前言：在臨床工作中，我們經(jīng)常會(huì)碰到一些問題，比如肺小結(jié)節(jié)需不需要術(shù)前穿刺以明確診斷？手術(shù)方式如何選擇？多發(fā)結(jié)節(jié)怎么考慮？隨訪間隔如何確定？肺癌術(shù)后哪些情況需要化療？不同化療方案之間有些什么區(qū)別？效果有何不同？化療期間需要注意什么？等等。其實(shí)我們困惑的，別人也許早就已經(jīng)想到，并付諸實(shí)施，進(jìn)行了回顧總結(jié)或前瞻性研究，并發(fā)表了相關(guān)的論文。限于個(gè)人英文水平有限，無(wú)法很好的學(xué)習(xí)國(guó)際先進(jìn)資料，但對(duì)于處在國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院的一名胸外科醫(yī)生，多看看國(guó)內(nèi)的文章，看看同道的研究，也是會(huì)有收獲與答案的。從2018.10.25開始，本公從號(hào)將不定期發(fā)表相應(yīng)文章，與你一道學(xué)習(xí)。
背景：自1995年以來(lái), 肺葉切除術(shù)加縱隔淋巴結(jié)清掃一直被視為肺癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。在心肺功能較差的患者或者T1期肺腺癌患者中, 肺段切除術(shù)是否能夠替代肺葉切除術(shù)而發(fā)揮其最大限度保留肺功能的同時(shí)達(dá)到根治效果這一兩者兼顧的優(yōu)勢(shì)一直爭(zhēng)議未休。隨著胸腔鏡 技術(shù)的發(fā)展成熟, VATS解剖性肺葉切除術(shù)已被推薦為肺癌的常規(guī)手術(shù)方式, 但VATS解剖性肺段切除術(shù)并未被廣泛普及。因此VATS解剖性肺段切除術(shù)在肺癌治療中的技術(shù)安全性、腫瘤根治有效性及保留肺功能的優(yōu)勢(shì)等問題的多重驗(yàn)證仍需前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)。本文對(duì)我院?jiǎn)我皇中g(shù)組35例VATS解剖性肺段切除術(shù)資料行回顧性分析體會(huì)。
方法與觀察指標(biāo)：均采用三孔法胸腔鏡下肺段切除術(shù)。觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中損傷等指標(biāo)。術(shù)后觀察持續(xù)咳血、漏氣時(shí)間、切口感染、肺不張、支氣管殘端瘺等常見并發(fā)癥。并記錄淋巴結(jié)清掃數(shù)目、SICU住院日術(shù)后住院日、胸管拔除時(shí)間等指標(biāo)。
結(jié)果：均順利完成肺段切除，無(wú)中轉(zhuǎn)肺葉者。術(shù)后有持續(xù)性漏氣、肺不張、乳糜胸等并發(fā)癥，但未有嚴(yán)重不良后果。
討論：
1、國(guó)際肺癌學(xué)會(huì) ( IASLC) 2011年將肺腺癌分為不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌和浸潤(rùn)性腺癌。其中原位腺癌與微小浸潤(rùn)性腺癌的5年生存率高達(dá)100%，其影像上表現(xiàn)為以GOO為主。
2、以GGO為主要成分的肺癌肺門及縱隔淋巴結(jié)累及率在5%以下, 且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移基本遵循肺內(nèi)到肺外順序轉(zhuǎn)移的規(guī)律, 這是肺段切除術(shù)在早期肺癌得到根治的一個(gè)理論根據(jù)。
3、依據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，在獲得足夠切緣的前提下, 肺段切除是一種可以替代肺葉切除治療早期非小細(xì)胞肺癌的術(shù)式。
4、臨床肺段切除術(shù)遵循以下指征:①心肺功能較差, 第一秒用力呼氣量 占預(yù)計(jì)值百分比<50%, 高齡 (≥75歲) , 或伴有其他合并癥而不能耐受肺葉切除者;發(fā)現(xiàn)不同肺葉內(nèi)腫瘤需同期手術(shù)者;肺葉切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)者;②腫瘤位于肺外1/3, 局限于單一肺段內(nèi), 腫瘤最大徑≤2 cm, 胸部CT觀察腫瘤倍增時(shí)間≥400 d;切緣距離>2 cm或切緣距離/腫瘤最大徑比值>1;③胸部CT磨玻璃樣結(jié)節(jié)中GGO實(shí)性成分>50%;術(shù)中冰凍病理提示為不典型腺瘤樣增生、肺原位腺癌、微小浸潤(rùn)性腺癌和貼壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌, 切除肺段的邊緣病理證實(shí)為陰性;胸部增強(qiáng)CT或PET-CT 未提示縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且術(shù)中肺門淋巴結(jié)采樣冰凍病理為陰性。
5、不同于肺葉切除的主要并發(fā)癥是持續(xù)漏氣（段間平面處理困難或漏氣）和術(shù)后咳血（肺段靜脈處理不妥，誤斷需要保底的肺靜脈）。
結(jié)論：結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)認(rèn)為VATS肺段切除術(shù)在技術(shù)上安全可行, 可實(shí)現(xiàn)最大限度切除病灶及最大限度保留健康肺組織的雙重優(yōu)勢(shì)。
個(gè)人意見：
1、1995年確立的“肺癌需行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃”這一金標(biāo)準(zhǔn)隨著螺旋CT的普及，體檢發(fā)現(xiàn)早期或早早期肺癌的增多，面臨挑戰(zhàn)！但因?yàn)殡S訪時(shí)間不夠，與缺乏大規(guī)模多中心的前瞻性研究，目前尚未能推翻此標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上應(yīng)該做更多的工作，以求細(xì)化不同階段的肺癌采用不同的術(shù)式，做到既不影響效果，又保留更多肺功能。
2、肺段切除用于肺功能不良的妥協(xié)性肺癌手術(shù)，臨床沒有異議，個(gè)人也完全贊同。
3、意向性的肺段切除術(shù)，個(gè)人持保留態(tài)度。因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)是按肺內(nèi)再到肺外的順序，當(dāng)肺內(nèi)（如第11-14組）淋巴結(jié)事實(shí)性沒有轉(zhuǎn)移時(shí)，肺外也不會(huì)有轉(zhuǎn)移，那么切除了病灶以后，再擴(kuò)大到肺段或肺葉切除就沒有臨床獲益，只是增加了肺功能的損害及手術(shù)并發(fā)癥。而若肺內(nèi)淋巴結(jié)已經(jīng)有轉(zhuǎn)移時(shí)，顯然僅行肺段切除是不夠的。所以在影像學(xué)上表現(xiàn)為GGO的腺瘤樣不典型增生、原位腺癌或微浸潤(rùn)性腺癌時(shí)，強(qiáng)烈建議僅行肺楔形切除！以GGO為表現(xiàn)的浸潤(rùn)性腺癌，病理是貼壁生長(zhǎng)型或腺泡型時(shí)，仍可以楔形切除，因?yàn)榕R床從來(lái)沒有碰到過哪怕一例GGO的有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，文獻(xiàn)報(bào)道也沒有。
4、我的建議是肺段切除在意向性情況下，只需用于病灶靠肺門比較近，肺段切除能完整切掉，肺葉切除比較可惜時(shí)。其他情況下，適合肺段切除的都可僅行肺楔形切除。
文章題目：完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療早期肺癌的體會(huì)
文章來(lái)源：中國(guó)肺癌雜志 2018,21(02),99-103
文章作者：馬少華 閆天生 王可毅等
作者單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院胸外科
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