準確評價腎功能
相信對于大多數(shù)腎臟病友來說，“血肌酐”(血清肌酐, Serum Creatinine, SCr)是最熟悉不過的一個化驗指標。毫不夸張地說，絕大部分慢性腎臟病人談肌酐而色變，奉肌酐為圭臬，肌酐降而喜、肌酐升則憂。那么作為臨床上腎功能的主要檢測指標之一，血肌酐在評估患者腎臟功能、評價慢性腎臟病治療效果中，其價值和意義到底有多大？準確性如何？我們要注意避免哪些誤區(qū)呢？本文擬做一探討。
首先需要明確的是，腎臟作為生命的重要器官之一，具有非常復雜的生理功能。廣義的腎功能不僅包括生成尿液、排泄代謝廢物，還包括維持體內(nèi)水、電解質酸堿等代謝平衡，產(chǎn)生紅細胞生成素等內(nèi)分泌功能，調(diào)節(jié)血壓，調(diào)節(jié)鈣磷代謝等等。本文所述的是狹義的腎功能，即腎小球濾過功能，這也是臨床上大家最常說的那個腎功能。
腎小球可以排出水分和代謝產(chǎn)物
腎小球濾過功能是腎臟最重要的功能之一，也就是排出水分和代謝產(chǎn)物的功能，用腎小球濾過率(GFR)表示。臨床上，準確評估GFR對于正確判斷慢性腎臟病(CKD)的分期、評估腎臟功能的狀況、評價干預治療的效果等方面具有重要意義(敲黑板：腎小球濾過率才是準確評估腎功能的方法)。由于血清肌酐測量方便且經(jīng)濟，因此臨床上常常用它來評估腎功能。
血肌酐對于評估腎功能來說是一個間接指標，是從側面來反映腎功能的。血肌酐由腎臟濾過排出到尿中，因此腎臟功能越好，排出的肌酐越多，則血中肌酐水平越低。所以血肌酐和腎功能是呈反比的，血肌酐越高，則腎功能越差。
為了幫助大家理解，筆者畫了一幅漫畫來更直觀地說明：
肌酐的生成和排泄
如圖所示，肌酐主要由肌肉組織產(chǎn)生，一般機體每20g肌肉每日代謝產(chǎn)生1mg肌酐，這部分肌酐稱為內(nèi)源性肌酐，也稱內(nèi)生肌酐，其每天生成量是比較恒定的。外源性肌酐來自飲食中的瘦肉，有時可達肌酐排泄總量的30%。
肌酐的分子量為113D，無毒性，血中肌酐主要由腎小球濾過排出到尿中（尿肌酐），因此在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，血中肌酐的量（圖中燒杯中的液體）取決于腎小球濾過能力（腎功能，即圖中腎臟搖排水泵的速率）。當腎臟受損，腎小球濾過率降低到正常人1/3以下時（腎臟搖水泵速度太慢），血肌酐濃度（燒杯中液體）就會明顯上升，故測定血肌酐濃度可作為評價腎功能受損的指標。
此外，肌酐也可以通過胃腸道細菌的分解作用經(jīng)胃腸道少量排泄。
了解了血肌酐評估腎功能的原理，我們就可以分析出影響它準確性的因素來：
1. 肌肉容積：男性、健壯的人肌肉多，內(nèi)源性肌酐就生成的多；而瘦弱、長期臥床的人肌肉少，內(nèi)源性肌酐的生成量少，此時血肌酐會高估腎功能水平。
肌肉容積多，血肌酐低估腎功能水平
2. 外源性肌酐：與飲食關系密切，食用加熱后的動物肌肉會導致血肌酐水平迅速升高。
3. 測量的誤差：
(1)如圖中的燒杯，讓不同的人來讀取刻度可能會得到不同的結果，這是測量的隨機誤差，你拿同一份血樣用機器檢測2次，結果可能就不一樣。另外，腎功能每日存在短暫波動，你同一天不同時間點抽血化驗結果也不相同，明天查和今天查的肌酐結果肯定不同，不能認為腎功能就發(fā)生了變化（血肌酐的日間變異系數(shù)可達12%~17%）。而是要關注它的一個長期變化趨勢。
(2)肌酐測定方法：好比圖中燒杯中的液體，用讀取刻度求容積的方法和稱重求質量的方法，誤差和精度肯定不一樣。臨床上測定血肌酐主要采用2種方法：堿性苦味酸法(Jaffe反應)和酶法。在大型綜合醫(yī)院采用全自動生化分析機，基本上全都是采用的酶法。這里需要特別注意一個藥物：羥苯磺酸鈣，可以干擾酶法肌酐檢測試劑，造成檢測結果比實際偏低，有的時候能使肌酐測定值下降一半。因此一些不良江湖醫(yī)生可能會把羥苯磺酸鈣加到配制的某種“中成藥”中，就可以讓服用的病人血肌酐數(shù)值明顯“下降”。這就像是在牛奶中加入三聚氰胺，干擾了檢測試劑，從而讓檢測時蛋白質濃度達標的原理一樣。另外，有很多糖尿病人需要長期服用羥苯磺酸鈣治療眼底病變，這些病人的血肌酐是不能用來評價腎功能的（除非采用堿性苦味酸法測定）。
化驗方法存在誤差，對結果要分析判斷
4. 肌酐的胃腸道排泄：如圖中燒杯左下角有一條小水管，也可以排出少量肌酐，這就是肌酐的胃腸道排泄，腎功能下降時，經(jīng)胃腸道排出的肌酐量增加。我們知道，臨床上常常采用含大黃、芒硝的中藥制劑來治療慢性腎衰竭患者，或者采用結腸透析（灌腸）的方法，降低了血肌酐的水平，原理就是通過緩瀉的方法從胃腸道排出了一定量的肌酐。但是這樣能代表腎功能好轉了嗎？回答是不能。我們從漫畫圖中可以看到，采用緩瀉的方法增加一部分肌酐從左邊小水管排出，可以降低血肌酐總量，但這不是由于腎臟本身搖排水泵的速率（腎功能）增加導致的，所以不能代表腎功能改善。況且前面提到，肌酐是無毒性的代謝產(chǎn)物，那么通過胃腸道增加它的排泄來降低血肌酐水平有什么意義呢？筆者認為只是個安慰作用，對治療意義不大。
中藥通腑瀉濁可以降低血肌酐水平
以上綜合分析了肌酐評估腎功能的原理和造成誤差的主要因素，那么采用哪些措施可以提高它的準確性呢？從漫畫圖中可以看到，如果我們能夠保持內(nèi)源性肌酐的恒定產(chǎn)生，減少外源性肌酐的攝入，避免增加胃腸道肌酐的排出，提高化驗方法的準確性，就可以最大程度地減少肌酐評估腎功能的誤差。因此，筆者總結了以下幾點建議：
1. 化驗血肌酐前連續(xù)3天內(nèi)，進低蛋白飲食(＜40g/d)，禁食肉類；
化驗前要低蛋白飲食
2. 化驗前3天內(nèi)注意休息，避免劇烈運動；
3. 化驗前3天內(nèi)勿服用通便藥、緩瀉藥等；
4. 化驗前3天內(nèi)勿服用羥苯磺酸鈣、5-氟胞嘧啶等（干擾酶法測定肌酐）；勿服用α-酮酸（干擾堿性苦味酸法）。
我們?nèi)绻軠y量到圖中腎臟搖排水泵的速率（腎小球濾過率, GFR），豈不是就直接測到了它的功能嗎？肯定比間接的血肌酐更準確可靠?。?/p>
1. 還真的有這樣的方法：菊粉清除率，金標準，但是繁瑣、痛苦，臨床基本不用。
2. 另一個媲美菊粉清除率的方法是放射性核素腎動態(tài)顯像，不僅能直接測出總GFR，還能測出左右腎各自的功能來，現(xiàn)在臨床上已普遍開展。筆者建議慢性腎臟病患者可每半年檢查一次，了解腎功能的真實情況。
3. 血清胱抑素C (cystatin C)：評價腎功能的原理和血肌酐一樣，但它在機體內(nèi)的產(chǎn)生率相當恒定，不受肌肉容積、性別等影響，研究表明它比血肌酐能更敏感地反映腎功能的下降。目前多用于公式中估算GFR的數(shù)值。
4. 肌酐清除率(creatinine clearance, Ccr)：從漫畫圖中可以看出，通過計算血肌酐濃度以及尿中肌酐的濃度，可以通過公式計算出水泵的排水速度來，這就是肌酐清除率。該方法同時存在血肌酐和尿肌酐的測量誤差，因此總變異系數(shù)較大（不夠準確）。
5. 評估腎小球濾過率(GFR)的經(jīng)驗公式
通過臨床研究目前已總結出許多經(jīng)驗公式，可以估算出GFR來。改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）慢性腎臟病指南里推薦采用2009 CKD-EPI肌酐公式來評估成人的腎小球濾過率，還有2012 CKD-EPI胱抑素C公式和2012 CKD-EPI肌酐–胱抑素C公式。由于公式比較復雜，有興趣的話可以自行查找，這里不再贅述。
由于大部分公式都是采用國外病例數(shù)據(jù)推導，并不一定適合中國患者。2020年中南大學第三湘雅醫(yī)院Yang ShiKun等最新研究[1]表明，F(xiàn)eng肌酐-胱抑素公式[2]評價國人GFR最準確。我把這個公式抄在下面(橫屏來看)，大家不妨計算一下看看，公式的作者是四川綿陽中心醫(yī)院的Feng JiaFu等。
Feng肌酐-胱抑素公式估算國人GFR更準確
參考文獻：
[1] Yang SK, Zeng LF, Zhao QY, et al. Comparison of 99mTc-DTPA and serum creatinine, cystatin C in detection of glomerular filtration rate: a retrospective clinical data analysis of 744 Chinese subjects. Nucl Med Commun, 2020, 41(3):219-227. doi: 10.1097/MNM.0000000000001141
[2] Feng JF, Qiu L, Zhang L, et al. Multicenter study of creatinine- and/or cystatin C-based equations for estimation of glomerular filtration rates in Chinese patients with chronic kidney disease. PLoS One, 2013, 8(3):e57240. doi: 10.1371/journal.pone.0057240. Epub 2013 Mar 19
[3] 王海燕, 等. 腎臟病學[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2009年第3版:437-447.
