前言
眩暈/頭暈大約是3%急診患者的主訴，涉及多種病因。雖然大部分病因是良性的，嚴(yán)重腦血管疾病所占比例較小，但臨床結(jié)局很?chē)?yán)重。急診醫(yī)生的任務(wù)是準(zhǔn)確區(qū)分良性和嚴(yán)重的原因，同時(shí)避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
傳統(tǒng)的診斷模式是有缺陷的，實(shí)際上可能會(huì)導(dǎo)致誤診。眩暈/頭暈經(jīng)常采用腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查，但用途極為有限。最近的研究表明，體格檢查在區(qū)分良性和眩暈/頭暈的嚴(yán)重原因方面非常有用。由于治療是根據(jù)正確的診斷做出的，因此本文的重點(diǎn)包括以下內(nèi)容：總結(jié)當(dāng)前的診斷范式及其起源
推廣一種新的基于證據(jù)的算法，以更好地為臨床醫(yī)生提供服務(wù)
討論誤診的范圍及原因
描述有助于床邊診斷的物理查體技術(shù)
討論影像學(xué)明確診斷的局限性和誤診原因
歷史、定義和背景傳統(tǒng)的診斷頭暈的癥狀質(zhì)量方法首先詢問(wèn)患者，患者所描述頭暈是什么意思?患者的反應(yīng)（真正的眩暈，頭暈，不平衡/失衡與“其他”）促使了鑒別診斷和評(píng)估。此診斷范例源自1972年發(fā)表的一項(xiàng)研究。
研究人員建立了一個(gè)眩暈診療中心，將患者轉(zhuǎn)診眩暈診療中心并接受了幾天的臨床評(píng)估?；谶@些結(jié)果進(jìn)行診斷。盡管有嚴(yán)重的缺陷和沒(méi)有前瞻性的驗(yàn)證，癥狀質(zhì)量方法成為普遍的范式。新的證據(jù)表明，它的基本邏輯是錯(cuò)誤的，而基于時(shí)間和誘發(fā)因素的新范式更符合當(dāng)前的證據(jù)。
與眩暈/頭暈相關(guān)的解剖學(xué)，生理學(xué)和病理生理學(xué)
由于諸如發(fā)燒，低血壓，貧血，藥物副作用，電解質(zhì)異常等因素，神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂可能會(huì)導(dǎo)致一般醫(yī)學(xué)原因引起的頭暈。而由于前庭和神經(jīng)系統(tǒng)原因引起的頭暈具有更清晰的機(jī)制，需要一定的基本解剖學(xué)和生理學(xué)知識(shí)。
迷路終末器官、外周前庭器官包括半規(guī)管、橢圓囊、球囊(平衡器官)和耳蝸(聽(tīng)覺(jué)器官)位于顳骨內(nèi)（圖1）。前庭器包括三個(gè)成對(duì)的感覺(jué)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的半規(guī)管和感覺(jué)直線運(yùn)動(dòng)的橢圓囊和球囊（圖2）。這些相互連接的結(jié)構(gòu)充滿了內(nèi)淋巴。橢圓囊和球囊內(nèi)的毛細(xì)胞被膠狀的耳石膜覆蓋，其中嵌有碳酸鈣顆粒(耳石)。當(dāng)流體在半規(guī)管中流動(dòng)時(shí)，可能進(jìn)入壺腹帽(見(jiàn)圖2)，產(chǎn)生眩暈感。
圖1.內(nèi)耳解剖圖
圖2 感知運(yùn)動(dòng)的生理學(xué)。壺腹帽的位移
前庭神經(jīng)支配迷路末梢器官。
隨著頭部的線性運(yùn)動(dòng)(見(jiàn)圖2)，重力導(dǎo)致較重的耳石移動(dòng)，取代了胞囊中的毛細(xì)胞(垂直運(yùn)動(dòng))和球囊(水平運(yùn)動(dòng))。隨著角運(yùn)動(dòng)，流體運(yùn)動(dòng)移位位于擴(kuò)張的半規(guī)管末端部分(壺腹)的位移。位移被轉(zhuǎn)換成電沖動(dòng)，通過(guò)前庭神經(jīng)傳導(dǎo)到腦干。
良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是由橢圓囊內(nèi)的耳石移位而進(jìn)入其中一個(gè)半規(guī)管引起的，最常見(jiàn)的是兩個(gè)后半規(guī)管中的一個(gè)，因?yàn)樗鼈冏钜蕾囍亓Γ虼四M不存在的運(yùn)動(dòng)(圖3)。
圖3. BPPV的病理生理學(xué)。掉入后半規(guī)管的耳石導(dǎo)致BPPV。
第八腦神經(jīng)包括前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)。前庭迷路的信號(hào)經(jīng)前庭神經(jīng)到達(dá)腦干的前庭核，然后連接小腦、動(dòng)眼神經(jīng)系統(tǒng)、皮層和脊髓。
與動(dòng)眼系統(tǒng)的連接包含一個(gè)反射弧，即前庭眼反射(VOR)，它有助于在頭部移動(dòng)時(shí)將目光鎖定在視覺(jué)目標(biāo)上，這是一個(gè)重要的生存特征。1988年首次描述的水平頭脈沖試驗(yàn)（HIT）驗(yàn)證了VOR。該反射弧不包括小腦，這就是為什么HIT在小腦卒中中是“陰性”的原因。然而，由于前庭核與小腦之間的連接，小腦確實(shí)調(diào)節(jié)了VOR。
后循環(huán)由成對(duì)的椎動(dòng)脈供給，椎動(dòng)脈在頸部上升并融合形成基底動(dòng)脈。就在融合前，它們發(fā)出小腦后下動(dòng)脈(PICA)、小腦前下動(dòng)脈(AICA)和小腦上動(dòng)脈。這些是基底動(dòng)脈分出成對(duì)的大腦后動(dòng)脈的最后分支之前主要分支。PICA滋養(yǎng)延髓外側(cè)和小腦下端。AICA滋養(yǎng)包括前庭神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)在腦橋外側(cè)。AICA的一個(gè)分支即迷路動(dòng)脈，供給外周迷路(圖4)。這就解釋了為什么腦橋外側(cè)和迷路的卒中與假陽(yáng)性或或錯(cuò)誤地的HIT相關(guān)聯(lián)。
圖4.后循環(huán)腦血管解剖圖。
當(dāng)前證據(jù)
眩暈/頭暈的診斷證據(jù)基礎(chǔ)薄弱，因?yàn)樗c常規(guī)急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐有關(guān)，甚至更薄弱。在一些關(guān)于眩暈/頭暈患者診斷的最重要的文章中，干預(yù)治療是由神經(jīng)-耳科醫(yī)生來(lái)完成的。也就是說(shuō)，診斷頭暈的證據(jù)基礎(chǔ)會(huì)越來(lái)越多。
鑒別診斷和誤診眩暈/頭暈涉及的病因太多，所以沒(méi)有一種共性的診斷方法可以使用。 相反，應(yīng)該使用制定一種有組織的診斷方法。在一個(gè)大型的國(guó)立醫(yī)院門(mén)診醫(yī)療調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)中對(duì)9472名急診科病人的分析中，急診醫(yī)生在表格中列出的頭暈原因如下：
一般醫(yī)療原因（中毒，代謝和感染）：49％
耳部或前庭疾病：33％
心血管原因：21％
呼吸科原因：12％
神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?％
腦血管原因：4％
預(yù)先確定的危險(xiǎn)診斷(主要是嚴(yán)重的心血管、腦血管和一般醫(yī)療狀況)占病例的15%，50歲以上患者的可能性為兩倍。
急性眩暈/頭暈患者的誤診，特別是小腦、腦干卒中的誤診，不僅僅是局限于急診醫(yī)師的常見(jiàn)問(wèn)題。在德國(guó)的一項(xiàng)研究中，神經(jīng)科醫(yī)生評(píng)估了475名患有眩暈/頭暈的急診患者，在隨訪中，近50%的診斷被另一位神經(jīng)科醫(yī)生改變(對(duì)最初的診斷不知情)。重要的是，在70%的誤診患者中，初步評(píng)估后臨床病程隨時(shí)間的演變是一個(gè)因素(顯然，第一次診斷患者的醫(yī)生無(wú)法獲得這一結(jié)果)。
前循環(huán)腦卒中患者常表現(xiàn)為偏側(cè)肢體無(wú)力，在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表中得分較高，在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中比后循環(huán)腦卒中更受重視。后者的誤診率是前循環(huán)事件的兩倍以上。我們使用腦卒中啟發(fā)式強(qiáng)調(diào)側(cè)方缺陷，這在后循環(huán)腦卒中患者中通常是細(xì)微的或不存在的。
誤診的另一個(gè)原因是大海撈針現(xiàn)象。很少有眩暈/頭暈的急診科患者為卒中。在一項(xiàng)對(duì)1666名成年急診眩暈/頭暈患者的研究中，只有不到1%的單獨(dú)眩暈/頭暈患者是由腦血管引起的。其他研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)診斷為外周前庭疾病出院的急診科眩暈/頭暈患者，不到0.5%(范圍 0.14- 0.5%)隨后因卒中住院。雖然這個(gè)數(shù)字很低，但考慮到眩暈/頭暈患者的數(shù)量很大，這個(gè)絕對(duì)數(shù)字是有意義的。
其他一些回顧性研究分析了最終確診為卒中的患者，發(fā)現(xiàn)28%-59%的小腦卒中患者在急診科沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)。在一項(xiàng)對(duì)240名小腦卒中患者的研究中，10%(25名患者)表現(xiàn)出與周?chē)∽兿嗨频墓铝⑿匝?。誤診率看起來(lái)非常不同取決于研究是向前看還是向后看。與眩暈/頭暈患者誤診相關(guān)的因素包括使用傳統(tǒng)的癥狀質(zhì)量方法、對(duì)眼動(dòng)檢查不熟悉、對(duì)年齡和其他傳統(tǒng)的血管危險(xiǎn)因素不重視、以及過(guò)分依賴CT掃描，以及忽略其他導(dǎo)致眩暈/頭暈的原因。
對(duì)一些眼部發(fā)現(xiàn)缺乏熟悉是一個(gè)重要的知識(shí)鴻溝。尤其是眼震，急診臨床醫(yī)生經(jīng)常沒(méi)有充分利用或沒(méi)有正確利用。眼震的存在與否很重要，但眼震的細(xì)節(jié)在診斷上更重要。
在對(duì)美國(guó)急診科的1091名眩暈/頭昏眼花的患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，醫(yī)生使用了模板來(lái)記錄887例患者是否存在眼球震顫（80％）。據(jù)記錄眼球震顫有185例（21％），其中只有10例（5.4％）記錄有診斷意義的信息。在接受外周前庭診斷的患者中，眼球震顫描述經(jīng)常與該診斷相沖突，占81％。
最后，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，CT掃描，典型的急診科腦成像檢查，在這些患者中是作用非常有限的，經(jīng)常提供錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。
在一項(xiàng)對(duì)患有眩暈/頭暈的急診患者的研究中，ICD-9診斷為良性“眩暈”良性，30天后隨訪，研究發(fā)現(xiàn)，卒中復(fù)發(fā)的患者首次就診CT的可能性是其的2.3倍， 這表明醫(yī)生正在正確地確定令人擔(dān)憂的方法，但隨后應(yīng)用了錯(cuò)誤的診斷檢查。
診斷方法根據(jù)傳統(tǒng)的癥狀質(zhì)量模式，患者分為眩暈、頭暈、失衡或其他癥狀。第一組前庭問(wèn)題;第二組，心血管或一般醫(yī)療問(wèn)題;第三組，神經(jīng)問(wèn)題;最后一組是精神疾病。
對(duì)于傳統(tǒng)的工作方法，患者必須能夠始終如一地選擇一種頭暈類(lèi)型，而每種頭暈類(lèi)型都與特定的診斷緊密相關(guān)。兩個(gè)命題都不成立。在一項(xiàng)對(duì)患有頭暈的急診科病人的研究中，研究人員詢問(wèn)了有關(guān)頭暈的類(lèi)型、時(shí)間和誘因的問(wèn)題。當(dāng)他們?cè)谄骄?分鐘后以不同的順序問(wèn)同樣的問(wèn)題時(shí)，50%的患者改變了他們?cè)趲追昼娗斑x擇的頭暈類(lèi)型。他們通常會(huì)選擇2到3種不同的頭暈類(lèi)型。然而，他們對(duì)頭暈的時(shí)間和誘發(fā)頭暈的因素的判斷更加一致。
此外，使用一個(gè)術(shù)語(yǔ)對(duì)比另一個(gè)術(shù)語(yǔ)(例如，眩暈和頭暈)并沒(méi)有診斷意義。在急診對(duì)1666名急性眩暈患者的研究中，使用“眩暈”術(shù)語(yǔ)與腦血管診斷無(wú)關(guān)。在另一項(xiàng)對(duì)BPPV患者的研究中，27%的患者認(rèn)為頭暈而不是眩暈，這在老年患者中更為常見(jiàn)。在另一項(xiàng)對(duì)伴有頭暈的心血管疾病患者的綜述中，近40%的人支持眩暈(而不是傳統(tǒng)范式預(yù)測(cè)的頭昏眼花)。
時(shí)間和誘發(fā)方式不僅是時(shí)間和誘發(fā)方式更符合當(dāng)前的證據(jù)，而且是我們從其他患者身上獲取病史的方式。人們永遠(yuǎn)不會(huì)僅僅根據(jù)病人使用的描述符來(lái)對(duì)胸痛病人進(jìn)行鑒別診斷。引出了疼痛的發(fā)作、演變、持續(xù)或間歇性的性質(zhì)，以及觸發(fā)或減輕疼痛的因素。例如，患者是否患有尖銳、鈍痛甚至撕裂性胸痛并不重要，重要的是胸痛是否是間歇性的，只有在用力時(shí)才會(huì)發(fā)生，休息后才會(huì)緩解。
與根據(jù)患者使用的描述性詞匯(眩暈、頭暈或不平衡)進(jìn)行鑒別診斷，更合乎邏輯的策略是根據(jù)暈眩的時(shí)間和誘因來(lái)制定更合理的策略。
“ ATTEST”算法使用基于證據(jù)的系統(tǒng)方法來(lái)診斷急性眩暈/頭暈的患者。
ATTEST算法中的前三個(gè)字母(相關(guān)癥狀、時(shí)間和誘發(fā)因素)指向歷史信息:發(fā)生了什么?什么時(shí)候?頭暈是連續(xù)的還是間歇的?有相關(guān)癥狀嗎?更廣泛的背景是什么?(圖5)。
圖5. ATTEST診斷方法
患者沒(méi)有明顯的一般醫(yī)療原因通常分為3類(lèi):1急性前庭綜合癥(AVS)(突發(fā)急性發(fā)作持續(xù)眩暈),誘發(fā)性前庭綜合癥(t-EVS)(由某些原因引起的短暫頭暈發(fā)作),和自發(fā)的前庭綜合癥(s-EVS)(持續(xù)時(shí)間不定的頭暈發(fā)作不受任何因素誘發(fā))。
A ＝相關(guān)癥狀TT ＝時(shí)間與誘發(fā)ES ＝體征T ＝（確認(rèn)）檢查
雖然這種方法尚未在常規(guī)的急診實(shí)踐中得到驗(yàn)證，但它與其他主訴的處理方式是一致的，根于前庭、神經(jīng)生理學(xué)和病理生理學(xué)，并與當(dāng)前的證據(jù)一致。
詢問(wèn)時(shí)間和觸發(fā)因素可產(chǎn)生3種與特定鑒別診斷緊密相關(guān)的急性前庭類(lèi)別（表1）?；颊呖赡芑加蠥VS，s-EVS或t-EVS（請(qǐng)參閱表1）。
表1基于時(shí)間和觸發(fā)因素的“ vestibulara綜合征”在急性頭暈中的表現(xiàn)及其相應(yīng)的鑒別診斷
綜合癥臨床表現(xiàn)
常見(jiàn)良性原因
常見(jiàn)嚴(yán)重原因
罕見(jiàn)的原因
AVS
急性、持續(xù)數(shù)天的頭暈，并伴有惡心、嘔吐、眼球震顫、不耐受頭部運(yùn)動(dòng)和步態(tài)不穩(wěn)前庭神經(jīng)炎迷路炎后循環(huán)缺血性卒中多發(fā)性硬化癥韋尼克腦病藥物/藥物副作用或毒性
s-EVS
發(fā)作性眩暈是自發(fā)性，無(wú)誘發(fā)因素，通常持續(xù)幾分鐘到幾小時(shí)前庭偏頭痛梅尼埃病后循環(huán)TIA心律失常肺栓塞驚恐發(fā)作
t-EVS
由特定的、固定的誘因(通常是改變頭的位置或站起來(lái))引起的陣發(fā)性頭暈，通常持續(xù)時(shí)間小于1分鐘BPPV良性問(wèn)題引起的體位性低血壓CPPV嚴(yán)重內(nèi)科疾病導(dǎo)致體位性低血壓上半規(guī)管裂綜合征體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征Bow Hunters綜合征
從實(shí)際的角度來(lái)看，AVS患者的主要區(qū)別是神經(jīng)炎和卒中，因?yàn)榇蠹s95%的AVS患者是這兩種診斷中的一種。2%到3%的人最初表現(xiàn)為多發(fā)性硬化癥。其余的患者可能有一長(zhǎng)串非常罕見(jiàn)的診斷。一個(gè)重要的不常見(jiàn)原因是韋尼克腦病(硫胺素缺乏癥)。
對(duì)于s-EVS患者，目前最常見(jiàn)的診斷是前庭性偏頭痛，但重要的嚴(yán)重診斷是后循環(huán)TIA。雖然以孤立性眩暈為表現(xiàn)的后循環(huán)TIA長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為不存在，但越來(lái)越多的證據(jù)表明它存在。在一項(xiàng)對(duì)1141名卒中患者的研究中，與前循環(huán)卒中患者相比，椎基底動(dòng)脈卒中患者在卒中前2天內(nèi)出現(xiàn)短暫癥狀的可能性是前循環(huán)卒中患者的36倍。
對(duì)于t-EVS患者，BPPV和非危及生命的體位性低血壓是常見(jiàn)的良性原因，而中樞性陣發(fā)性位置性眩暈(CPPV)和嚴(yán)重的體位性原因是危及生命的原因。CPPV是由第四腦室區(qū)域的小病變(血栓，多發(fā)性硬化癥，或腫瘤)引起的，臨床表現(xiàn)BPPV非常類(lèi)似。來(lái)源：危重癥文獻(xiàn)導(dǎo)讀
