前賢醫(yī)案賞析之不寐（上篇）
王東海
《顧松園醫(yī)鏡》論不寐：不寐之故，屬心血不足，有熱所致。故仲淳曰∶治不寐當以養(yǎng)陰血，清心火為要。然亦有因肝經血虛，氣滯而不寐者，則當疏肝養(yǎng)血。有因胸膈痰壅，氣逆而不寐者，則當滌痰降氣。有因病后血少，或勞癥陰虛而不寐者，則當滋陰養(yǎng)目。此尚大略，然虛實不齊，神而明之，存乎其人耳。加減補心丹：生地、白芍、丹皮、棗仁（養(yǎng)血）、麥冬（同竹葉以清心）、茯神、遠志、石斛（安神），加竹葉、桂圓肉調服朱砂末。有痰加竹瀝，心火甚者加犀角、黃連，虛者加人參。此方養(yǎng)血、清心、安神，宗仲淳法甚效，隨癥加減治之。
一婦患陰虛火癥，徹夜不眠者兩月，飲食俱廢，形體日消，皆謂不治。仲淳診視，許以可救。蓋此病雖屬虛，幸臟腑無損，心經雖有火，不至灼肺。況久病脈調，身不發(fā)熱，豈有他虞。多服補陰收斂之劑，自然水升火降而愈。用生脈散加茯苓、棗仁、遠志、當歸、生地，大劑投之。因虛甚氣怯，佐以琥珀、辰砂、金、銀器之類，約百余劑而瘳。
按：顧松園1718年著此書，正值火燥大環(huán)境下，所以用藥多是清涼滋潤。八仙玉液湯就是他所創(chuàng)立的名方，自詡為救命仙方。唯論中此案，服藥百余劑，或是茯苓用之不當。
《石室秘錄》論不寐乃心經之?。赫绮幻碌劝Y，乃心血少也。方用人參三錢、丹參二錢、麥冬三錢、甘草一錢、茯神三錢、生棗仁五錢、熟棗仁五錢、菖蒲一錢、當歸三錢、五味子一錢，水煎服。（〔批〕安寐丹。妙?。┐朔街睿钤谏?、熟棗仁各五錢，而以諸補心之藥為佐使。蓋棗仁乃安心上不寐之圣藥，生用使其日間不臥，熟用使其夜間不醒也。日夜既安，則怔忡自定。又何必用虎睛、琥珀、丹砂之多事哉。
按：實則心肝二經同治。
《王旭高臨證醫(yī)案》：蘇某肝陰久虧，風陽上擾不熄，頭頂目珠皆痛，痛則心嘈難過，漾漾如嘔，多煩少寐，大便燥結。高年當春分節(jié)陽升勃勃之際，自宜育陰熄風，鎮(zhèn)逆寧神。藥用：生地、茯神、阿膠、沙參、鮮首烏、麻仁、沙苑子、棗仁、甘菊、石決明、炙甘草、麥冬、金器（先煎）。又，耳目昏花，初起多由風熱，次則因于肝火，久則必致陰虛。此證已及半年，其為陰虛陽亢無疑。毓陰以和陽，壯水以制火，是定法也。藥用：大生地、麥冬、丹皮、磁石、茯神、石決明、焦梔、元參、棗仁、沙苑子、北沙參，另磁朱丸二錢，每朝鹽花湯送下。
華某病久正虛，陰陽兩弱，坎離不交，夜不成寐，久臥于床，不耐煩勞。茲因舟行跋涉，遠道就診，忽然神糊不語，兩手不定，遮睛頻發(fā)，煩躁不安。診脈促亂，飲食不進。想由舟中熱悶，鼓動風陽，擾亂神明，卒然生變。姑擬熄風和陽，安神定志。冀得神清谷進，或可再商。生洋參、茯苓、丹皮、沙苑、石決明、天竺黃、竹茹、棗仁、嫩鉤、遠志肉、金箔。
按∶痰濁為風陽煽動，堵塞神明，猝然不語，須豁痰開竅?；硖等缌缪?、膽星、竹瀝之類，開竅如牛黃、至寶、蘇合之類，隨證用之，或者有濟。
蘇某肝風上升于巔頂，原屬陰虧；痰濁彌滿于中宮，多因脾弱。目痛頭疼，心嘈便結，陰虧陽亢之征；舌苔濁濃，納少惡心，胃虛濁泛之象。高年久病，圖治實難，勉擬一方備參。人參、半夏、天麻、橘皮、元明粉、茯神、沙苑（鹽水炒）、磁石、黃柏、元精石、干姜。又：頭痛減而得寐，苔薄白而帶灰?；鸾祫t神安，濕化則燥顯。前方加減，再望轉機。前方去干姜、黃柏，加知母、北沙參、姜竹茹。又：頭痛雖減，風陽猶未全平。舌苔灰白，痰濁仍未全化。心跳若饑，營陰虧而有火。聞喧欲暈，陽上亢而下虛。擬養(yǎng)營陰以降火，和胃氣而化痰，參以鎮(zhèn)逆，佐以寧神。制洋參、牡蠣、茯神、沙苑、石決明、大生地、半夏、陳皮、杏仁、元精石、竹茹。
欽差某軍事倥傯，勞心勞力，眠食無暇，感冒風邪，引動內風，犯胃凌上，半邊頭痛，嘔吐黃水。擬去外風以熄內風，兼和胃氣而化痰濕。錄方呈電。荊芥、秦艽、防風、天麻、石決明、陳皮、茯苓、白芷、甘菊、鉤鉤、半夏、竹茹、白蔻仁。
某，情懷郁抑，元氣內虧，心中難過，虛火肝風上逆，唇口腫痛，頭眩耳鳴，食少無力，時常太息。防其痰火神蒙之變，非輕證也。羚羊角、沙苑子、川石斛、天竺黃、石決明、嫩鉤藤、棗仁、甘菊花、元參、丹皮、燈心。又痰火神煩不寐，防患瘋癲。枳實、天竺黃、石決明、茯神 羚羊角、膽星、川連、竹瀝、姜汁、棗仁、竹瀝達痰丸三錢，開水送。
朱某，水虧不能涵木，陽升陰不上承。時際春深木旺陽升之候，是以寒熱、頭痛、胸痞、少寐、便結等癥見也。仿趙養(yǎng)葵法。大生地（砂仁拌）、茯神、丹皮、柴胡（鹽水炒）、棗仁、女貞子、麥冬（朱砂拌）、歸身、陳皮、生姜、石決明、紅棗。
按∶從逍遙散參入滋腎水養(yǎng)肝木，頗有巧思。
《凌臨靈方》心悸怔忡：某，心體不足，心用有余，肝為心母，操用神機，肝木與心火相為煽動，肝陽浮越不潛，徹夜不寐，心悸忡怔，有不能支持之候，脈弦滑數，左寸關長直，治宜清心和胃，佐以平肝。紫丹參（豬心血拌炒）、廣陳皮、朱茯神、川郁金、卷心竹葉、元參、宋半夏、蒼龍齒、石菖蒲、豬膽汁、炒棗仁、石決明、玳瑁邊、元武板、鮮竹茹。
《程杏軒醫(yī)案》吳春麓儀曹不寐眩暈 經曰：水火者，陰陽之征兆也。腎為坎卦，一陽居二陰之間，故須陰得其平，然后陽藏于密，童年知識已開，陰精早泄，此致病之大端。及壯，血氣方剛，尚不覺其所苦，人四十而陰氣自半，起居日衰，精神不充，蟬聯疾作。診脈尺虛細澀，寸關大于平時，按尺為腎部，脈見細澀，腎虛奚疑。寸關大于平時，陰弱陽浮之象耳。夫醫(yī)之治病，不以用補為難，而以分別水火氣血為難。馮氏書云∶小病治氣血，大病治水火。蓋氣血者，后天有形之陰陽也。水火者，先天無形之陰陽也。太極之理，無形而生有形，是治大病，可不以水火為首重耶。請以不寐言之，人知其為心病，而不知其為腎病也。心雖為神舍，而坎離尤貴交通。越人以陽不入陰，令人不寐，豈非水火未濟，坎離失交之故乎，內經又有頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰巨陽之語。形容厥暈，病機最切。方書稱風、稱火、稱痰，漫無定見。景岳師其意，以為無虛不作眩，治當上病療下，滋苗灌根。精矣精矣！暫服煎劑，再訂丸方。王道無近功，內觀頤養(yǎng)為要。舊患眩暈、怔忡不寐、遺泄，本屬心腎兩虧，水火失濟，曾訂煎丸，服經十載。茲診脈候平和，精神矍鑠，此亦頤養(yǎng)之功，非全關草木之力也。惟食多尚難運化，腰膂時痛，遺泄間或有之。藥物所需，仍不可缺。考古人用藥，有攻病保躬兩途，攻病則或涼或熱，當取其偏，保躬則適其寒溫，宜用其平。蓋溫多恐助相火，精關不藏，潤多慮傷脾陽，坤元失健，如云食蜜，便即溏瀉。脾虛不勝潤滑之征。青娥丸固能治腎虛腰痛，但故紙、胡桃味辛性溫，久而增氣，恐其助火，且常服丸藥，亦須分別氣候。夏令炎熱，遠剛近柔，以防金水之傷。冬令嚴寒，遠柔近剛，以遂就溫之意。將交夏至，一陰初變，元精不足之時，商以益陰保金，兼調脾胃，秋季再為斟酌。
按：縱觀以上前賢醫(yī)案用藥助眠，無不圍繞“養(yǎng)陰補血、滋水養(yǎng)木、清火化痰”，幾無溫補脾腎之法。愿世之業(yè)醫(yī)者，審之思之！
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