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關(guān)鍵詞

下壁心肌梗死;急性 ST 段抬高型心肌梗死;左前降支;心電圖;QRS 波時(shí)限;多支病變

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鄭曉斌,張昭福. V4與Ⅲ導(dǎo)聯(lián) ST 段、QRS 波時(shí)限鑒別急性下壁心肌梗死并存左前降支受累的臨床意義[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志,2022,31(4): 272 - 279.DOI:10. 13308 / j. issn. 2095 - 9354. 2022. 04. 009.

ZHENG Xiaobin, ZHANG Zhaofu.Clinical significance of ST-segment and QRS duration in leads V₄ and Ⅲ in identifying acute inferior myocardial infarction with left anterior descending artery lesion[J].Journal of Practical Electrocardiology,2022,31(4): 272 - 279.DOI:10. 13308 / j. issn. 2095 - 9354. 2022. 04. 009.

      急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者以中下壁心肌梗死多見(jiàn),約占58.3%。臨床觀察發(fā)現(xiàn),部分下壁心肌梗死患者可同時(shí)合并罪犯血管[多為右冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈) ] 與前降支閉塞。當(dāng)STEMI患者合并冠脈復(fù)雜病變(如慢性冠脈閉塞或雙支急性閉塞)時(shí),心源性休克發(fā)生率及短期死亡率升高。心電圖對(duì)識(shí)別此類患者具有一定作用:國(guó)外研究表明,梗死部位對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度與QRS波時(shí)限增加可預(yù)測(cè)多支病變;胸前導(dǎo)聯(lián)特別是V₄—V₅ (V₆ )導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示下壁心肌梗死合并左 前降支或左主干等多支復(fù)雜病變。本研究探討V₄、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段與QRS波時(shí)限鑒別急性下壁STEMI患者左前降支不同受累情況的臨床價(jià)值。

1.1  研究對(duì)象

      回顧性分析2020 年1月至2021年6月在我院行冠脈造影的下壁STEMI患者189例,其中右冠脈合并左前降支閉塞(其中1例為對(duì)角支近段閉塞)17例( 左前降支閉塞組, 左前降 支阻塞99%~100% )、罪犯血管合并左前降支不同程度狹窄21例(左前降支狹窄組,50%<左前降支阻塞程度<99%)、單一罪犯血管不合并左前降支狹窄26例(左前降支正常組,左前降支無(wú)阻塞)。后兩組患者除罪犯血管或左前降支外,其余血管均通暢,即0%狹窄;在左前降支閉塞組中,同時(shí)合并左回旋支病變5 例(其中1例左回旋支近段60%狹窄,2例左回旋支遠(yuǎn)端80%~ 90%狹窄,2例左回旋支遠(yuǎn)端100%閉塞)。收集患者臨床資料、心電圖等。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并急性前壁心肌梗死或罪犯血管為左前降支;② 其他心臟疾病類型與各臟器疾病,包括心肌炎、心包炎、心肌病、先天性心臟病、變異型心絞痛、心臟瓣膜中度以上狹窄或關(guān)閉不全,以及腦卒中和肺栓塞,合并束支或室內(nèi)阻滯;③ 院前口服Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥物,全程心室起搏器節(jié)律,以及預(yù)激綜合征、電解質(zhì)紊亂患者。

1.2  心電圖分組與診斷標(biāo)準(zhǔn)

      根據(jù)第四版全球心肌梗死定義,心肌梗死是指存在急性心肌損傷[血清肌鈣蛋白水平增高和(或)回落,且至少1次高于正常值上限],同時(shí)有急性心肌缺血的臨床證據(jù)。后者主要包括:① 急性心肌缺血癥狀持續(xù)時(shí)間>20 min;② 新的缺血性心電圖改變,主要指相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。選取入院的首份心電圖, 按走紙速度25 mm/s、定標(biāo)電壓10 mm/mV記錄體表18導(dǎo)聯(lián)心電圖;測(cè)量3個(gè)QRS波群,取QRS波時(shí)限平均值,以相鄰兩個(gè)QRS波起點(diǎn)連線作為水平參考基線;ST 段偏移自QRS波結(jié)束J點(diǎn)后0.04~0.06 s開(kāi)始測(cè)量。Ⅱ、Ⅲ、aVF中兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV即可診斷下壁心肌梗死;R_V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(ST_RV4↑)>0.5 mV診斷右心室心肌梗死;V₇—V₉導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.5 mV診斷后壁心肌梗死;V₁導(dǎo)聯(lián)R波振幅(R_V1)≥0.3 mV提示側(cè)壁心肌梗死。下壁 STEMI(可同時(shí)合并右心室、后壁、側(cè)壁部位梗死)患者的心電圖演變均符合STEMI心電圖QRST波形隨時(shí)間的演變規(guī)律。惡性心律失常包括頻發(fā)室性早搏,短陣室速,心室顫動(dòng),二、三度房室阻滯, 交界性心律, 頻發(fā)房性早搏,房顫。

1.3  冠脈造影及其結(jié)果評(píng)估

      冠脈造影經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑,采用多功能造影導(dǎo)管多體位投射。由兩位以上具有行冠脈介入手術(shù)資格的專家評(píng)估血管狹窄情況。罪犯血管病變指右冠脈,或是左回旋支或其分支閉塞,或是被判斷為急性血栓形成或斑塊破裂,其TIMI血流分級(jí)為0級(jí)。

1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料以x±s表示,組間比較采用單因素方差分析,事后兩組比較采用 LSD-t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,組間比較采用χ²檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。利用ROC曲線分析界值,曲線下面積比較采用Z檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      STEMI 中慢性冠脈閉塞病變( chronic total occlusion,CTO)約占8.02%,特別是STEMI合并心源性休克患者CTO發(fā)生率高達(dá)28%。雙支冠脈急性閉塞引起的STEMI更是罕見(jiàn),其中42%表現(xiàn)為下壁(合并側(cè)壁或后壁) STEMI的患者中約50%同時(shí)合并右冠脈與左前降支急性血栓閉塞。這類患者中約32%發(fā)生心源性休克或使用主動(dòng)脈球囊反搏,院內(nèi)死亡率3%。本研究中下壁心肌梗死患者左前降支閉塞多為CTO病變,其高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死比例高,且梗死面積大、NT-proBNP水平較高、左心室射血分?jǐn)?shù)低,易合并心源性休克,提示此類患者預(yù)后極差。而利用心電圖檢測(cè)無(wú)創(chuàng)、便捷的優(yōu)點(diǎn),能夠快速識(shí)別該類患者,對(duì)臨床迅速開(kāi)展血運(yùn)重建、改善預(yù)后具有重要意義。

      下壁心肌梗死心電圖多伴有胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,可能機(jī)制包括:① 胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低是下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的電鏡像改變,二者具有較強(qiáng)的線性相關(guān)性,且 V₁—V₃導(dǎo)聯(lián)ST段壓低程度與下壁缺血心肌的額面投影面積相關(guān);② 下壁心肌梗死范圍擴(kuò)展至鄰近部位,包括下壁、下間隔、心尖、心尖間隔及后側(cè)壁等部位的心肌;③ 部分是因同時(shí)合并左前壁(如前間隔、前側(cè)壁等)心肌缺血。最近FUNABASHI等報(bào)道了一例因右冠脈次全閉塞引發(fā)的急性下壁STEMI患者,冠脈CT與心臟磁共振融合成像顯示,前壁心尖段存在晚期軋?jiān)鰪?qiáng)與心肌水腫,部位與左前降支CTO病變導(dǎo)致遠(yuǎn)段供血減少區(qū)域相對(duì)應(yīng),進(jìn)一步證實(shí)了非梗死相關(guān)動(dòng)脈引發(fā)的急性“遠(yuǎn)端梗死”的存在。

      關(guān)于胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低能否提示下壁心肌梗死患者存在左前降支狹窄,不同學(xué)者的認(rèn)識(shí)并不一致,但當(dāng)左胸ST_V4—_V6 ↓總和>右胸ST_V1—_V3 ↓總和,或是胸前導(dǎo)聯(lián)ST段最大壓低幅度位于V₄—V₆導(dǎo)聯(lián)時(shí),在很大程度上提示左前降支嚴(yán)重狹窄或多支病變。ROUBIN等研究心電圖與冠脈解剖時(shí)發(fā)現(xiàn),下壁STEMI患者前側(cè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低預(yù)示多支病變,且V₄ 、V₅導(dǎo)聯(lián)ST段壓低比例(分別為64%、61%)高于V₁—V₃ 、V₆ 導(dǎo)聯(lián)(分別為 25% 、57%、50% 、43% )。HASDAI 等將下壁心肌梗死患者分為三組,胸前導(dǎo)聯(lián) ST_V4—V₆↓最大組(n=14)中,左前降支或?qū)侵ИM窄>50%者占比高達(dá)71% ;狹窄>70%者占比(57%)顯著高于ST_V1-_V3↓最大組(n=44)和ST段無(wú)壓低組(n=34,后兩組均為18%,P=0.007)。本研究將下壁 STEMI 患者分為三組,其中,左前降支閉塞組與左前降支狹窄組V₄導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度大于左前降支正常組,與以往研究一致。而我們選擇V₄導(dǎo)聯(lián)作為測(cè)量ST段偏移導(dǎo)聯(lián)的理由如下:① V₂、V₃導(dǎo)聯(lián)ST段壓低多代表后側(cè)壁心肌梗死,為后壁V₇—V₉導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的鏡像改變;右冠脈近段閉塞引起下壁合并右心室梗死,可使 V₁—V₃導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,而對(duì)V₄導(dǎo)聯(lián)影響較小。② V₄導(dǎo)聯(lián)位于心臟體表解剖位置的近心尖部,與左心室長(zhǎng)軸及左心室綜合除極向量平行,可以反映左心室整體心內(nèi)膜或心尖部心電情況,左心室心內(nèi)膜下缺血時(shí)V₄導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度最大;單純左前降支或右冠脈急性閉塞時(shí),V₄導(dǎo)聯(lián)ST段變化最明顯;實(shí)際上下壁STEMI患者中ST_V4↓者占比高于其他導(dǎo)聯(lián)。③ V₅ 、V₆ 導(dǎo)聯(lián)多反映左心室中段下側(cè)壁及下壁,或心尖下壁及側(cè)壁的心肌情況 ,即使ST_V5—_V6↓也可提示左前降支狹窄,但尤其是左回旋支閉塞時(shí)V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可見(jiàn)于40% ~50%的下壁STMEI患者,V₄導(dǎo)聯(lián)抬高僅占約20%(右冠脈閉塞時(shí)ST_V4—V₆↑者占5%~9%);V₄導(dǎo)聯(lián)ST段下移幅度大于V₅、V₆導(dǎo)聯(lián),即V₄導(dǎo)聯(lián)具有左前降支閉塞最敏感性、ST段改變最大性、不易受其他部位缺血影響的穩(wěn)定性,以及反映左心室整體心肌情況的優(yōu)良性等特點(diǎn),使研究依據(jù)更加充分。同樣地,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)反映下壁心肌的心電情況,V₄導(dǎo)聯(lián)ST段壓低程度與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度的差值可以在一定程度上減弱“鏡像改變”的影響,即ST_V4↓-ST_Ⅲ↑實(shí)質(zhì)上表示除去下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高所致鏡像下移的部分后,左心室損傷所致V₄導(dǎo)聯(lián)ST段改變的偏移量。該指標(biāo)在左前降支閉塞組與狹窄組大于左前降支正常組,提示合并左前降支受累時(shí),遠(yuǎn)離梗死下壁心肌組織的左心室其他心肌存在缺血或損傷。需指出的是,左前降支閉塞組aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高多見(jiàn),代表前間隔心肌缺血或環(huán)左心室心內(nèi)膜心肌廣泛缺血,二者都由左前降支供血。

      新近的心臟磁共振影像學(xué)證據(jù)也表明,急性下壁STMEI患者ST_V4—_V6↓時(shí)左心室中段下間隔、基底段下間隔及前間隔部風(fēng)險(xiǎn)心肌范圍增大;而 ST_V4—_V6↑時(shí)則風(fēng)險(xiǎn)心肌更多地位于心尖下壁、心尖側(cè)壁,以及左心室中段與基底段下側(cè)壁。故下壁心肌梗死ST_V4↓提示患者梗死血管(右冠脈或左回旋支)供血區(qū)域較大(除下壁外還供應(yīng)側(cè)壁或心尖部),且同時(shí)存在的其余狹窄冠脈易發(fā)生無(wú)復(fù)流或慢血流,導(dǎo)致急性閉塞的梗死血管側(cè)支循環(huán)減弱,易使梗死心肌范圍從下壁擴(kuò)展至下間隔,特別是當(dāng)左前降支慢性閉塞時(shí),其本身對(duì)前間隔、前壁或前側(cè)壁心肌供血也減少。以上因素共同作用,導(dǎo)致左心室整體心肌缺血嚴(yán)重、心肌微循環(huán)發(fā)生障礙,心室舒張壓增大或收縮力減小,造成預(yù)后不良。

      此外,三支病變心電圖QRS波時(shí)限增寬。本研究選取的下壁心肌梗死合并左前降支閉塞患者中,對(duì)前壁缺血指示性較強(qiáng)的V₄導(dǎo)聯(lián)和對(duì)下壁缺血指示性較強(qiáng)的Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限均寬于合并前降支正常的患者,可能機(jī)制為局部大面積心肌缺血及周圍高鉀環(huán)境使心肌細(xì)胞電傳導(dǎo)速度減慢,造成QRS波時(shí)限延長(zhǎng)。進(jìn)一步分析表明,QRS_V4聯(lián)合ST_V4↓-ST_Ⅲ↑預(yù)測(cè)下壁 STEMI患者左前降支受累的性能較高,敏感性與特異性分別為76.3%、84.6%。

      本研究存在一定的局限性,如樣本量較小,同時(shí)很少部分患者心電圖V₄導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高(ST_V4↓計(jì)為負(fù)值),在排除這些患者后各組心電指標(biāo)比較仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然不同患者心肌梗死后心電圖的獲取時(shí)間并不完全一致,但是均來(lái)自入院首份心電圖,對(duì)臨床醫(yī)生更具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。本研究所得結(jié)論尚需大樣本數(shù)據(jù)驗(yàn)證。