子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療
定 義 子宮內(nèi)膜異位癥簡稱內(nèi)異癥是指子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長、侵潤、周期性出血，或引發(fā)疼痛、不育及結(jié)節(jié)包塊等。
內(nèi)異癥的臨床病理類型
１． 腹膜型或腹膜內(nèi)異癥 ＰＥＭ指盆腔腹膜的各種內(nèi)異癥種植灶，包括紅色病變（早期病變）；棕色病變（典型病變）以及白色病變（陳舊病變）。又根據(jù)侵潤的程度分為表淺型及深部侵潤型。
２． 卵巢型或卵巢內(nèi)異癥ＯＥＭ 根據(jù)囊腫的大小以及囊壁的粘連以及侵潤程度分成Ｉ型、ＩＩ型。Ｉ型囊腫多小于３ ｃｍ囊壁有粘連，不易剝離；ＩＩ型又分為ＡＢＣ三種。ＩＩＡ囊壁無明顯侵潤但合并生理性囊腫如黃體囊腫或濾泡囊腫；ＩＩＢ囊壁有侵潤，手術(shù)仍較易剝離；ＩＩＣ囊腫明顯侵潤或多房，手術(shù)不易剝離。
３．陰道直腸隔型或陰道直腸內(nèi)異癥ＲＶＥＭ： 病灶位于陰道直腸之間，在腹腔下陰道直腸窩無粘連或僅有輕度變形，腹腔鏡對其診斷意義有限。
４． 其他型或其他部位的內(nèi)異癥：Ｉ（腸道）類，Ｕ泌尿道類、Ｌ（肺）類、Ｓ（瘢痕）類——Ａ（腹壁）＆ Ｐ會陰類。
內(nèi)異癥的發(fā)病機制
１． 尚未完全明了，以Ｓａｍｐｓｏｎ經(jīng)血逆流種植及體腔上皮化生學(xué)說為主導(dǎo)理論。
２． 子宮內(nèi)膜在宮腔外需經(jīng)粘附、侵襲、血管性形成過程得以種植、生長、發(fā)生病變，在位內(nèi)膜的特質(zhì)起決定作用。
３． 機體全身及局部免疫狀態(tài)和功能，激素及細(xì)胞因子和酶亦起重要作用。
４． 內(nèi)異癥有家族聚集性。外界環(huán)境污染如二噁英有一定影響。
臨床表現(xiàn)及輔助檢查方法
臨床表現(xiàn)：（１）盆腔疼痛：包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛（ＣＰＰ）以及性交痛；（２）不育；（３）盆腔包塊，即卵巢內(nèi)異癥囊腫。
檢查：（１）盆腔檢查 子宮位置高及后位，盆腔隆觸痛結(jié)節(jié)，附件囊性不活動的包塊；（２）血ＣＡ１２５；（３）影像學(xué)檢查：超聲波、ＣＴ及ＭＲＩ。
診 斷
１． 腹腔鏡檢及開腹探查術(shù)是診斷的準(zhǔn)確方法。診斷的依據(jù)主要基于腹腔鏡下病灶的形態(tài)，不一定全部經(jīng)病理證實。２．非手術(shù)診斷指標(biāo)包括疼痛（痛經(jīng)、ＣＰＰ、性交痛）、不育、盆腔檢查、超聲波檢查以及血清ＣＡ１２５檢測５項，任何３項指標(biāo)陽性都有很高的陽性預(yù)測值。
臨床病理特點
１． 生育年齡婦女的多發(fā)病，主要引起疼痛及不育；２． 臨床表現(xiàn)及疾病的嚴(yán)重性不成比例；３． 病變廣泛、形態(tài)多樣，極富侵潤性；４． 激素依賴性，易于復(fù)發(fā)。
臨床分期
目前常用的內(nèi)異癥分期方法是１９８５年Ｂｕｔｔｒａｍ 提出修訂后的ＡＦＳ分期標(biāo)準(zhǔn)，即ｒＡＦＳ分期法。
治 療
治療的目的：內(nèi)異癥的治療目的應(yīng)是：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。
治療的基本考慮：治療時主要考慮的因素：（１）年齡（２）生育要求；（３）癥狀的嚴(yán)重性；（４）既往治療史；（５）病變范圍；（６）患者的意愿。治療措施個體化。對盆腔疼痛、不育以及盆腔包塊的治療要分別對待。
治療的方法：可分為手術(shù)治療、藥物治療、介入治療、中藥治療以及輔助治療如輔助生育治療等。
手術(shù)治療
手術(shù)目的 （１）切除病灶；（２）恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。
手術(shù)種類及選擇原則
１． 保守性手術(shù) 保留患者的生育功能 手術(shù)盡量切凈病灶及分離粘連。適合年齡較輕、病情較輕或需要保留生育功能者。
２． 根治性手術(shù) 切除全子宮及雙附件以及所有病灶。適合年齡較大、無生育要求、癥狀重或復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無效者。
３． 半保守手術(shù) 切除子宮，保留卵巢。適合無生育要求、癥狀重或復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無效但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。
４． 輔助性手術(shù)：如宮骶韌帶切除術(shù)（ＬＵＮＡ）以及骶前神經(jīng)切除術(shù)（ＰＳＮ）適合中線部位疼痛的患者。
手術(shù)實施的要點 （１）分離盆腔粘連恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)；（２）ＰＥＭ盡量切除或破壞。對較小以及較表淺的病灶可進(jìn)行燒灼深部浸潤的病灶應(yīng)進(jìn)行切除；（３）ＯＥＭ首選囊腫剔除術(shù)，分離粘連、恢復(fù)解剖、剝除囊壁、創(chuàng)面止血。注意保護(hù)正常卵巢組織；（４）中線部位痛經(jīng)可同時行ＬＵＮＡ或ＰＳＮ；（５）合并不育者可同時進(jìn)行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術(shù)；（６）ＲＶＥＭ一般不主張切除腸段 以病灶切除為宜；（７）瘢痕內(nèi)異癥者其他深部內(nèi)異癥以手術(shù)治療為主，藥物多不敏感。重要部位如病變侵及輸尿管或肛門括約?、熓中g(shù)難以切除干凈或有損傷重要組織可能時術(shù)前可用藥物治療３個月；（８）術(shù)中注意輸尿管解剖。
藥物治療
治療的目的：抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的生長，減少內(nèi)異癥病灶的活性以及減少粘連的形成。
選擇原則：應(yīng)用于基本確診的病例，不主張長期“試驗性治療”；尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案； 各種方案療效基本相同，但不良反應(yīng)不同，所以選擇藥物要考慮藥物的不良反應(yīng)；患者的意愿以及經(jīng)濟(jì)能力。
可供選擇的藥物：主要分為口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及ＧｎＲＨ－ａ四大類。
常用的藥物治療方案、作用機制以及不良反應(yīng)：
１． 口服避孕藥（１）用法 連續(xù)或周期用藥 共６個月。（２）作用機制：抑制排卵。（３）不良反應(yīng) 較少偶有消化道癥狀或肝功能異常。
２． 甲羥孕酮（安宮黃體酮）：（１）用法：２０～３０ ｍｇ／日 分２～３次口服，連用６個月。（２）作用機制：合成高效孕激素 引起內(nèi)膜組織蛻膜樣變，最終導(dǎo)致萎縮，同時反饋抑制下丘腦－垂體－卵巢軸。（３）不良反應(yīng)：主要是突破出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀以及肝功能異常。
３． 達(dá)那唑（１）用法６００～８００ ｍｇ／日 分次口服 共６個月。（２）作用機制：是一種雄激素甾體衍生物，可抑制月經(jīng)中期黃體生成素ＬＨ峰從而抑制排卵；增加血液中游離睪酮水平。（３）不良反應(yīng)男性化表現(xiàn)如毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗。可能影響脂蛋白代謝、肝功能損害以及體重增加等。
４． 孕三烯酮（１）用法 ２．５ ｍｇ ２～３ 次／周 共６個月作用機制：是合成的１９－去甲睪酮衍生物－三烯炔諾酮， 為抗孕激素的甾體激素。作用機制為減少雌孕激素受體濃度、降低血中雌激素水平、降低性激素結(jié)合蛋白水平。（２）不良反應(yīng) 基本同達(dá)那唑。
５． 促性腺激素釋放素激動劑（ＧｎＲＨ－ａ，如抑那通）（１）用法 依不同的制劑有皮下注射或肌肉注射型每月１次，共３～６個月。（２）作用機制下調(diào)垂體功能，造成藥物暫時性去勢。（３）不良反應(yīng)低雌激素血癥引起的更年期癥狀如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，長期應(yīng)用有增加骨質(zhì)丟失的可能。
６． ＧｎＲＨ－ａ ＋反向添加案Ａｄｄ－ｂａｃｋ
（１）理論基礎(chǔ)不同組織對雌激素的敏感性不同 將體內(nèi)雌激素的水平維持在不刺激異位內(nèi)膜的生長而又不引起更年期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍 則不影響療效又可減輕不良反應(yīng)，可延長治療時間。
（２）Ａｄｄ－ｂａｃｋ 方案
①雌孕激素聯(lián)合方案ａ炔雌醚（每日結(jié)合雌激素，ＣＥＥ） ０．３～０．６２５ ｍｇ＋安宮黃體酮ＭＰＡ２．５～５ ｍｇ 或醋炔諾酮５ ｍｇｂ每日經(jīng)皮１７－β雌二醇２５ μｇ＋ＭＰＡ ５ ｍｇ 口服ｃ每周兩次炔雌醇２５ μｇ＋ＭＰＡ ５ ｍｇ口服 ②單用孕激素方案每日醋炔諾酮１．２５～２．５ ｍｇ③利維愛療法每日利維愛１．２５ ｍｇ。
（３）Ａｄｄ－ｂａｃｋ注意事項①應(yīng)用ＧｎＲＨ－ａ ３個月以上必須應(yīng)用Ａｄｄ－ｂａｃｋ，可在用ＧｎＲＨ－ａ第２個月時應(yīng)用。②治療劑量個體化 有條件應(yīng)監(jiān)測雌激素水平。
痛經(jīng)的治療
治療原則：１．合并不育以及附件包塊者，首選手術(shù)治療；２．無合并不育以及無附件包塊者，首選藥物治療；３．藥物無效可考慮手術(shù)治療。
治療方法：１．手術(shù)治療：根據(jù)患者的具體情況選擇保守性手術(shù)、半保守手術(shù)或根治性手術(shù)。中線部位痛經(jīng)可同時應(yīng)用行ＬＵＮＡ或ＰＳＮ。痛經(jīng)的治療作用根據(jù)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗酌情實施。２． 常用的藥物治療方法：①對癥處理：輕中度痛經(jīng)可先用非類固醇類抗炎藥②口服避孕藥一線用藥 建議連續(xù)用藥 觀察２～３個月有效可繼續(xù)應(yīng)用 無效改用二線用藥③二線用藥方案孕激素、雄激素衍生物以及ＧｎＲＨ－ａ其中以ＧｎＲＨ－ａ＋Ａｄｄ－ｂａｃｋ為首選。④如二線藥無效 考慮手術(shù)治療⑤其他治療中藥。⑥術(shù)前藥物治療不建議。但對病變較重或手術(shù)困難者，術(shù)前可短暫用藥２～３月。
３． 術(shù)后用藥如病變較輕或手術(shù)切除較徹底，可不用藥；如盆腔病變嚴(yán)重或不能較徹底切凈病灶，可用藥。
內(nèi)異癥不育的治療
治療原則１． 全面的不育檢查排除其他不育因素２． 單純藥物治療無效３． 懷疑內(nèi)異癥應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡診斷及治療 ４． 年輕、輕中度內(nèi)異癥者，術(shù)后不用藥，期待半年，并給予指導(dǎo)；４． 有高危因素者年齡３５歲以上不育時間超過３年 重度內(nèi)異癥、盆腔粘連、病灶切除不徹底者可考慮ＧｎＲＨ－ａ治療３～６個月再行輔助生育技術(shù)。
內(nèi)異癥患者激素替代問題
１．手術(shù)或者自然絕經(jīng)可以進(jìn)行激素替代；２．激素替代根據(jù)患者的癥狀，進(jìn)行個體化治療；３．即使子宮已經(jīng)切除，應(yīng)用雌激素替代時，應(yīng)同時應(yīng)用孕激素；４．有條件應(yīng)測血Ｅ２水平。使雌激素水平符合“兩高一低”的原則，即高到不出現(xiàn)內(nèi)異癥的癥狀，低到不引起骨質(zhì)的丟失，高到內(nèi)異癥不復(fù)發(fā)。
內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和未控
概念：指內(nèi)異癥經(jīng)手術(shù)和／或藥物治療癥狀緩解，臨床癥狀再次出現(xiàn)，且恢復(fù)至治療前水平或加重或者再次出現(xiàn)盆腔包塊。
治療：１． 原則：基本遵循初治的原則； ２． ＯＥＭ的治療：可進(jìn)行手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺，術(shù)后藥物治療；３． 痛經(jīng)的治療：藥物治療復(fù)發(fā)，應(yīng)手術(shù)治療；手術(shù)后復(fù)發(fā)，可先用藥物治療，仍無效，應(yīng)考慮手術(shù)。如年齡較大、無生育要求且癥狀重者，可考慮全子宮切除或全子宮雙附件切除。
內(nèi)異癥惡變問題
１． 有以下情況警惕惡變：①囊腫直徑＞１０ ｃｍ或有明顯增大趨勢；②絕經(jīng)后又有復(fù)發(fā)；③疼痛節(jié)律改變，痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性；④影像檢查有實性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，或病灶血流豐富；逸血清ＣＡ１２５明顯升高（２００ ｉｕ／ｍｌ）。
２． 診斷標(biāo)準(zhǔn)①癌組織與ＥＭ組織并存于同一病變中；②兩者有組織學(xué)的相關(guān)性，有類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的組織圍繞于特征性內(nèi)膜腺體，或有陳舊性出血；③排除其他原發(fā)腫瘤的存在，或癌組織發(fā)生于ＥＭ 病灶而不是從其他部位浸潤轉(zhuǎn)移；④有ＥＭ向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù)，或良性ＥＭ與惡性腫瘤組織相接。
３． 不典型內(nèi)異癥：指異位內(nèi)膜腺上皮的不典型或核異型性改變，但不突破基底膜，可能是癌前病變。病理特點為異位內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞核深染或淡染、蒼白，核／漿比例增大；細(xì)胞密集、復(fù)層或簇狀突。
４． 惡變部位：主要在卵巢，其他部位較少。
５． 治療：一旦惡變應(yīng)循卵巢癌的治療原則。
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