的神經(jīng)主要支配下肢，所以腿部的疼痛不適也可能是腰出問題了。周圍的肌肉、韌帶等軟組織就像電線桿周圍的拉線一樣，主要作用是為脊柱的活動提供動力和維持脊柱的穩(wěn)定。

根據(jù)疼痛的部位，我們也可以初步診斷腰背痛的原因，如靠近背部正中間的疼痛，彎腰的時候加重，可能是棘上或者棘間韌帶炎，兩邊是豎脊肌等肌肉組織，所以兩邊的壓痛可能是肌肉勞損，整個背部模糊不清的疼痛可能來自深部的小關(guān)節(jié)或者椎間盤退變引起的疼痛。

急性腰背痛

一般來講，6周或者一個半月以內(nèi)的腰背痛我們叫急性腰背痛；急性腰背痛一般都有突然的腰部扭傷、搬提重物等病史，隨后出現(xiàn)的腰背部劇烈疼痛、僵硬、活動受限等癥狀，大部分診斷比較容易，一般不需要拍片、CT、磁共振等影像學(xué)檢查，急性腰背痛治療的目的主要是緩解疼痛，避免發(fā)展成為慢性。非甾體消炎止痛藥是比較常用的藥物，如英太青、美洛昔康、塞來昔布等，及時服藥可以快速緩解癥狀，縮短病程。我們普通老百姓沒必要太忌諱這些藥物的副作用，它們大部分都是非處方藥，安全有效，老百姓可以到藥店自行購買按說明服用的。實(shí)在不放心可以找專業(yè)醫(yī)生咨詢服用，因?yàn)檫^分擔(dān)心可能出現(xiàn)的副作用而寧愿忍著疼痛也不愿意服藥是不建議的，但是要注意過多服用或者不同的消炎止痛藥一起服用則療效不會增加，副作用卻會成倍增加。還有要注意的是我們老百姓常常說的消炎藥往往是指頭孢等抗生素，和我們醫(yī)生說的消炎止痛藥不是一回事，這些腰背痛吃頭孢等抗生素是沒用的，購買藥物的時候要搞清楚。其它治療急性腰背痛的方法包括放松肌肉的藥物如魯南貝特，各種膏藥以及其它外用藥，理療、按摩、中醫(yī)藥等。

腰扭傷等急性非特異性腰背痛需要臥床休息嗎？答案是不需要！研究顯示，與維持正?；顒拥幕颊呦啾?，臥床休息不僅對患者沒有益處，還可能產(chǎn)生不良影響。建議患者保持適當(dāng)?shù)幕顒訝顟B(tài)，可減少患者的功能障礙、疼痛以及恢復(fù)正常工作的時間；但也不推薦那些強(qiáng)忍著疼痛一定要參加一些伸展、屈曲等高強(qiáng)度的鍛煉，我們在急性腰背痛期間盡量維持正常的生活就好，引起疼痛的動作盡量少做就可以了。

急性腰背痛我們特別要注意的一種情況是老年人外傷不明顯的腰背痛，現(xiàn)在人口老齡化嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松性骨折非常多見。由于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，腰椎骨頭的質(zhì)量太差，一些老年人有時候坐下不小心閃了一下，或者早上起床猛了一點(diǎn)、快了一點(diǎn)，或者打個噴嚏、咳嗽一下，坐公交車的時候顛了一下，就會出現(xiàn)嚴(yán)重的腰背痛，這種情況有可能是嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松輕微外傷后造成的腰椎骨折，特別是腰痛超過1周不能緩解的，就要盡快到醫(yī)院做核磁共振檢查，排除這些輕微損傷造成的骨質(zhì)疏松性骨折。

腰背部肌肉勞損

腰背部肌肉勞損是非特異性腰背痛的常見因素之一，隨著年齡的增大，成年人腰部肌肉往往會因?yàn)榈貌坏娇茖W(xué)鍛煉而松弛，抗損傷能力下降，加上工作任務(wù)繁重和科學(xué)用腰意識淡薄，如坐或者站的時間太長，彎腰過久，持續(xù)性、長期的固定姿勢不變，或者干體力活時一直重復(fù)一個動作，部分肌肉過度勞累或者腰肌纖維痙攣收縮不平衡等都可能造成腰背部肌肉的慢性損傷。研究發(fā)現(xiàn)慢性非特異性腰背痛患者普遍存在腰部屈曲和伸直的肌力下降，尤以腰部伸直的肌力下降明顯，同時還存在腰椎前后肌力的失衡，所以我們在工作和生活中要注意經(jīng)常變換一下姿勢，多活動活動，尤其要加強(qiáng)腰背伸肌等核心肌群的功能鍛煉，如平板支撐、平臥抬臀、脊柱的伸展運(yùn)動、立正挺腰、平臥踩自行車等。但對于年齡較大的老年人，由于全身肌肉力量較弱，很難完成平板支撐、小燕飛之類的動作，針對這些特殊人群，只要平躺讓臀部抬離床面5厘米即可達(dá)到鍛煉的目的。

腰背痛的風(fēng)險警示

腰背痛雖然常見，而且大部分腰背痛是自限性疾病，就是說通過人體的自身修復(fù)能力就可以緩解的，但有一些危險因素我們還是要特別注意的，醫(yī)學(xué)上稱之為黃色警示和紅色警示。黃色警示是指可能導(dǎo)致腰背痛慢性化的一些因素，而紅色警示是指腰背痛的原因可能是嚴(yán)重的椎間盤突出、腰椎滑脫、椎管狹窄甚至是脊柱腫瘤、結(jié)核等因素造成的。

首先我們看一看黃色警示有哪些？通常超過3個月的腰背痛我們稱之為慢性腰背痛，可能導(dǎo)致病人發(fā)展成為慢性腰背痛最常見的黃色警示如下：一是過度的消瘦或者肥胖，缺乏運(yùn)動，背部和腹部肌肉強(qiáng)度弱。二是吸煙、飲酒，總體健康狀況差。三是過分緊張、焦慮、抑郁、對疼痛的過度恐懼等心理因素。四是過度休息，什么事情都不敢做，主動參與性差等。五是頻繁彎腰、扭腰，頻繁上舉重物等勞動強(qiáng)度過大。六是對工作滿意度低、收入低，枯燥、單一的重復(fù)性工作，不良工作關(guān)系或者家庭關(guān)系等。如果有這些危險因素，我們在生活中就要注意調(diào)整。

其次我們還要特別注意引起腰背痛的紅色警示，如果患者有以下幾種情況要注意到盡早到醫(yī)院專科門診完善檢查和治療；一是伴有全身癥狀如發(fā)熱、無法解釋的體重減輕、營養(yǎng)不良等。二是夜間痛、休息痛、特別是晚上睡覺被痛醒的情況，或者伴有下肢的放射痛，尤其是膝關(guān)節(jié)以下小腿的外側(cè)、足背、足底的放射痛、痛覺過敏、麻木等癥狀。三是伴有大小便異常的消化、泌尿系統(tǒng)癥狀或者痛經(jīng)等婦科癥狀的。四是伴有四肢肌力下降、走路不穩(wěn)、步態(tài)異常或者脊柱側(cè)彎等異常情況。五是既往有腫瘤病史、外傷病史、糖尿病病史、脊柱手術(shù)注射以及其它系統(tǒng)疾病等病史的。

腰背痛怎么辦？

急性腰背痛的治療主要以緩解疼痛為主，而慢性非特異性腰背痛的治療則主要以運(yùn)動療法等自我管理為主，以熱敷等物理治療、糾正患者的錯誤認(rèn)知等心理治療為補(bǔ)充，吃藥、打針等藥物治療往往效果不理想。運(yùn)動康復(fù)特別是患者長期不懈的、積極主動的堅持練習(xí)是慢性非特異性腰背痛康復(fù)治療的主要方法，通過增強(qiáng)脊柱核心肌群的力量以增加脊柱的穩(wěn)定性、改善腰椎功能、減輕疼痛進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。對于長期的慢性腰背痛還要考慮焦慮、抑郁等精神心理因素，通過心理疏導(dǎo)去除導(dǎo)致這些不良情緒和行為的認(rèn)知根源，結(jié)合患者的生活和工作習(xí)慣，消除不良的姿勢，加強(qiáng)行為訓(xùn)練和技能學(xué)習(xí)，來緩解疼痛并提高患者的生活質(zhì)量。

腰椎間盤突出

腰椎間盤突出是我們普通老百姓最熟悉的一種病癥，那為什么叫腰椎間盤突出癥呢？

有腰椎間盤突出沒有癥狀就不算是病，只有出現(xiàn)癥狀才叫病，所以門診經(jīng)常會看到病人拿著CT或者磁共振報告，看到上面寫著腰椎間盤彭出或者突出，就非常緊張，其實(shí)大可不必，腰椎間盤突出是一種退變性疾病，是人類直立生活以后出現(xiàn)的自然規(guī)律，隨著年齡的增長，椎間盤突出不可避免。只要沒有壓迫到神經(jīng)，沒有什么癥狀，就不用太緊張。

推拿、牽引等方法可以讓突出的椎間盤復(fù)位嗎？這種方法基本上是很難讓突出的椎間盤再復(fù)回去的，那為什么少部分人突出的椎間盤減小或消失了呢？那是因?yàn)橥怀龅淖甸g盤離開了它原來的生存環(huán)境，少部分可以被吸收的結(jié)果。推拿和牽引主要作用是可以放松肌肉，減輕椎間盤彭隆的程度，緩解臨床癥狀，對于合適的病人來說還是有好處的。

外科手術(shù)治療的目的是去除壓迫神經(jīng)的椎間盤等組織，解除對神經(jīng)根的刺激，穩(wěn)定脊柱。對于單節(jié)段的椎間盤突出原來一般要在背部正中切開4-6厘米的切口，在棘突上剝離椎旁肌肉，顯露椎板黃韌帶等保護(hù)脊髓神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，盡量少的切除椎板和黃韌帶，牽開被壓迫的神經(jīng)，摘除椎間盤，解除壓迫后再把剝離的肌肉韌帶縫回。由于科技的進(jìn)步，各種管道擴(kuò)張器配合光纖、顯微鏡等先進(jìn)設(shè)備，2000年左右廣大脊柱外科醫(yī)生流行在各種通道下手術(shù)，這樣切口就減少到2-3厘米，最重要的是可以在肌肉的間隙進(jìn)入，不需要過多的剝離肌肉就可以顯露椎板和黃韌帶，然后切除椎間盤。其不足之處是空氣介質(zhì)容易受術(shù)中出血的影響，切口小，顯露有限。

脊柱內(nèi)鏡的出現(xiàn)使脊柱微創(chuàng)手術(shù)獲得了里程碑式的進(jìn)步，2010年左右在國內(nèi)逐步得到推廣，開始是同軸脊柱內(nèi)鏡也叫椎間孔鏡，特點(diǎn)是這種內(nèi)鏡系統(tǒng)的設(shè)計集成了光學(xué)照明、成像及操作通道于一體，利用經(jīng)皮穿刺技術(shù)完成內(nèi)鏡系統(tǒng)的置入，在水介質(zhì)環(huán)境中單通道完成椎間盤切除、神經(jīng)減壓等操作，切口一般只有0.8厘米，對肌肉的損傷非常小，病人清醒狀態(tài)下局部打一點(diǎn)點(diǎn)麻藥就可以完成手術(shù)，對于單純的椎間盤突出，通過準(zhǔn)確的定位穿刺，可以達(dá)到意想不到的效果。但移動的范圍比較小，需要很多特制的小器械，對于一些較復(fù)雜的病例手術(shù)難度較大。

隨著臨床對更加靈活和高效的內(nèi)鏡技術(shù)需求上升，2016年左右雙通道內(nèi)鏡技術(shù)也叫UBE技術(shù)逐漸在國內(nèi)推廣應(yīng)用。這種內(nèi)鏡的直徑約0.4厘米，可以非常接近病變組織，內(nèi)鏡和操作兩個通道分離，醫(yī)生手術(shù)的時候一手拿著鏡子，一手使用常規(guī)的開放手術(shù)器械進(jìn)行操作，可以更精確的減壓和微妙的操作神經(jīng)組織，實(shí)現(xiàn)開放手術(shù)和內(nèi)窺鏡下手術(shù)的結(jié)合，既避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷較大的缺點(diǎn)，又保留了傳統(tǒng)開放手術(shù)顯露充分、醫(yī)生學(xué)習(xí)方便等優(yōu)點(diǎn)。目前UBE已成功用于腰椎、胸椎和頸椎等各種疾病。

椎間盤突出治療選擇原則：能簡單不復(fù)雜，能保守不手術(shù)，對于保守治療無效，患者出現(xiàn)麻木、無力等癥狀的以及合并腰椎滑脫不穩(wěn)或者合并椎管狹窄的，建議手術(shù)治療。手術(shù)的原則是在解除神經(jīng)壓迫的前提下要最大限度維持脊柱的穩(wěn)定性，一切以保護(hù)患者的勞動能力為主。

絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥的患者可以通過保守治療達(dá)到臨床癥狀減輕或緩解，僅 10% ～ 20% 的患者需經(jīng)手術(shù)治療。由于微創(chuàng)理念的不斷深入，腰椎間盤突出癥的手術(shù)在保證療效的前提下，盡量減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞，減少創(chuàng)傷，加速康復(fù)，醫(yī)生和病人都在不斷地追求精細(xì)化和微創(chuàng)化，微創(chuàng)手術(shù)治療是必然的發(fā)展趨勢。但一種新術(shù)式的出現(xiàn)和發(fā)展并不是對已有術(shù)式的完全否定和替代，相反更是一種補(bǔ)充，更利于根據(jù)突出的類型和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來選擇最佳的手術(shù)方式，適合的才是最好的。

小結(jié)

建議大家要在日常生活中要像保護(hù)眼睛一樣善待我們的脊柱。在腰背部出現(xiàn)疼痛不適之前結(jié)束工作、改變工作狀態(tài)；固定姿態(tài)不超過30分鐘，不斷變換的姿勢最舒服；工作的專注程度和患病率成正比，工作壓力是脊柱相關(guān)疾病的元兇。

謝謝大家！

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