中醫(yī)醫(yī)案/醫(yī)話/學(xué)中醫(yī)學(xué)臨床的參考文章
治四彎風(fēng)（肘窩、腘窩處濕疹）
一、四彎風(fēng)的特點
這么多年我治過很多四彎風(fēng)了。
一開始的時候我并不能認(rèn)識這個病，會陷入一種困境——以為是普通濕疹。
普通濕疹，病因看起來相對好找。
無非就是著了濕邪或吃了含濕重的東西，治起來有兩大路：
一種是從肝經(jīng)濕熱治，如龍膽瀉肝湯；
一種是從脾胃寒濕雜合濕熱一起治，如胃苓湯。
可是到了四彎風(fēng)，不，主流醫(yī)學(xué)叫特應(yīng)性皮炎或異位性皮炎。
這個皮炎，跟普通濕疹有點不同。但特應(yīng)性皮炎被包含在“濕疹”里面，它還是濕疹，只不過是特殊的。
中醫(yī)與之對應(yīng)的病名除了“四彎風(fēng)”，還有“濕瘡”。
它有以下特點：
一是從小就得，病程看起來就很久；
二是有家族過敏史，如過敏性鼻炎、哮喘、皮炎；
三是可能伴有外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、血清總IgE、過敏原特異性IgE等檢測結(jié)果數(shù)值異常；
四是對某一類食物有明確的過敏反應(yīng)，如雞蛋、牛奶或牛羊肉；
五是治好了也會因為體質(zhì)傾向的關(guān)系容易反復(fù)。
關(guān)于濕疹，以下部分是主流醫(yī)學(xué)的認(rèn)知：
嚴(yán)格意義上講，“濕疹”其實指的就是特應(yīng)性皮炎這一獨立皮膚問題，“特應(yīng)癥”這個詞是指包括濕疹、哮喘和變態(tài)反應(yīng)性鼻炎在內(nèi)的一組疾病的描述，所以部分特應(yīng)性皮炎的孩子會同時有鼻炎或哮喘，父親或母親也可能有類似癥狀，有一定的遺傳概率。
它最主要的發(fā)病機制是皮膚屏障功能受損，并非一定與“過敏”有關(guān)。
特應(yīng)性皮炎通常會反復(fù)發(fā)作，大多數(shù)隨年齡增長發(fā)作頻率減低、嚴(yán)重程度也降低。
從中醫(yī)的角度看，主要還是母體帶過來的濕熱（包含父體精氣中雜含了濕熱毒），以及嬰兒自身受父母影響而變化的體質(zhì)，兩種因素疊加形成病機。
所以為啥從小就有？
按照中醫(yī)的說法，濕熱是娘胎里帶來的，或者吃母乳造成的，而西醫(yī)講遺傳，聽著好聽一點，中醫(yī)講胎毒，聽著就有點“傷媽”。
不過，不要內(nèi)疚，不要悔恨，我不喜歡負(fù)能量，遇到問題想辦法解決問題，而不是去哭哭啼啼。
有早知，就冇（mǎo ）乞衣（粵語，如果有早知的話，這世上就沒有乞丐了）。
對于已成的事實就積極去面對。特應(yīng)性皮炎涉及先天因素，又涉及濕熱毒，還涉及久病兼虛，所以，往往是虛實夾雜，纏綿入絡(luò)，治起來尤其難。
在人不同的年齡階段，特應(yīng)性皮炎有不同的特點。
一歲以內(nèi)的孩子，頭面部濕疹多，皮損（紅斑、丘疹、丘皰疹、糜爛、滲出、結(jié)痂）慢慢蔓延到軀干四肢。
到了兒童期以面部頸部、肘窩腘窩濕疹為主，有的人會發(fā)展到手腕、手背、指縫，小腿伸側(cè)、腳背，皮損開始干燥肥厚，苔蘚樣變，跟老人皮似的。
到了青春期，頸前、肘窩腘窩濕疹為主，這也就知道為什么被叫作四彎風(fēng)了，四個彎都癢啊。
當(dāng)然了，肯定不會只有這四個彎，其實全身軀干哪都能出現(xiàn)濕疹，像處屁股底下的承扶穴這里也會出現(xiàn)。
皮損干燥肥厚，掉皮屑，如果癢的話，容易撓出血痂。我還沒治過老年人的濕疹。
二、普通濕疹和特應(yīng)性皮炎的治法
濕疹的患者，追溯一下病史，都差不多。
治療的思路，你按濕疹來治也差不多，像嬰兒滿頭滿臉糜爛，滲出結(jié)痂的，我治療過很多。如果是普通濕疹，治起來很快就好。
要是特應(yīng)性皮炎治療起來效果并不理想——特應(yīng)性皮炎看起來治好了，結(jié)果又復(fù)發(fā)了。
這個病會不斷地反復(fù)。
很多時候，本來患者吃著藥好好的，中間不知道哪個環(huán)節(jié)出了問題，又給全身重新發(fā)一遍。
有些患者的濕疹呈季節(jié)性，每年某個時期發(fā)一次。很多濕疹患者就這樣發(fā)到老。
這個病好不好治？
要從多個角度看，我認(rèn)為最主要是看患者的胎毒深不深。
胎毒淺的治得快，深的治得久。治皮膚病，事關(guān)瘙癢，而癢為泄風(fēng)，所以治皮就要治風(fēng)，而治風(fēng)常常要先治血，血行風(fēng)自滅。
要看這個風(fēng)是怎么來的。
是血虛生的風(fēng)？
是血熱生的風(fēng)？
是陰虛生的風(fēng)？
種種不同。
幾年前，我治療了一個小男孩，他患濕疹三四年了，以四彎的皮損為主。
他之前是在其他醫(yī)生那里治的，但是沒有治好。最后用一種藥膏給控制了，但是不擦就不行。后來找我治療。
我以當(dāng)歸拈痛湯加減，共五診，總計開了三十五劑藥。吃完藥物以后，他皮損消失。
第二年，他再發(fā)唇炎，我看還是特應(yīng)性皮炎，只是表現(xiàn)的部位不同而已。我又以此方加減四診而愈。到了這一年快入夏的時候，未再發(fā)作。
但有一個小男生一入夏濕疹就發(fā)作，還伴有鼻炎，不愿意服藥，以我開的洗劑控制為主，難以斷根。
還有個小姑娘患濕疹，小學(xué)時在我這治療的。她以大腿后側(cè)皮損為主，滲水，褲子常濕。我?guī)啄昵敖o她用甘露消毒丹治愈。
時隔四年，她上初中了，去年再次發(fā)作，皮損仍在原處，且軀干亦發(fā)，吃前方無效，后改用當(dāng)歸拈痛湯，皮損逐漸縮小至銅錢大小，一直不消。
我思前想后，想是胃陰不足兼濕熱，以沙參麥冬湯合桃紅四物湯加味治療而愈。
這個小姑娘后面又犯忌——吃了螺螄粉再發(fā)，再以前方治療而愈。
有個小男生以手背及指縫干裂并滲水、瘙癢為主，像老人手。他胃動力差，大便偏稀軟，是脾虛型。
我以歸脾湯養(yǎng)血潤膚，吃了一個多月才見了一點效，但是大方向是沒有問題的，繼續(xù)堅持，手指皮膚恢復(fù)。
還有一個小女生也是四彎風(fēng)，但同時得過心肌炎，每日早搏一萬六七千次，治療近兩年，恢復(fù)正常，同時四彎風(fēng)也恢復(fù)正常。
我用的方子，不過是沙參麥冬湯加味而已，因為她有明顯的剝苔。
我也曾用祛風(fēng)地黃丸、三甲復(fù)脈合二至丸等方子來治，但最后，仍是以養(yǎng)胃陰的方子收尾。
治這類皮炎，主要看皮損和兼證。
1．皮損
如果是以丘疹或丘皰疹滲水糜爛這種為主的，就是處于濕熱較重為主的時期，應(yīng)該以清熱祛濕為主，用甘露消毒丹就是非常適合的。
如果癥狀是以肥厚干燥苔蘚樣為主，我個人認(rèn)為以當(dāng)歸拈痛湯為主，且要調(diào)整好本方內(nèi)的養(yǎng)血藥的比例。
2．兼證
兼證是娘胎帶來的濕毒，涉及先天，多關(guān)腎氣，明顯舌剝苔有裂紋，又有發(fā)育遲緩，就可能有先天的腎陰不足，可以考慮祛風(fēng)地黃丸。
要是患者平素胃陰不足，表現(xiàn)出胃口過度旺盛，愛吃肉，盜汗，大便干硬，應(yīng)要先養(yǎng)胃陰的同時清胃火，如用沙參麥冬湯合竹葉石膏湯，或甘露飲等。
若是患者血虛，面色少華，心悸健忘的，可以用地黃飲子或桃紅四物湯之類。
若是患者氣虛，少氣懶言，好靜不好動，動則喊累，腹脹大便不成形的，可以用升陽益胃湯或歸脾湯等。
上面講的只是我個人的一點經(jīng)驗。根據(jù)病癥的不同，還有其他的方子可以考慮，如消風(fēng)散、防風(fēng)通圣丸、溫清湯之類的，
甚至我常用的自己擬的荊防芷三地雙丹芍茜（荊芥、防風(fēng)、白芷、赤芍、生地、地榆、地骨皮、桑白皮、槐花、牡丹皮、丹參、茜草、雞血藤、側(cè)柏葉）。
這個特應(yīng)性皮炎是先天帶來的，病因深伏于奇經(jīng)八脈之中，極深，且濃郁，像沉香手串一樣，幾十年了，那味兒還那樣，很難斷根。
一定要透邪氣，深入骨髓地透，僅僅吃藥不好使，還要結(jié)合針灸和拔罐，關(guān)鍵要常年堅持，以讓邪氣更好地透發(fā)。
比如針灸尺澤、陰陵泉、血海、曲池、大椎，另加耳穴中的風(fēng)溪耳穴。
比如拔罐神闕。比如杠板歸、金銀花煮水洗澡，一周一次。
長期堅持治療，爭取早日把深伏的胎毒給拔除。
三、當(dāng)歸拈痛湯
在這里我重點講講當(dāng)歸拈痛湯這個方子，我以前只會拿來治療痛癥，像劉渡舟前輩專門介紹過此方治痛，所以我從來沒往可以治療皮膚病方面想。
大概是2015年，我上海的一位醫(yī)生同行，給我分享過這個方子治濕疹的經(jīng)驗后，我就下功夫去拆解此方：
當(dāng)歸——養(yǎng)血，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅；
黨參、白術(shù)、炙甘草——健脾，久病之人多有脾虛，健脾會補肺，而肺主皮毛，可以加速皮膚的修復(fù)；
知母——養(yǎng)陰；
綿茵陳、澤瀉、豬苓——利水滲濕；
升麻、葛根——入胃經(jīng)，且有升提作用，可透發(fā)胃經(jīng)伏熱；
羌活、防風(fēng)——祛表皮之風(fēng)；
苦參、黃芩、蒼術(shù)——若是把苦參和黃芩換成了黃柏，那與蒼術(shù)就組成了治濕熱的名方二妙丸了，但是為什么要用苦參呢？一定有其奧妙的地方，我一時還不能參透，但肯定是入血分。
本方共十五味藥，氣血同調(diào)，祛濕的同時兼顧陰氣，透發(fā)深伏的熱氣，又祛表面的風(fēng)，同時入血分搜剔濕熱。
我始終認(rèn)為四彎風(fēng)這個程度都已入了血分，所以用本方是沒有錯的（當(dāng)然也不排除我的理解有誤）。
只是用了苦參這個方子就非常難喝，所以我一定要放10克甜葉菊來矯正苦味，要不然沒有幾個人能堅持喝下去。
而且我認(rèn)為可以再加黃芪，黃芪走表，與當(dāng)歸組成補血湯，有加速修復(fù)的作用。
可是每個人，都不可能有完全相同的癥狀，可能還有其他的一些兼證，就需要加相應(yīng)的藥物：
如食積加焦三仙；
如陰虛重者可加玉竹、麥冬與生地；
如血熱重者可以另加丹皮、梔子與茜草；
如脾虛重的可加重白術(shù)用量。
總之，因人而異。
自從我認(rèn)真去拆解了這個方子后，我治皮膚病的療效就提高了一大截。
雖然我重點講了當(dāng)歸拈痛湯，但不代表這個方子包治百病??！我講的是思路，不是套路。
到最后，分享一下我個人治療皮膚濕熱證的經(jīng)驗方（未擬方名）：
荊芥6克，防風(fēng)6克，白芷3克（此三味藥透表，有風(fēng)藥能勝濕）；
生地10克，赤芍10克，丹皮10克（此三味藥，為犀角地黃湯去犀角，有時也用紫草6克代犀角加入方中）；
地骨皮10克（養(yǎng)陰透熱）；
丹參10克，茜草10克（涼血活血）；
地榆10克，槐花10克（祛陽明經(jīng)血分濕熱）。
以上十一味藥，是我治療皮膚病（無論何種皮膚?。┑某Ｓ梅剑灰け碛袧駸?，表現(xiàn)內(nèi)紅腫熱，即可應(yīng)用，可以先服兩三劑觀察，在初服第一二天時，可能會有皮膚瘙癢加重的情況出現(xiàn)，這仍屬于濕退熱出的現(xiàn)象，再繼續(xù)服用，就可以慢慢緩解。
若連續(xù)服用一周不見減輕，多半是不對癥，應(yīng)該停用，再繼續(xù)辨證論治，調(diào)整方向。
