最近小編又看到肺騰病友群里患者討論起了醫(yī)保，“為什么同一款治療藥物，其他人醫(yī)保報(bào)銷后所花的費(fèi)用能比我少這么多？！”隔著屏幕小編都能夠感受到這位家屬的氣悶。
今天小編和大家一起來(lái)了解一下，同一款藥物的醫(yī)保報(bào)銷為何不同！
我國(guó)共有三種主要的公共醫(yī)療保險(xiǎn)政策，包括新農(nóng)合醫(yī)療計(jì)劃，城市居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！?/strong>，以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！?/strong>。
與“居民醫(yī)?！薄奥毠めt(yī)?！?/strong>和相比，新農(nóng)合報(bào)銷上限和比例更低，并且涵蓋的疾病范圍較窄。
*像新農(nóng)合的平均報(bào)銷率約為50%-65％，遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的85%-95％。
職工醫(yī)保針對(duì)就業(yè)人員，居民醫(yī)保針對(duì)未就業(yè)人員，目前對(duì)戶籍可能有一定限制，一般要在戶籍所在地才能參加居民醫(yī)保，參保流程可以咨詢戶口所在地的居委會(huì)。
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不同的省份、不同的地級(jí)市、甚至是同一個(gè)地級(jí)市內(nèi)不同的縣級(jí)市，對(duì)醫(yī)保政策實(shí)施的細(xì)節(jié)，尤其是報(bào)銷的范圍、報(bào)銷的比例都有不同的規(guī)定。一般呈現(xiàn)出越富裕的省市，醫(yī)保報(bào)銷的范圍越廣、比例越高的趨勢(shì)。
*例如，北京門診，城鎮(zhèn)職工在職醫(yī)保的起付線為1800元，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院級(jí)別及參保人員類別、年齡而定，在職職工醫(yī)院門診報(bào)銷比例達(dá)到70%以上，門診費(fèi)用封頂線為每人每年2萬(wàn)元；而福建門診，省本級(jí)城鎮(zhèn)職工參保人員的起付線為1300元，在職參保人員報(bào)銷比例為70%，門診費(fèi)用封頂線為每人每年1萬(wàn)元。
公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院采購(gòu)渠道不同，因此，成本費(fèi)用構(gòu)成就存在差異，患者完全可以根據(jù)自身實(shí)際情況選擇個(gè)人負(fù)擔(dān)低的渠道購(gòu)買藥品。
*例如，2018 年下半年，國(guó)家在“4+7”城市（北京、上海、天津、重慶、沈陽(yáng)、大連、廈門、廣州、深圳、西安、成都）的公立醫(yī)院開展國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)，試點(diǎn)的 25 個(gè)中選藥品平均降價(jià)幅度達(dá)到52%。2019年9月，試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到了全國(guó)，這些藥品在全國(guó)公立醫(yī)院的價(jià)格會(huì)明顯低于民營(yíng)醫(yī)院。
國(guó)家鼓勵(lì)患者小病在基層醫(yī)院看，大病再去大醫(yī)院看。因此，同種身份的參保人在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)里產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例會(huì)不同，在低級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例>高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例。
以福州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例是90%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例在55%—65%之間。
不管怎么說(shuō)，國(guó)家醫(yī)保主要解決的還是小病、小花費(fèi)，針對(duì)于肺癌這種重大疾病，其實(shí)被納入醫(yī)保目錄的藥品還是相對(duì)有限，而且報(bào)銷比例偏低。
國(guó)家醫(yī)保目錄把藥品分成三類，甲、乙、丙類并沒有實(shí)現(xiàn)100%報(bào)銷，只是納入醫(yī)保報(bào)銷的范圍不同，報(bào)銷比例以當(dāng)?shù)氐恼邽闇?zhǔn)。
藥物分類，可以在“醫(yī)保藥品目錄查詢”小程序中進(jìn)行查看
醫(yī)保查詢
查詢示例：
一般來(lái)說(shuō)，職工醫(yī)保的參保人，退休人員的報(bào)銷比例比在職職工的高。
不是所有確診非小細(xì)胞肺癌的患者在接受靶向藥物治療后都能申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷。例如奧希替尼的報(bào)銷條件為：限既往因表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢驗(yàn)確認(rèn)存在EGFR T790M突變陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者。如果不屬于，一方面治療效果可能不佳，另一方面醫(yī)保報(bào)銷不了，治療費(fèi)用貴。
同樣，可以在“醫(yī)保藥品目錄查詢”小程序中搜索確認(rèn)。
確認(rèn)肺癌后，每個(gè)人面對(duì)的醫(yī)保報(bào)銷政策各有不同，花費(fèi)也不一樣。
這一期我們淺顯講了醫(yī)保報(bào)銷的不同之處，下一期將針對(duì)“特殊門診”報(bào)銷政策進(jìn)行闡述！歡迎大家留言分享自己知道的醫(yī)保知識(shí)點(diǎn)，互幫互助！
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